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1、颈部疾病的外科治疗现在学习的是第1页，共64页 颈部肿块l颈部肿块临床上常见，一般分为甲状腺肿块，和颈部肿块临床上常见，一般分为甲状腺肿块，和非甲状腺肿块。非甲状腺肿块。l颈部肿块临床上作出诊断容易，但重要的是要明确肿颈部肿块临床上作出诊断容易，但重要的是要明确肿块的性质。因此颈部肿块的鉴别诊断具有相当重要的块的性质。因此颈部肿块的鉴别诊断具有相当重要的临床意义。临床意义。l8080法则法则 80%80%的非甲状腺肿块是新生物，的非甲状腺肿块是新生物，80%80%颈部颈部新生物是恶性的，新生物是恶性的，80%80%颈部恶性肿块是转移性的，颈部恶性肿块是转移性的，80%80%颈部转移性肿块的原发
2、灶来自锁骨上。颈部转移性肿块的原发灶来自锁骨上。现在学习的是第2页，共64页一.颈部肿块的鉴别诊断及外科处理 (一一)颈部肿块的病理分类颈部肿块的病理分类 1.肿瘤性是颈部肿块的最常见原因，肿瘤性是颈部肿块的最常见原因，约占约占80%其中良性肿瘤占其中良性肿瘤占20%左右，如颈动脉体瘤、神左右，如颈动脉体瘤、神经鞘膜瘤经鞘膜瘤恶性肿瘤占恶性肿瘤占80%,其中其中80%为颈部淋为颈部淋巴结转移癌巴结转移癌，其原发灶大部分在头颈部器官，如鼻，其原发灶大部分在头颈部器官，如鼻咽部、口腔、甲状腺，小部分来源于锁骨下脏器，咽部、口腔、甲状腺，小部分来源于锁骨下脏器，如肺、纵膈、乳房、消化道。原发性颈部恶
3、性肿瘤如肺、纵膈、乳房、消化道。原发性颈部恶性肿瘤仅占仅占20%，其中以恶性淋巴瘤最为多见，其次是，其中以恶性淋巴瘤最为多见，其次是涎腺癌。涎腺癌。现在学习的是第3页，共64页 2.2.先天性畸形约占颈部肿块的先天性畸形约占颈部肿块的10%,10%,常见的有：常见的有：甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。甲状腺舌管囊肿、囊状水瘤。3.3.炎症约占炎症约占5%,5%,如急、慢性淋巴结炎，淋巴结如急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，颈部软组织化脓性感染。结核，颈部软组织化脓性感染。(二二)诊断方法诊断方法 颈部肿块颈部肿块正确的诊断要根据肿块的部位，结正确的诊断要根据肿块的部位，结合病史、临床检查和某些特殊检查进
4、行综合分析。合病史、临床检查和某些特殊检查进行综合分析。现在学习的是第4页，共64页1.1.病史特别要注意发病年龄，肿块最初发生部位，病史特别要注意发病年龄，肿块最初发生部位，发展速度和全身症状。发展速度和全身症状。l 先天性畸形多发于先天性畸形多发于1010岁以下的儿童，淋巴结核岁以下的儿童，淋巴结核好发于青少年，恶性肿瘤多发于老年。病程短，发好发于青少年，恶性肿瘤多发于老年。病程短，发展快，伴红肿热痛者多为炎性包块病史较长（数展快，伴红肿热痛者多为炎性包块病史较长（数周、数月），发展较快者多为恶性肿瘤病史长达周、数月），发展较快者多为恶性肿瘤病史长达数年，数十年多为良性肿瘤或先天性畸形。数
5、年，数十年多为良性肿瘤或先天性畸形。l 2.2.肿块部位颈部不同区域因含有不同的组织结肿块部位颈部不同区域因含有不同的组织结构，发生的肿块也各有特性。构，发生的肿块也各有特性。现在学习的是第5页，共64页 (1)(1)颈前正中区颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿、颈前正中区颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺肿块。各种甲状腺肿块。(2)(2)颈侧区颈侧区 1)1)胸锁乳突肌区淋巴结结核、转移癌、颈胸锁乳突肌区淋巴结结核、转移癌、颈动脉体瘤动脉体瘤 2)2)颈后三角区囊状水瘤、恶性淋巴瘤、转颈后三角区囊状水瘤、恶性淋巴瘤、转移癌移癌 3)3)腮腺区腮腺肿瘤或炎症腮腺区腮腺肿瘤或炎症现在学习的是第6
6、页，共64页 3.3.体格检查体格检查 (1)(1)肿块检查注意肿块的部位、大小、形态、肿块检查注意肿块的部位、大小、形态、数目、硬度、表面光滑度、活动度，有无压痛、数目、硬度、表面光滑度、活动度，有无压痛、博动、震颤。博动、震颤。(2)(2)头颈部其它器官的检查颈部肿块怀疑为头颈部其它器官的检查颈部肿块怀疑为恶性肿瘤时应仔细检查甲状腺、口腔、鼻咽部、恶性肿瘤时应仔细检查甲状腺、口腔、鼻咽部、上颌、喉等部位。上颌、喉等部位。(3)(3)全身检查发现颈部有多个淋巴结肿大时应检全身检查发现颈部有多个淋巴结肿大时应检查全查全身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨上淋巴结身浅表淋巴结和肝、脾。发现锁骨上淋巴结
7、肿大时，应考虑原发病灶来源于乳肿大时，应考虑原发病灶来源于乳现在学习的是第7页，共64页腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移，需作相应腺、食道、肺、胃肠、胰腺等处的转移，需作相应的检查。的检查。(4)特殊检查根据具体情况可选用胸部线片、特殊检查根据具体情况可选用胸部线片、核素扫描、型超声、胃肠造影、内镜检查等。核素扫描、型超声、胃肠造影、内镜检查等。(5)病理检查对诊断不明，不能除外恶性肿病理检查对诊断不明，不能除外恶性肿瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有助瘤的病人应及时作针吸细胞学或切除活检。有助于明确诊断或提供原发癌线索于明确诊断或提供原发癌线索。现在学习的是第8页，共64页(三三)治
8、疗治疗 1)已查明原发部位的转移癌，按相应原发癌已查明原发部位的转移癌，按相应原发癌 处理处理原则进行治疗。原则进行治疗。2)原发癌灶不明的转移癌处理原则原发癌灶不明的转移癌处理原则 颈内静脉上区的低分化鳞状细胞转移癌，应按鼻颈内静脉上区的低分化鳞状细胞转移癌，应按鼻咽癌进行根治性放射治疗。咽癌进行根治性放射治疗。颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移癌，颈内静脉中、下区低分化的鳞状细胞转移癌，应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放射治疗。应考虑包括舌根或梨状窝在内的根治性放射治疗。现在学习的是第9页，共64页 孤立的高分化鳞状细胞转移癌，应行颈清扫术，孤立的高分化鳞状细胞转移癌，应行颈清扫术，并
9、配以放射治疗。并配以放射治疗。颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术，并配颈内静脉周围转移性腺癌行颈清扫术，并配以化学治疗。以化学治疗。锁骨上淋巴结转移癌，常可根据其类型，适锁骨上淋巴结转移癌，常可根据其类型，适当采用化学治疗或放射治疗。当采用化学治疗或放射治疗。原发灶不明患者，在相应治疗后，应每原发灶不明患者，在相应治疗后，应每13个个月进行复查。月进行复查。3）恶性淋巴瘤是最常见的原发性颈部恶性肿瘤恶性淋巴瘤是最常见的原发性颈部恶性肿瘤原发于淋巴结或淋巴组织，主要侵犯淋原发于淋巴结或淋巴组织，主要侵犯淋现在学习的是第10页，共64页巴结，特别是浅表淋巴结，也可侵犯腹腔、纵膈淋巴巴结，特别是浅表淋
10、巴结，也可侵犯腹腔、纵膈淋巴结，甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃、肠等。结，甚致淋巴结以外的淋巴结组织如胃、肠等。好发于青壮年男性，颈部单侧或双侧出现多个肿好发于青壮年男性，颈部单侧或双侧出现多个肿大淋巴结，早期散在，质韧，无压痛，生长迅速。大淋巴结，早期散在，质韧，无压痛，生长迅速。后期肿大淋巴结可相互粘连，融合成团。除颈部淋后期肿大淋巴结可相互粘连，融合成团。除颈部淋巴结肿大外，腋窝，腹股沟淋巴结以及肝、脾均可巴结肿大外，腋窝，腹股沟淋巴结以及肝、脾均可肿大。可伴有不规则发热、消瘦、贫血等全身症状。肿大。可伴有不规则发热、消瘦、贫血等全身症状。诊断诊断 主要依靠淋巴结的切除活检。主要依靠淋巴
11、结的切除活检。现在学习的是第11页，共64页 治疗对于局限活动的病变可一期手术切除；如病治疗对于局限活动的病变可一期手术切除；如病变范围广且侵犯较深者，可先行放射治疗，肿瘤缩小变范围广且侵犯较深者，可先行放射治疗，肿瘤缩小后再手术切除；对病变范围广，无法手术切除或放射后再手术切除；对病变范围广，无法手术切除或放射治疗的病例，可先行化学治疗，以后再根据情况考虑治疗的病例，可先行化学治疗，以后再根据情况考虑手术或放疗。手术或放疗。现在学习的是第12页，共64页二 甲状腺结节的鉴别诊断及外科处理 甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，其大小、甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，其大小、位置、质地、功能及临床意义各
12、有不同；可同时位置、质地、功能及临床意义各有不同；可同时伴有甲状腺肿大。可为单发或多发。伴有甲状腺肿大。可为单发或多发。(一一)病因病因 1.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 2.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 3.甲状腺囊肿甲状腺囊肿 4.甲状腺炎亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。现在学习的是第13页，共64页 5.甲状腺癌乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、甲状腺癌乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌髓样癌 6.甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤 7.转移性甲状腺癌转移性甲状腺癌 8.其它甲状腺畸胎瘤其它甲状腺畸胎瘤 (二二)
13、诊断诊断 1.病史详细的病史对诊断甲状腺结节起着重要作病史详细的病史对诊断甲状腺结节起着重要作用除询问有无疼痛用除询问有无疼痛(炎症或结节内出血炎症或结节内出血)，或有无或有无甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤现在学习的是第14页，共64页 或滤泡状癌或滤泡状癌)外，应注意询问甲状腺结节癌变的易患外，应注意询问甲状腺结节癌变的易患因素儿童或青少年甲状腺结节恶性的可能性达因素儿童或青少年甲状腺结节恶性的可能性达50%，而在成人则为，而在成人则为10%20%，男性比女性更易发生，男性比女性更易发生癌变以往有颈部放射治疗史者，尤其在儿童期，癌变以往有颈部放射治疗史者，尤其在儿
14、童期，以后发生甲状腺肿瘤的机会较大。约以后发生甲状腺肿瘤的机会较大。约20%甲状腺甲状腺髓样癌有家族史。新近发生的甲状腺结节，数月髓样癌有家族史。新近发生的甲状腺结节，数月内进行性肿大者，应考虑恶性的可能。有局部压内进行性肿大者，应考虑恶性的可能。有局部压迫症状如吞咽困难、声音嘶哑等提示甲状腺结节迫症状如吞咽困难、声音嘶哑等提示甲状腺结节为恶性可能性大。为恶性可能性大。现在学习的是第15页，共64页 2.体检注意结节的大小与质地，单结节或多体检注意结节的大小与质地，单结节或多结节，有无压痛，能否推动，是否随吞咽上下活结节，有无压痛，能否推动，是否随吞咽上下活动或与伸舌有关，与周围组织有无粘连，
15、局部淋动或与伸舌有关，与周围组织有无粘连，局部淋巴结是否肿大等。巴结是否肿大等。3.血液检查甲状腺结节患者均应进行甲状腺血液检查甲状腺结节患者均应进行甲状腺功能检查，包括功能检查，包括T4、T3、游离、游离T3、游离、游离T4、促、促甲状腺激素甲状腺激素(TSH)等。甲状腺微粒体抗体及甲状腺等。甲状腺微粒体抗体及甲状腺球蛋白抗体测定有助于诊断慢性淋巴细胞性甲状球蛋白抗体测定有助于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎。尤其是伴有甲状腺功能减退腺炎。尤其是伴有甲状腺功能减退现在学习的是第16页，共64页 者。甲状腺结节伴发甲状腺功能亢进者，绝大多数者。甲状腺结节伴发甲状腺功能亢进者，绝大多数是由高功功能甲状
16、腺腺瘤引起，但要注意毒性甲状是由高功功能甲状腺腺瘤引起，但要注意毒性甲状腺肿可伴有甲状腺癌性结节。疑为甲状腺髓样癌，腺肿可伴有甲状腺癌性结节。疑为甲状腺髓样癌，应作血清降钙素测定（约应作血清降钙素测定（约75%患者血清降钙素升患者血清降钙素升高）。高）。4.B超检查可弥补放射性核素扫描检查的不足。能超检查可弥补放射性核素扫描检查的不足。能测定甲状腺结节大小及数目、区分甲状腺结节为实性、测定甲状腺结节大小及数目、区分甲状腺结节为实性、囊性肿块或混合性，检查为囊肿者，恶性肿瘤的可能囊性肿块或混合性，检查为囊肿者，恶性肿瘤的可能性较低。近来采用性较低。近来采用现在学习的是第17页，共64页 高分辨率
17、的高分辨率的B超检查能探查出小至超检查能探查出小至1mm的微结节。的微结节。B超对甲状腺结节的正确定位、指导针吸细胞学、超对甲状腺结节的正确定位、指导针吸细胞学、筛选甲状腺癌的高危患者、及了解复发或残余甲筛选甲状腺癌的高危患者、及了解复发或残余甲状腺癌组织有较大价值。状腺癌组织有较大价值。5.放射性核素扫描能客观记录甲状腺结节的部位、放射性核素扫描能客观记录甲状腺结节的部位、数目和功能状态。常用的放射性核素是数目和功能状态。常用的放射性核素是131I或或99mTc。正常甲状腺扫描放射性分布均匀。病变部位摄碘。正常甲状腺扫描放射性分布均匀。病变部位摄碘功能高于周围正常甲状腺组织者，为热结节，常为
18、功能高于周围正常甲状腺组织者，为热结节，常为自主性高功能甲状腺结节，极自主性高功能甲状腺结节，极现在学习的是第18页，共64页 少癌变。结节与周围腺体组织的摄碘功能相似者，少癌变。结节与周围腺体组织的摄碘功能相似者，为温结节，通常为甲状腺腺瘤。但也偶见于甲状为温结节，通常为甲状腺腺瘤。但也偶见于甲状腺癌。结节摄碘功能低于周围组织或无摄碘功能腺癌。结节摄碘功能低于周围组织或无摄碘功能者，为凉结节或冷结节，多见于甲状腺癌，但也者，为凉结节或冷结节，多见于甲状腺癌，但也可为甲状腺腺瘤或伴有囊样变、钙化、出血等。可为甲状腺腺瘤或伴有囊样变、钙化、出血等。但应注意小于但应注意小于1cm 的癌肿，可埋藏在
19、正常甲状腺的癌肿，可埋藏在正常甲状腺组织中而不易被识别，少数不摄取碘的甲状腺癌组织中而不易被识别，少数不摄取碘的甲状腺癌可与正常甲状腺组织重叠表现为温结节。可与正常甲状腺组织重叠表现为温结节。现在学习的是第19页，共64页 6.针吸细胞学甲状腺针吸细胞学对鉴别甲状腺针吸细胞学甲状腺针吸细胞学对鉴别甲状腺良恶性结节很有帮助。由针吸细胞学获取的甲状良恶性结节很有帮助。由针吸细胞学获取的甲状腺组织与手术切除的结节细胞学发现基本是一致腺组织与手术切除的结节细胞学发现基本是一致的。但存在假阴性可能。的。但存在假阴性可能。(三三)鉴别鉴别 1.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 最常见。好发最常见。好发30岁以上的女性
20、。岁以上的女性。多为单个，大小不一，呈圆形或椭圆形，质地较多为单个，大小不一，呈圆形或椭圆形，质地较正常甲状腺组织略硬，无粘连及压痛。甲状腺扫正常甲状腺组织略硬，无粘连及压痛。甲状腺扫描多数为热结节，少数为凉结节。描多数为热结节，少数为凉结节。现在学习的是第20页，共64页 甲状腺腺瘤可长期维持原状有时腺瘤内可出血坏甲状腺腺瘤可长期维持原状有时腺瘤内可出血坏死、钙化或囊性变等，偶可发生癌变。有时腺瘤死、钙化或囊性变等，偶可发生癌变。有时腺瘤可转化为毒性甲状腺腺瘤，表现出甲状腺功能亢可转化为毒性甲状腺腺瘤，表现出甲状腺功能亢进症状。进症状。2.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 女性发病率高于男性，病
21、程较女性发病率高于男性，病程较长，早期甲状腺轻度肿大，质地软，常无自觉症状，长，早期甲状腺轻度肿大，质地软，常无自觉症状，随着腺体的增大，逐渐出现结节。严重时可产生压迫随着腺体的增大，逐渐出现结节。严重时可产生压迫症状。但患者甲状腺功能正常。当结节内出血时可伴症状。但患者甲状腺功能正常。当结节内出血时可伴有疼痛。扪诊为囊性有疼痛。扪诊为囊性现在学习的是第21页，共64页 肿块。结节性甲状腺肿可发展为毒性结节性甲状肿块。结节性甲状腺肿可发展为毒性结节性甲状腺肿，出现甲状腺功能亢进。结节性甲状腺肿也腺肿，出现甲状腺功能亢进。结节性甲状腺肿也可发生癌变若某个结节迅速增大，质地变硬或可发生癌变若某个结
22、节迅速增大，质地变硬或附近淋巴结肿大提示甲状腺癌可能，必要时作活附近淋巴结肿大提示甲状腺癌可能，必要时作活检。检。3.甲状腺囊肿占甲状腺结节甲状腺囊肿占甲状腺结节15%20%，囊肿含，囊肿含有清亮液体或血液，与周围甲状腺组织分界清楚。有清亮液体或血液，与周围甲状腺组织分界清楚。巨大囊肿可产生压迫症状。无甲状腺功能改变。甲巨大囊肿可产生压迫症状。无甲状腺功能改变。甲状腺扫描为冷结节，超声为囊性状腺扫描为冷结节，超声为囊性现在学习的是第22页，共64页 占位。但需注意少数甲状腺囊肿为囊腺癌。占位。但需注意少数甲状腺囊肿为囊腺癌。4.甲状腺炎甲状腺炎 1)亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎出现结节的发亚急
23、性甲状腺炎亚急性甲状腺炎出现结节的发生率约占生率约占10%左右结节大小不一，可单个或多左右结节大小不一，可单个或多个，质地较硬。常伴有亚急性甲状腺炎的典型表个，质地较硬。常伴有亚急性甲状腺炎的典型表现。起病急，有发热，及甲状腺部位疼痛或压痛。现。起病急，有发热，及甲状腺部位疼痛或压痛。甲状腺摄碘率显著降低，对糖皮质激素治疗效果甲状腺摄碘率显著降低，对糖皮质激素治疗效果显著。显著。2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎一般为弥漫性慢性淋巴细胞性甲状腺炎一般为弥漫性现在学习的是第23页，共64页 甲状腺肿大，无结节，但有时甲状腺肿大不对称，甲状腺肿大，无结节，但有时甲状腺肿大不对称，表面呈分叶状，质硬，无压痛
24、血清甲状腺球蛋表面呈分叶状，质硬，无压痛血清甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高，甲状腺扫描示白抗体与微粒体抗体常明显增高，甲状腺扫描示摄碘不均匀。须与甲状腺癌鉴别，必要时作甲状摄碘不均匀。须与甲状腺癌鉴别，必要时作甲状腺活检。腺活检。5 甲状腺癌早期常无症状，为偶然发现颈前甲状腺癌早期常无症状，为偶然发现颈前有一肿块。见后。有一肿块。见后。6 转移性甲状腺癌表现为甲状腺结节，其中最转移性甲状腺癌表现为甲状腺结节，其中最常见的为肾癌，其次有肺癌，恶性黑色素常见的为肾癌，其次有肺癌，恶性黑色素现在学习的是第24页，共64页 瘤，除甲状腺结节外，尚有相应全身症状。常须病瘤，除甲状腺结节外，尚有相
25、应全身症状。常须病检明确。检明确。7 甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤1%以下，以下，多见于中老年女性，常伴有慢性淋巴细胞性甲状腺多见于中老年女性，常伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。结节边界不清，质地硬，生长迅速，多数为甲炎。结节边界不清，质地硬，生长迅速，多数为甲状腺双叶受累，并有淋巴结转移，可出现压迫症状，状腺双叶受累，并有淋巴结转移，可出现压迫症状，常须病理检查确诊。常须病理检查确诊。(四四)治疗治疗 原则原则 多以手术为主要治疗措施多以手术为主要治疗措施 (1)必须手术的情况甲状腺乳头状癌，滤泡必须手术的情况甲状腺乳头状癌，滤泡现在学习的是第25页，共64页
26、 状癌，髓样癌及甲状腺恶性淋巴瘤。状癌，髓样癌及甲状腺恶性淋巴瘤。(2)原则上应手术，但病人拒绝可考虑非手术的情况原则上应手术，但病人拒绝可考虑非手术的情况实性滤泡腺瘤；高功能腺瘤。实性滤泡腺瘤；高功能腺瘤。(3)非手术治疗适应证除上述非手术治疗适应证除上述2 项以外的直径在项以外的直径在2cm 以内的实性滤泡腺瘤；腺瘤样甲状腺肿，以内的实性滤泡腺瘤；腺瘤样甲状腺肿，化脓性甲状腺炎。化脓性甲状腺炎。(4)不应手术治疗的疾病单纯的甲状腺囊肿；亚不应手术治疗的疾病单纯的甲状腺囊肿；亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。现在学习的是第26页，共64页 2.甲状腺囊肿的治疗术中证实
27、为单纯囊肿，囊甲状腺囊肿的治疗术中证实为单纯囊肿，囊壁无增厚者，行囊肿摘除术；如囊壁有局限增厚壁无增厚者，行囊肿摘除术；如囊壁有局限增厚而无结节状突起，可按甲状腺腺瘤行部分腺叶切而无结节状突起，可按甲状腺腺瘤行部分腺叶切除或一侧腺叶切除；如囊壁内有结节状或乳头状除或一侧腺叶切除；如囊壁内有结节状或乳头状突起，应术中冰冻切片，如证实为恶性结节，按突起，应术中冰冻切片，如证实为恶性结节，按甲状腺癌的原则手术。甲状腺癌的原则手术。现在学习的是第27页，共64页 3.甲状腺实性结节的治疗对良性甲状腺实性结节，依甲状腺实性结节的治疗对良性甲状腺实性结节，依据结节的多少和分布，可行腺叶部分切除，腺叶切除据
28、结节的多少和分布，可行腺叶部分切除，腺叶切除或两叶次全切除术由于实性甲状腺结节中约或两叶次全切除术由于实性甲状腺结节中约10%20%或更高为癌性病变，术中应行冰冻切片术或更高为癌性病变，术中应行冰冻切片术式不能采用结节摘除若冰冻证实为恶性结节，式不能采用结节摘除若冰冻证实为恶性结节，按甲状腺癌治疗按甲状腺癌治疗4.甲状腺恶性结节治疗见后甲状腺恶性结节治疗见后现在学习的是第28页，共64页三甲状腺癌 在全身恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占在全身恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占1%2%。甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中占。甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中占95%以上。以上。(一一)诊断诊断 1 分类甲状腺癌分为以下几
29、种分类甲状腺癌分为以下几种 (1)乳头状癌乳头状癌 (2)滤泡状癌滤泡状癌 (3)髓样癌髓样癌 (4)未分化癌未分化癌 现在学习的是第29页，共64页2 临床表现临床表现 乳头状癌乳头状癌 常有甲状腺孤立常有甲状腺孤立 结节，质硬，边界不清，结节，质硬，边界不清，随吞咽动作上下活动度小，不易被推动，病程长者，随吞咽动作上下活动度小，不易被推动，病程长者，可出现颈淋巴结肿大。可出现颈淋巴结肿大。滤泡状癌滤泡状癌 与乳头状癌类似，但肿块一般较与乳头状癌类似，但肿块一般较大，较少淋巴结转移而较多远处转移大，较少淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、转移至肺、骨、肝等处骨、肝等处)，而且有时远处转移灶较
30、原发灶发现为，而且有时远处转移灶较原发灶发现为早。早。髓样癌髓样癌 源于甲状腺滤泡旁的细胞，多发源于甲状腺滤泡旁的细胞，多发现在学习的是第30页，共64页 生在甲状腺叶的上生在甲状腺叶的上2/3部。部。表现为单个或多个结节，表现为单个或多个结节，质硬，表面不平，边界不清，活动度小。结节较大质硬，表面不平，边界不清，活动度小。结节较大时可压迫或浸润气管导致呼吸困难。侵犯喉返神经时可压迫或浸润气管导致呼吸困难。侵犯喉返神经可有声音嘶哑。有颈淋巴结转移时可扪及肿大淋巴可有声音嘶哑。有颈淋巴结转移时可扪及肿大淋巴结。髓样癌癌细胞可分泌多种胺类和多肽类激素，结。髓样癌癌细胞可分泌多种胺类和多肽类激素，主
31、要是降钙素，可引起血钙降低。此外，还有血管主要是降钙素，可引起血钙降低。此外，还有血管活性肠肽，活性肠肽，5-羟色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹羟色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹部绞痛和水样腹泻等类癌综合征。部绞痛和水样腹泻等类癌综合征。现在学习的是第31页，共64页未分化癌未分化癌 好发于老年，平均年龄好发于老年，平均年龄60岁左右。未分岁左右。未分化癌中化癌中80%有甲状腺病有甲状腺病(甲状腺肿或结节甲状腺肿或结节)，15%20%有乳头状或滤泡状癌病史。癌块生长迅速，有乳头状或滤泡状癌病史。癌块生长迅速，局部浸润症状明显，常出现声音嘶哑，呼吸困难，局部浸润症状明显，常出现声音嘶哑，呼吸困难，吞
32、咽困难和其它压迫症状。吞咽困难和其它压迫症状。3 辅助检查辅助检查1)核素甲状腺癌核素扫描以冷结节为常见，核素甲状腺癌核素扫描以冷结节为常见，约占约占85%。须注意一部分甲状腺癌因有一定的摄碘。须注意一部分甲状腺癌因有一定的摄碘能力扫描时会呈凉结节，再者，肿瘤结节能力扫描时会呈凉结节，再者，肿瘤结节现在学习的是第32页，共64页较小时，或位于甲状腺深面，会被正常的甲状腺较小时，或位于甲状腺深面，会被正常的甲状腺组织所掩盖而呈现温结节。与诊断甲状腺原发肿组织所掩盖而呈现温结节。与诊断甲状腺原发肿瘤相比较，核素扫描对甲状腺癌的术后复发及其瘤相比较，核素扫描对甲状腺癌的术后复发及其转移灶的诊断应用更
33、多。甲状腺癌行甲状腺全切转移灶的诊断应用更多。甲状腺癌行甲状腺全切术后，甲状腺癌或转移病灶具有摄碘能力，此时，术后，甲状腺癌或转移病灶具有摄碘能力，此时，核素扫描若显示有摄碘组织，应考虑为肿瘤复发核素扫描若显示有摄碘组织，应考虑为肿瘤复发或远转或远转 2).B超可确定体检触及的肿块是实性，囊性或超可确定体检触及的肿块是实性，囊性或囊实性；发现甲状腺内和外体检未能发现的囊实性；发现甲状腺内和外体检未能发现的现在学习的是第33页，共64页小结节；与其它检查相结合，进一步明确结节的性质小结节；与其它检查相结合，进一步明确结节的性质如核素扫描为冷结节，超声为实性结节时，恶性肿如核素扫描为冷结节，超声为
34、实性结节时，恶性肿瘤的可能性增大并可在超声引导下作甲状腺结节针瘤的可能性增大并可在超声引导下作甲状腺结节针吸细胞学甲状腺癌的超声特点是肿块形态和边界不吸细胞学甲状腺癌的超声特点是肿块形态和边界不规则，内部回声不均匀，可见颈侧肿大淋巴结声影规则，内部回声不均匀，可见颈侧肿大淋巴结声影不同类型的甲状腺癌的超声影像可有所不同：乳头状不同类型的甲状腺癌的超声影像可有所不同：乳头状癌大部分无包膜或包膜不完整，有时见肿瘤内部有大癌大部分无包膜或包膜不完整，有时见肿瘤内部有大小不一的囊肿，内有乳头状突起；滤泡状癌一般有完小不一的囊肿，内有乳头状突起；滤泡状癌一般有完整包膜；未分化癌无包膜，常因肿瘤部分出血，
35、坏死整包膜；未分化癌无包膜，常因肿瘤部分出血，坏死而出现液化暗区，发生钙化而显示强光斑或光团，并而出现液化暗区，发生钙化而显示强光斑或光团，并伴声影；髓样癌多为单发圆形，界限清楚，无包膜，伴声影；髓样癌多为单发圆形，界限清楚，无包膜，肿瘤内可见钙化影肿瘤内可见钙化影现在学习的是第34页，共64页 3).病理学检查甲状腺肿瘤的病理学检查常用的方病理学检查甲状腺肿瘤的病理学检查常用的方法有：术前肿块针吸细胞学检查；术中快速冰冻切法有：术前肿块针吸细胞学检查；术中快速冰冻切片检查；手术切除标本的石蜡切片检查，及免疫组片检查；手术切除标本的石蜡切片检查，及免疫组化和电镜检查对各种类型的甲状腺癌若病史及
36、术化和电镜检查对各种类型的甲状腺癌若病史及术前的体检和影像检查，以及针吸细胞学不能确定时，前的体检和影像检查，以及针吸细胞学不能确定时，应行术中的冰冻切片检查应行术中的冰冻切片检查l(二二)治疗治疗1.乳头状癌的治疗乳头状癌的治疗1).原发癌的手术治疗原发癌的手术治疗现在学习的是第35页，共64页(1).癌限于一侧腺叶行患侧腺叶切除并峡部切除，癌限于一侧腺叶行患侧腺叶切除并峡部切除，探查气管，食管沟，气管前胸骨切迹后，如有肿探查气管，食管沟，气管前胸骨切迹后，如有肿大淋巴结，须全部切除大淋巴结，须全部切除(2).癌位于甲状腺峡叶，将峡叶连同两侧腺叶内癌位于甲状腺峡叶，将峡叶连同两侧腺叶内侧切除
37、，范围约占侧叶的侧切除，范围约占侧叶的1/31/2(3).对侧腺叶受累或有多发癌灶根据受累情况，须对侧腺叶受累或有多发癌灶根据受累情况，须做患侧腺叶峡叶对侧叶部分或大部腺体的一并切除做患侧腺叶峡叶对侧叶部分或大部腺体的一并切除争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后包膜，以期保留争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后包膜，以期保留一侧甲状旁腺一侧甲状旁腺(4)癌累及腺外组织争取连同受累组织一并切除癌累及腺外组织争取连同受累组织一并切除现在学习的是第36页，共64页 2).颈部转移癌的手术治疗颈部转移癌的手术治疗 (1).临床检查颈淋巴结阳性，行原发癌和转移淋巴结临床检查颈淋巴结阳性，行原发癌和转移淋巴结联合
38、切除术如原发癌已完全切除，可单独进行颈联合切除术如原发癌已完全切除，可单独进行颈淋巴结清扫术争取采用功能术式如双侧颈淋巴淋巴结清扫术争取采用功能术式如双侧颈淋巴结转移，可先做患侧，周后再做对侧，少数情况结转移，可先做患侧，周后再做对侧，少数情况可考虑一期完成可考虑一期完成 (2).临床检查颈淋巴结阴性，原则上不作颈淋巴结临床检查颈淋巴结阴性，原则上不作颈淋巴结清除术遇以下情况，可根据具体情况考虑施行选清除术遇以下情况，可根据具体情况考虑施行选择性颈淋巴结清除术择性颈淋巴结清除术做甲状腺腺叶切除时，发做甲状腺腺叶切除时，发现气管旁淋巴结肿大，病理证实现气管旁淋巴结肿大，病理证实现在学习的是第37
39、页，共64页为转移；为转移；甲状腺复发癌；甲状腺复发癌；术中或术后经病理证实术中或术后经病理证实原发灶已侵出包膜，侵至甲状腺实质，或侵出甲状腺原发灶已侵出包膜，侵至甲状腺实质，或侵出甲状腺腺体腺体 3).内分泌治疗分化型甲状腺癌术后可辅助甲内分泌治疗分化型甲状腺癌术后可辅助甲状腺素治疗，其目的在于抑制状腺素治疗，其目的在于抑制TSH分泌干燥甲分泌干燥甲状腺粉剂量为每天状腺粉剂量为每天13次，每次次，每次40mg口服或服口服或服用用L-甲状腺素甲状腺素0.20.3mg/天天 4).131碘治疗分化型甲状腺癌远处转移可考虑碘治疗分化型甲状腺癌远处转移可考虑131碘碘治疗治疗 5).放射治疗一般术后
40、不做常规放疗对手放射治疗一般术后不做常规放疗对手现在学习的是第38页，共64页术未完全切除的残存癌，可考虑补加放疗术未完全切除的残存癌，可考虑补加放疗 2.滤泡状癌的治疗滤泡状癌的治疗 1).原发癌的手术治疗同乳头状癌原发癌的手术治疗同乳头状癌 2).颈部转移癌的手术治疗临床颈淋巴结阳性时行颈部转移癌的手术治疗临床颈淋巴结阳性时行颈淋巴结清除术颈淋巴结清除术(首选功能术式首选功能术式)；颈淋巴结阴性；颈淋巴结阴性时不做选择性颈清除术时不做选择性颈清除术 3).远处转移可采用远处转移可采用131碘治疗碘治疗.4).术后辅助甲状腺素治疗术后辅助甲状腺素治疗.3.髓样癌的治疗主要采用手术治疗髓样癌的
41、治疗主要采用手术治疗 1).原发癌的手术治疗本病较多累及双侧甲原发癌的手术治疗本病较多累及双侧甲现在学习的是第39页，共64页状腺如临床表现为单侧肿瘤，术中应注意探查对侧状腺如临床表现为单侧肿瘤，术中应注意探查对侧腺体，若发现病灶，应行肿瘤合并部分腺体切除手腺体，若发现病灶，应行肿瘤合并部分腺体切除手术原则基本同乳头状癌术原则基本同乳头状癌 2).颈淋巴结转移癌的手术治疗按乳头状癌处理颈淋巴结转移癌的手术治疗按乳头状癌处理 3).合并多发内分泌肿瘤的治疗原则如合并肾合并多发内分泌肿瘤的治疗原则如合并肾上腺嗜铬细胞瘤时，应先处理肾上腺肿瘤，待内上腺嗜铬细胞瘤时，应先处理肾上腺肿瘤，待内分泌恢复正
42、常后，再处理甲状腺癌分泌恢复正常后，再处理甲状腺癌 4.未分化癌就诊时多以广泛侵犯，手术难以切除彻未分化癌就诊时多以广泛侵犯，手术难以切除彻底对于少数较局限的病变，仍可采用底对于少数较局限的病变，仍可采用现在学习的是第40页，共64页广泛切除包括患侧甲状腺叶，峡叶，颈前肌，气广泛切除包括患侧甲状腺叶，峡叶，颈前肌，气管食管旁软组织区域淋巴结可疑转移也可考虑管食管旁软组织区域淋巴结可疑转移也可考虑淋巴结清除术，术后补加放疗和化疗不能彻底淋巴结清除术，术后补加放疗和化疗不能彻底切除的病变合并呼吸困难，应在充分准备下，行切除的病变合并呼吸困难，应在充分准备下，行气管切开造口术，然后采用放疗和化疗气管
43、切开造口术，然后采用放疗和化疗 (三三)预后预后l甲状腺乳头状癌的预后较其它类型的甲状腺癌最好甲状腺乳头状癌的预后较其它类型的甲状腺癌最好总的术后总的术后10年生存率为年生存率为90%左右乳头状癌的预后左右乳头状癌的预后与以下因素有关：与以下因素有关：病人的年龄和病人的年龄和现在学习的是第41页，共64页性别，年龄性别，年龄45岁以上的男性预后较差岁以上的男性预后较差肿瘤组织肿瘤组织的分级，高分化者预后好，低分化者预后差的分级，高分化者预后好，低分化者预后差病期的早晚，包括病灶的大小，浸润及转移程度病期的早晚，包括病灶的大小，浸润及转移程度l滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但较其它为好滤泡状癌的预
44、后较乳头状癌差，但较其它为好10年年生存率为生存率为30%60%左右影响预后的因素有左右影响预后的因素有有无完整包膜；有无完整包膜；癌组织分化程度；癌组织分化程度；是否侵犯是否侵犯癌肿以外的血管；癌肿以外的血管；有无远处转移有无远处转移l髓样癌的恶性程度在分化型和未分化型癌之间，影响髓样癌的恶性程度在分化型和未分化型癌之间，影响预后的重要因素之一是能否早期发现和彻预后的重要因素之一是能否早期发现和彻现在学习的是第42页，共64页底切除肿瘤其它的因素是性别和年龄，男性和底切除肿瘤其它的因素是性别和年龄，男性和超过超过50岁预后差岁预后差.未分化癌术后未分化癌术后5 年生存率在年生存率在10%左右
45、，左右，10年生年生存率未见有统计数字报道表明预后极差存率未见有统计数字报道表明预后极差(四四)颈淋巴结清扫术的操作颈淋巴结清扫术的操作1.传统性颈淋巴结清除术：主要用于淋巴结转移传统性颈淋巴结清除术：主要用于淋巴结转移癌侵及周围组织如颈内静脉，副神经，胸锁乳癌侵及周围组织如颈内静脉，副神经，胸锁乳突肌等已受累而无法保留时切除主要包括副神突肌等已受累而无法保留时切除主要包括副神经，颈内静脉，胸锁乳突肌，以及区域淋巴结经，颈内静脉，胸锁乳突肌，以及区域淋巴结(包包括颈内静脉上、中、下区，副神经括颈内静脉上、中、下区，副神经现在学习的是第43页，共64页 区，锁骨上区，气管旁区区，锁骨上区，气管旁
46、区)和周围软组织一般不做和周围软组织一般不做颌下、颏下及前上纵膈区淋巴结清除颌下、颏下及前上纵膈区淋巴结清除2.功能性淋巴结清扫术功能性淋巴结清扫术:主要用于颈淋巴结转移癌主要用于颈淋巴结转移癌限于淋巴结尚未侵及周围软组织清除范围同传限于淋巴结尚未侵及周围软组织清除范围同传统术式，但术中保留颈内静脉，副神经及胸锁乳统术式，但术中保留颈内静脉，副神经及胸锁乳突肌突肌3.颈淋巴结清除术的主要并发症：颈淋巴结清除术的主要并发症：出血：常发生在出血：常发生在术后术后24小时，多因中小静脉结扎不牢脱落所致量小时，多因中小静脉结扎不牢脱落所致量大须再手术止血大须再手术止血声门水肿：多在术后声门水肿：多在术
47、后2448小小时发生，严重呼吸困难应时发生，严重呼吸困难应现在学习的是第44页，共64页紧急进行气管切开紧急进行气管切开乳糜瘘：在解剖左锁骨上颈乳糜瘘：在解剖左锁骨上颈内静脉周围时，容易损伤胸导管，造成乳糜瘘多内静脉周围时，容易损伤胸导管，造成乳糜瘘多在术后天出现，量少可先行局部加压包扎若无效在术后天出现，量少可先行局部加压包扎若无效须拆开伤口填碘仿纱条至颈静脉角处并加压包扎须拆开伤口填碘仿纱条至颈静脉角处并加压包扎(五五).甲状腺癌侵犯呼吸道及食道的处理甲状腺癌侵犯呼吸道及食道的处理据文献报道各类型的甲状腺癌据文献报道各类型的甲状腺癌80%86%的死亡病的死亡病例是由局部侵犯引起因此，成功切
48、除甲状腺癌的例是由局部侵犯引起因此，成功切除甲状腺癌的局部侵犯是改善甲状腺癌生存率和减少其并发症的局部侵犯是改善甲状腺癌生存率和减少其并发症的重要措施重要措施现在学习的是第45页，共64页甲状腺邻近于喉，喉神经（喉上，喉返神经），咽甲状腺邻近于喉，喉神经（喉上，喉返神经），咽部和颈段食管甲状腺癌当侵出包膜时，以上结构部和颈段食管甲状腺癌当侵出包膜时，以上结构都会受侵犯都会受侵犯Mayo Clinic 统计统计859 例分化型甲状例分化型甲状腺癌中，有甲状腺外侵犯的情况是：带状肌腺癌中，有甲状腺外侵犯的情况是：带状肌8.1%,气管气管7.7%,喉返神经喉返神经6.1%,食管食管3%,喉喉2.2%
49、甲状腺癌引起的最严重并发症是咽、喉、气甲状腺癌引起的最严重并发症是咽、喉、气管的腔内侵犯应作喉镜、支气管镜、食管镜等管的腔内侵犯应作喉镜、支气管镜、食管镜等检查，了解腔内侵犯范围和程度，以决定手术方检查，了解腔内侵犯范围和程度，以决定手术方案案CT及及B型检查均能对甲状腺癌侵犯型检查均能对甲状腺癌侵犯现在学习的是第46页，共64页颈部的结构情况提供参考资料颈部的结构情况提供参考资料有呼吸道腔内侵犯者，为控制危及生命的咯血有呼吸道腔内侵犯者，为控制危及生命的咯血等，有必要作喉切除，咽切除或气管切除术呼吸等，有必要作喉切除，咽切除或气管切除术呼吸道的重建方式依情况而定可行气管与气管端端吻道的重建方
50、式依情况而定可行气管与气管端端吻合或声门下喉与气管端端吻合；或作永久性气管造合或声门下喉与气管端端吻合；或作永久性气管造口术气管局部侵犯，小于气管周径的口术气管局部侵犯，小于气管周径的1/4者，可者，可行气管开窗式切除，缺损区用附近筋膜，肌瓣或行气管开窗式切除，缺损区用附近筋膜，肌瓣或胸锁乳突肌膜瓣修补如甲状腺癌侵犯食管，可胸锁乳突肌膜瓣修补如甲状腺癌侵犯食管，可行食管切除，胃上提与食管吻合或行游离空肠段行食管切除，胃上提与食管吻合或行游离空肠段移植术移植术现在学习的是第47页，共64页(六六)甲状腺癌再手术甲状腺癌再手术1.再手术适应证再手术适应证1).原发灶残留首次手术方式不当或切除范围原