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居民满意度调查表说明：1. 基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。2. 每县或市辖区随机访谈10名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和06岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。3. 将各题选择结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 村/社区2受访者基本资料2.1姓名（选填） 2.2性别 2.3年龄 2.4联系方式/电话（选填） 3居民满意度3.1您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）3.2您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分5分）3.3您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）3.4您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）3.5您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分5分）3.7居民满意度得分4扩展问题4.1您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？调查员（签字）： 调查时间：