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1、高血压病霍勇高血压病霍勇现在学习的是第1页，共51页高血压的概念高血压的概念高血压高血压：是指体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病原发性高血压原发性高血压（高血压病）：95%95%继发性高血压继发性高血压（症状性高血压）：5%5%现在学习的是第2页，共51页我国高血压的现状我国高血压的现状患病率逐年增高，接近欧美（20）1991年达11.26，10年间增高251996年调查，这种升高的势头仍在持续地区差异大：北高，南低高血压致死致残的主要原因：脑血管病（1998年）城市死因（2nd）：138 10万人农村死因（1st）：113 10万人心脏病：冠心病，心力衰竭肾脏病：肾衰20
2、20年冠心病和脑卒中将成为全球排名第一年冠心病和脑卒中将成为全球排名第一和第四的疾病和第四的疾病现在学习的是第3页，共51页原发性高血压的发病机制原发性高血压的发病机制现在学习的是第4页，共51页原发性高血压的病因学原发性高血压的病因学遗传易感性遗传易感性：同一人群内的血压等级环境因素环境因素：某一人群的平均血压水平膳食因素膳食因素：高钠饮食和肾脏储钠交感神经活动过度交感神经活动过度：社会压力，紧张肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮（RAS）系统高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗：肥胖血管内皮功能异常血管内皮功能异常：NO缺乏，ET增高现在学习的是第5页，共51页高血压发病
3、的危险因素高血压发病的危险因素超重和肥胖超重和肥胖：BMI每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。饮酒饮酒：男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压的危险增高40%膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每天7-8g。现在学习的是第6页，共51页继发性高血压的病因继发性高血压的病因肾脏疾病肾脏疾病肾实质性：肾小球肾炎，肾病综合征肾血管性：肾动脉狭窄内分泌疾病内分泌疾病原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病大动脉疾病多发性大动脉炎主动脉缩窄颅脑疾病颅脑疾病：脑肿瘤，脑外伤睡眠呼
4、吸暂停睡眠呼吸暂停其它：高原病，红细胞增多，药物现在学习的是第7页，共51页高血压的病理生理高血压的病理生理基本病变：小动脉痉挛 透明样变性 内膜及弹力纤维增生 早期 CO TPVR 正 常 中期 CO（）（）TPVR （动力型，阵发性）晚期 CO TPVR （阻力型，持续性）心 脏：左心室肥厚（LVH）舒张功能 收缩功能 心脏扩张，心力衰竭 冠 心 病 肾 脏：小动脉硬化 玻璃样变，纤维化 肾单位 肾功能 脑 ：脑小动脉硬化：TIA，脑卒中，脑水肿，脑萎缩 眼 底：动脉硬化狭窄，交叉压迫，出血或渗出，视乳头水肿现在学习的是第8页，共51页临临 床床 表表 现现症状：大多数无并发症的高血压患者
5、无症状大多数无并发症的高血压患者无症状头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸体征：抬举性心尖搏动S4，A2亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音并发症：心、脑、肾、血管现在学习的是第9页，共51页曾经采用的高血压诊断标准曾经采用的高血压诊断标准（WHOWHO，19781978）正常人血压收缩压140mmHg舒张压90 mmHg成人高血压收缩压160mmHg舒张压95 mmHg临界高血压：介于以上两者之间现在学习的是第10页，共51页曾用的高血压病分期曾用的高血压病分期按靶器官损害分期（WHO，1993）血压达到诊断标准 一期一期 无 二期二期 一项 LVH，眼底I-II级，尿蛋白或血肌 酐增加，大
6、动脉斑块 三期三期 严重脏器损害 心 心绞痛，心梗，心衰 脑 TIA，脑卒中，脑病 肾 肾功能衰竭（肌酐177umol/L）眼底 IIIIV级 大血管 夹层或闭塞现在学习的是第11页，共51页人群的血压分布及心血管危险人群的血压分布及心血管危险NHBPEP Working Group Report on primary prevention of hypertension.Arch Intern Med 153:186,1993.(12年,35万人,3557岁)现在学习的是第12页，共51页现行的高血压定义与分类现行的高血压定义与分类 1999年中国高血压防治指南血压水平分类心血管危险分层的依
7、据心血管危险因素血压级别其他危险因素的存在情况靶器官损害并存的临床情况现在学习的是第13页，共51页成人血压水平的定义和分类成人血压水平的定义和分类 组 别 收缩压收缩压（mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限 130139 85891级高血压（轻度）140159 9099亚组：临界高血压 140149 90942级高血压（中度）160179 1001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界高血压 140149 90现在学习的是第14页，共51页血压分类血压分类正常120和 160或 100血压分类血压分类收缩
8、压收缩压mmHg舒张压舒张压 mmHg现在学习的是第15页，共51页心血管危险因素心血管危险因素用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇220 mg/dl（5.72mmol/l）糖尿病早发心血管疾病的家族史（发病年龄男55岁，女65岁）现在学习的是第16页，共51页高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 心血管危险因素心血管危险因素加重预后的其他危险因素加重预后的其他危险因素现在学习的是第17页，共51页靶器官损害靶器官损害 左心室
9、肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高 106177mmolL（1.22.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 现在学习的是第18页，共51页并存的临床情况并存的临床情况 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度177molL或2.0mg/dl）血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿现在学习的是第19页，
10、共51页心血管危险分层心血管危险分层血压1级2级3级无其它危险因素低危中危高危 1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况 很高危很高危很高危现在学习的是第20页，共51页量化地评估预后量化地评估预后1010年随访中发生主要心血管事件的危险年随访中发生主要心血管事件的危险低危：小于15中危：15至20高危：20至30很高危：大于等于30%现在学习的是第21页，共51页高血压病的诊断高血压病的诊断确认血压增高及血压水平排除继发性高血压有无靶器官损伤及其他临床情况其他心血管病危险因素现在学习的是第22页，共51页病病 史史 家族史：早发心血管疾病家族史
11、病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况有无提示继发性高血压的症状生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量药物致高血压：口服避孕药心理社会因素：个人心理、社会和环境因素现在学习的是第23页，共51页体体 检检BMIBMI=体重（kg）/身高（m）的平方(kg/m2)心血管系统检查心脏：心力衰竭动脉：杂音（主动脉、颈动脉、肾动脉）肺部检查：罗音腹部检查：血管杂音、肾、肿物眼底和神经系统检查现在学习的是第24页，共51页辅助检查辅助检查血常规尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检
12、、比重、pH值血生化：钾、肌酐、Ccr、尿酸、血糖、血脂心电图特殊检查内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇超声检查：UCG、血管超声图、腹部B超、TCD 同位素检查：心肌显像、肾动态影像学检查：胸片、CT、MRI、血管造影现在学习的是第25页，共51页血压检查血压检查临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次（至少2次）反复测量才能判断血压升高是否为持续性。现在学习的是第26页，共51页评价血压水平的方法评价血压水平的方法诊所偶测血压：目前临床诊断高血压和分级诊所偶测血压：目前临床诊断高血压和分级的标准方
13、法的标准方法 自我测量血压自我测量血压 对降压药物的反应评价白大衣高血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压动态血压监测动态血压监测 诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大等患者。为临床研究提供科学的手段。现在学习的是第27页，共51页思考题思考题高血压的危害成人血压水平的定义和分类高血压患者的心血管危险分层现在学习的是第28页，共51页高血压病的治疗高血压病的治疗现在学习的是第29页，共51页目的和原则目的和原则主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险危险治疗原则治疗原则：不仅仅是降压干预所有可
14、逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）。适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）。根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 控制血压的目标控制血压的目标：通常应140/90mmHg60岁,糖尿病或肾脏病患者应130/85mmHg老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）。现在学习的是第30页，共51页降压的益处降压的益处平均降低平均降低卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%现在学习的是第31页，共51页降压治疗的效益降压治疗的效益病人危险分层 绝对危险(10年间的CVD事件)治疗的绝对效益(每治疗1000病人一年防止的CVD事件)
15、10/5mmHg 20/10mmHg低危15 530 1017现在学习的是第32页，共51页非药物治疗非药物治疗减重减重：建议BMI应控制在24以下 合理膳食合理膳食减少钠盐：WHO建议每人每日食量不超过6g 减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质补充钾和钙多吃蔬菜和水果限制饮酒：每日酒精量应少于2030g增加体力活动增加体力活动其它其它：心理平衡 现在学习的是第33页，共51页降压药物治疗降压药物治疗治疗目标治疗目标：24hr控制血压选择合理的降压药物（个体差异，费用，副作用）病人服药的依从性（教育，副作用，方便）降压的速度和幅度降压的速度和幅度：一般不宜过快过大起始剂量起始剂量：大多数病人应从较
16、小剂量开始联合用药联合用药：增加降压力度，减少副作用每天单次用药完全覆盖每天单次用药完全覆盖2424小时小时：凌晨服药，长效，T/P0.5初始用药的选择初始用药的选择（经济，强指征）：通常首选利尿剂或阻断剂现在学习的是第34页，共51页降压药物降压药物利尿剂阻断剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）阻断剂其它：甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪现在学习的是第35页，共51页利尿剂利尿剂机制：排钠，减少血容量降压较慢，作用缓和，增加其它降压药物的敏感性适合于老年人，心力衰竭，联合用药常用噻嗪类（双氢克尿塞），吲达帕胺（寿比山），阿米洛利副作用：低血钾，糖脂代谢异常，高
17、尿酸。痛风患者禁用现在学习的是第36页，共51页阻断剂阻断剂机制：尚不清，CO降低，抑制RAS系统口服降压较慢，心率较快的中青年或冠心病患者常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔副作用：负性肌力，负性节律，负性传导禁忌症：支气管哮喘发作，SSS，AVB，严重外周动脉疾病慎用于：充血性心力衰竭（收缩功能衰竭），糖尿病不宜与维拉帕米合用现在学习的是第37页，共51页钙拮抗剂钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力降压迅速，作用稳定三类：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑副作用：心率增快、头痛、潮红、水肿选用制剂：长效、缓释、控释现在学习的是第
18、38页，共51页ACEIACEI机制：抑制ACE使A生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张降压速度较快，作用稳定尤适于伴心力衰竭，心肌梗塞后，糖尿病肾病患者副作用：干咳（1020），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化禁忌症：严重肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr30ml/min（SCr4mg/dl），既往严重过敏反应现在学习的是第39页，共51页ARBARB机制：阻滞A的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用降压较慢，作用平稳尤适于伴心力衰竭，糖尿病肾病患者作为不能耐受ACEI的替代药物现在学习的是第40页，共51页阻断剂阻断剂机制：阻断受体，使血管扩张降压较快，较强非选择性（酚妥拉明）和
19、选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：体位性低血压耐药性现在学习的是第41页，共51页Diuretics-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案现在学习的是第42页，共51页各类降压药物治疗高血压的地位各类降压药物治疗高血压的地位从从JNC-6JNC-6到到JNC-7JNC-7 利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB -阻滞剂现在学习的是第43页，共51页强制指征患者降压药使用强制指征患者降压药使用利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEIAR
20、BCCBAldo拮抗剂拮抗剂心力衰竭心力衰竭 心肌梗死心肌梗死 高危心血高危心血管病管病 糖尿病糖尿病 慢性肾脏慢性肾脏病病 预防脑卒预防脑卒中再发中再发 现在学习的是第44页，共51页高血压治疗流程高血压治疗流程根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利
21、尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂,或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或 DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊现在学习的是第45页，共51页高血压治疗的特殊情况高血压治疗的特殊情况继发性高血压继发性高血压：在控制血压的同时，积极消除病因老年人高血压老年人高血压：体位性低血压，降压幅度和速度儿童和青少年（儿童和青少年（1818岁）高血压岁）高血压现在学习的是第46页，共51页顽固性高血压的原因顽固性高血压
22、的原因血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因剂量不足或用药不当 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）草药酒精过量继发性高血压现在学习的是第47页，共51页高血压危象高血压危象(hypertensive crisis(hypertensive crisis）血压迅速升高或持续高水平，造成急性血管损害（脑、眼、肾），甚至危及生命的一种临床情况。需要迅速将血压降至安全范围，降压可逆转症状持续DBP130mmHg常造成急性血管损害血压上升的增量和速度比绝对水平更重要发生率原发性高血压：1继发性高血压：较高现在学习的是第48页，共51页高血
23、压脑病高血压脑病（hypertensive encephalopathy）剧烈头痛、意识改变、中枢神经系统功能障碍需要立即降压（1小时内）恶性高血压恶性高血压（malignant hypertension）视网膜出血、渗出、视乳头水肿肾功能不全、蛋白尿、血尿、急性少尿性肾衰需要尽快降压现在学习的是第49页，共51页需要尽快控制血压的临床情况需要尽快控制血压的临床情况高血压危象高血压危象高血压脑病恶性高血压脑出血或蛛网膜下腔出血脑出血或蛛网膜下腔出血急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰竭（肺水肿）急性左心衰竭（肺水肿）急性心梗急性心梗不稳定心绞痛不稳定心绞痛嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象子痫子痫严重鼻出血严重鼻出血现在学习的是第50页，共51页迅速降压的药物迅速降压的药物静脉用药：硝普钠：10200ug/min硝酸甘油：10200ug/min尼卡地平：0.56ug/kg/min乌拉地尔：10mg50mg IV，0.42mg/min硫氮唑酮：0.55ug/kg/min酚妥拉明：515mg IV艾司洛尔：0.5mg/kg IV，50-300ug/kg/min舌下含服：硝苯地平、卡托普利现在学习的是第51页，共51页