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1、骨科医生对骨质疏松性骨折的思考童主任现在学习的是第1页，共29页 年龄60y，髋、膝置换，脊柱成形病人 思考：诊断意见上会加上“骨质疏松症”？现在学习的是第2页，共29页什么是骨质疏松性骨折？l l骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症候，因骨密度和骨质量下降导致骨强度降低，收到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。现在学习的是第3页，共29页骨质疏松性骨折非常常见l l高达50的女性和30%的男性一生中会发生骨质疏松性骨折l l脆性骨折最常见的部位为椎骨、腕骨、髋部和近端肱骨http:/www.osteofound.org/health_profe
2、ssionals/consensus_guidelines/cd_orf.html现在学习的是第4页，共29页现在学习的是第5页，共29页1 500 000*0500100015002000骨质疏松性骨折513 000 228 000184 300750 000 椎体椎体250 000 其他部位其他部位250 000前臂前臂250 000髋骨髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率 x 1000 Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995Heart and Stroke Facts,1996,American Heart AssociationCancer Facts&Figures,1
3、996,American Cancer Society*所有年龄的年发生数29岁以上女性年发生数30岁以上预计年发生数1996 新发病例,所有年龄骨质疏松性骨折非常常见现在学习的是第6页，共29页全球髋骨骨折的发生状况髋骨骨折总数髋骨骨折总数1990=1.661990=1.66百万百万2050=6.262050=6.26百万百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)骨质疏松性骨折非常常见到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲 Cooper C et al.Hip fractures in the elderly O
4、steoporosis Intl 1992;2;285-289现在学习的是第7页，共29页 髋部骨折-最严重的并发症最严重的并发症l l第一年死亡15-20%l l存活者50%终生残疾l l第二年再发生骨折的机会为20%l l如果给予合适的药物治疗，骨折发生率减少50%现在学习的是第8页，共29页骨质疏松性骨折：高致死和致残率新加坡一项最新回顾性研究显示：280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内Wong MK,et al.Ann Acad Med Singapore,2002,31(1):3-7.现在学习的是第9页，共29页骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点l l骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨
5、质疏松骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨质疏松l l骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难l l内固定治疗稳定性差内固定治疗稳定性差l l骨折愈合过程缓慢，恢复时间长骨折愈合过程缓慢，恢复时间长l l其他部位发生再骨折的风险增加其他部位发生再骨折的风险增加l l多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症治疗时易发生并发症l l致残率、致死率较高致残率、致死率较高现在学习的是第10页，共29页骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南：“骨质疏松性骨折的治疗
6、有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。”临床诊疗指南临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病分册骨质疏松症和骨矿盐疾病分册：“在治疗骨折的同时，还要积极治疗骨质疏松”现在学习的是第11页，共29页骨科医生往往是第一个，很可能也是唯一接诊骨折患者的医生，因此有机会第一个建议患者进行骨质疏松的评估和治疗，以降低继发骨折的危险。http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html现在学习的是第13页，共29页骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南：诊断主要依靠患
7、者的年龄、病史和影像学检查，其中诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、X线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断的主要依据。现在学习的是第14页，共29页诊断l lX X线：确定骨折部位、类型、移位方向和程度，骨质疏松表现，线：确定骨折部位、类型、移位方向和程度，骨质疏松表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等l lCT:CT:显示骨折粉碎的程度，确定骨折类型，显示椎体破坏程度以及椎显示骨折粉碎的程度，确
8、定骨折类型，显示椎体破坏程度以及椎管内压迫情况管内压迫情况l lMRI:MRI:发现隐匿性骨折，鉴别新鲜和陈旧性骨折发现隐匿性骨折，鉴别新鲜和陈旧性骨折l lDXADXA：拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查，确定骨质疏松：拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查，确定骨质疏松的程度的程度现在学习的是第15页，共29页现在学习的是第16页，共29页 骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南：脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位，约85%85%有疼痛有疼痛症状，剩余症状，剩余15%15%可无症状，脊柱胸腰段的骨质疏松性骨可无症状，脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的折约占整个脊柱
9、骨折的90%，脊柱骨质疏松性骨折主，脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰肌劳损易漏诊或误诊为腰肌劳损现在学习的是第17页，共29页骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南：骨质疏松性骨折源于骨质疏松，在针对骨质疏，在针对骨质疏松性骨折进行外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。临床诊疗指南临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病分册骨质疏松症和骨矿盐疾病分册：在外科治疗的同时，积极治疗骨质疏松症，改在外科治疗的同时，积极治疗骨质疏松症，改善骨质量，减少再次骨折的发
10、生时非常必要的。现在学习的是第19页，共29页37项关于脆性骨折的诊断、治疗和干预研究的荟萃分析 脆性骨折患者DXA检查率低：低于32 骨折患者的治疗率低：8%-62给予钙和维生素D 0.5%-38%给予双膦酸盐0.5%-55%给予激素替代治疗脆性骨折后骨质疏松诊治的诊治模式Elliot-Gibson V,et al.Osteoporos Int,2004,15:767-78.现在学习的是第20页，共29页骨科医生对骨质疏松症的诊治欧洲摘自摘自Minne HMinne H：国际骨质疏松症基金会（：国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）的国际调查。）的国际调查。现在学习的是第21页，共29页l l
11、许多研究报告指出，全髋和全膝置换术后会出现骨密度(BMD)的丢失Liu TK et al Int Orthop 1995;19:346-51.Kilgus DJ et al J Bone Joint Surg 1993;75B:279-87.Peterson MM et al Acta Orthop Scand 1996;67:339-44.Karbowski A et al Acta Orthop Trauma Surg 1999;119:324-326.骨水泥全膝置换后1个月，胫骨近端就出现大量的骨流失，并持续3年以上Peterson MM et al Acta Orthop Scand
12、1995;66:513-6.现在学习的是第22页，共29页骨质疏松性骨折愈合过程特点骨质疏松性骨折愈合过程特点最初最初8周周与非骨质疏松性骨折相同与非骨质疏松性骨折相同8周以后周以后破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收旺盛骨小梁细骨吸收旺盛骨小梁细胶原形成不足排列紊乱胶原形成不足排列紊乱矿化迟缓板层骨形成慢矿化迟缓板层骨形成慢骨痂成熟迟缓质量较差骨痂成熟迟缓质量较差现在学习的是第23页，共29页福善美能做什么？能做什么？现在学习的是第25页，共29页福善美福善美 可预防假体周围骨丢失可预防假体周围骨丢失假体周围骨密度假体周围骨密度假体周围骨密度假体周围骨密度（1 1年）年）年）年）全部病人（全部病人
13、（全部病人（全部病人（4949例）例）例）例）THATHA术后术后术后术后1 1个月个月个月个月内（内（内（内（1616例）例）例）例）治疗组治疗组治疗组治疗组+1.63%+1.63%+1.96%+1.96%安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组-0.32%-0.32%-4.79%-4.79%假体周围骨密假体周围骨密度（度（2 2年）年）全部病人（全部病人（2626例）例）THATHA术后术后1 1月内月内（1616例）例）治疗组治疗组+1.48%+1.48%+0.8%+0.8%安慰剂组安慰剂组-0.45%-0.45%-4.78%-4.78%Scammell,J Bone Miner Res 199
14、9;14Lyons,Arthritis and Rhue,1998;4现在学习的是第26页，共29页福善美降低了骨质疏松皮质骨多孔性对在阿仑膦酸钠III期试验中治疗了24到36个月的24名绝经后妇女的髂骨活检标本中的矿化骨基质进行的评估摘自Roschger P et al Bone 2001;29(2):185191.0468孔孔隙隙率率(%)102阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠10 mg(n=12)安慰剂安慰剂(n=12)降低降低46%(p0.01)经髂骨活检研究中的骨骼矿化过程经髂骨活检研究中的骨骼矿化过程现在学习的是第27页，共29页福善美使骨骼矿化均匀安慰剂治疗患者安慰剂治疗患者阿仑膦酸钠治疗两
15、年阿仑膦酸钠治疗两年对在阿仑膦酸钠III期试验中治疗了24到36个月的24名绝经妇女的髂骨活检标本中的矿化骨基质进行的评估箭头显示了矿化程度的高（黑色）或低（白色）。淡灰色代表高钙浓度，深灰色代表低钙浓度。摘自Roschger P et al Bone 2001;29(2):185191.经髂骨活检研究中的矿化过程经髂骨活检研究中的矿化过程现在学习的是第28页，共29页福善美(5-40mg)8(9360)降钙素1(1108)雷洛昔芬1(6828)维生素 D8(1130)入选实验数(患者数)钙剂5(576)利塞膦酸钠5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P0.12)
16、(P0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P0.01)荟萃分析显示，福善美显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物福善美福善美降低椎体骨折危险性降低椎体骨折危险性6.Cranney A,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.IX:Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev.2002;23(4):570-8.HRT=激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy）现在学习的是第29页，共29页