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1、高血压的药物治疗课件新现在学习的是第1页，共62页高血压治疗目标高血压治疗目标l标准目标：标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用 本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制24小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l基本目标：基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因
2、素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。（中国高血压防治指南2011版）现在学习的是第2页，共62页高高血血压压患患者者的的主主要要治治疗疗目目标标是是最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血血管管并并发发症症发发生生与与死死亡亡的的总总体体危危险险。需需要要治治疗疗所所有有可可逆逆性性心心血血管管危危险险因因素素、亚亚临临床床靶靶器器官官损损害害以以及及各各种并存的临床疾病。种并存的临床疾病。降压目标：降压目标：一一般般高高血血压压患患者者，应应将将血血压压（收收缩缩压压/舒舒张张压压）降降至至140/90 140/90 mmHgmmHg以以下下；65岁岁及及以以上上的的老老年年
3、人人的的收收缩缩压压应应控控制制在在150 150 mmHgmmHg以以下下，如如能能耐耐受受还还可可进进一一步步降降低低；伴伴有有肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病，或或病病情情稳稳定定的的冠冠心心病病或或脑脑血血管管病病的的高高血血压压患患者者治治疗疗宜宜个个体体化化，一一般般可可以以将将血血压压降降至至130/80 130/80 mmHgmmHg以以下下。伴伴有有严严重重肾肾脏脏疾疾病病或或糖糖尿尿病病，或或处处于于急急性性期期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg的冠心病患者，应在
4、密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压治疗目标高血压治疗目标现在学习的是第3页，共62页l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血心血管综合征管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则现在学习的是第4页，共62页高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量小剂量 ：小剂量开始，根据需要
5、，逐步增加剂量。优优先先选选择择长长效效制制剂剂：使用每日1次给而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压。联联 合合 用用 药药：增 加 降 压 效 果 又 不 增 加 不 良 反 应，对 血 压160/100mmHg或中危及以上患者，起始可采用小剂量两种要联合治疗，或小剂量固定复方制剂。个体化治疗：个体化治疗：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物。现在学习的是第5页，共62页降压达标的方式降压达标的方式 应应及及时时将将血血压压降降低低到到上上述述目目标标血血压压水水平平，但但并并非非越越快快越越好好。大大多多数数高高血血压压患患者
6、者，应应根根据据病病情情在在数数周周至至数数月月内内（而而非非数数天天）将将血血压压逐逐渐渐降降至至目目标标水水平平。年年轻轻、病病程程较较短短的的高高血血压压患患者者，降降压压速速度度可可快快一一点点；但但老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压速度则应慢一点。压速度则应慢一点。现在学习的是第6页，共62页降压药物治疗的时机降压药物治疗的时机 高高危危、很很高高危危或或3 3级级高高血血压压患患者者，应应立立即即开开始始降降压压药药物物治治疗疗。确确诊诊的的2 2级级高高血血压压患患者者，应应考考虑虑开开始始药药物物治治疗疗；1 1级
7、级高高血血压压患患者者，可可在在生生活活方方式式干干预预数数周周后后，血血压压仍仍140/90mmHg时，在开始降压药物治疗。现在学习的是第7页，共62页图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg
8、)；诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭、多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善现在学习的是第8页，共62页常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。现在学习的是第9页，共62页（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动
9、脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生现在学习的是第10页，共62页（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）日剂量(mg)分服次数氨氯地平 2.5-10 1硝苯地平 10-30 2-3 缓释片 20-40 2 控释片 30-60 1左旋氨氯地平 1.25-5 1非洛地平缓释片 2.5-10 1 拉西地平 4-8 1尼卡地平 40-80 2尼群地平 20-60 2-3贝尼地平 4-8 1乐卡地平 10-20 1现在学习的是第11页，共62页（非二氢吡啶）钙拮抗剂 临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉
10、帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。日剂量(mg)分服次数维拉帕米 40-120 2-3维拉帕米缓释片 120-240 1 地尔硫卓缓释片 90-360 1-2现在学习的是第12页，共62页血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI单用 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效果。尤适用于慢性心衰，心梗后伴心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾
11、病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用.对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用.可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿.现在学习的是第13页，共62页血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）日剂量（mg）分服次数 卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1 咪哒普利 2.5-10 1现在学习的是第14页，共62页血管紧张素受体拮抗剂（ARB）1.降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代
12、谢无不良影响。2.可降低高血压患者心血管事件的危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿，微量白蛋白尿，尤适用于伴左室肥厚、心衰、房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿微蛋白尿患者，及不能耐受ACEI的患者。不良反应少，偶有腹泻。3.可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用。4.禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠5.注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿现在学习的是第15页，共62页血管紧张素受体拮抗剂（ARB）日剂量(mg)分服次数 氯沙坦 25-100 1 缬沙坦 80-160 1 厄贝沙坦 150-300 1 替米沙坦 20-80 1 坎地沙坦 4-32 1 奥美沙坦 20-40 1现在学习的是
13、第16页，共62页利尿剂（噻嗪类）1.小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525毫克）对代谢影响很小2.与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。3.此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。4.其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。5.痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。现在学习的是第17页，共62页利尿剂（噻嗪类）日剂量(mg)分服次数 氢氯噻嗪*6.25-25 1 吲
14、哒帕胺 0.625-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1现在学习的是第18页，共62页利尿剂 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。现在学习的是第19页，共62页利尿剂 日剂量(mg)分服次数 袢利尿药：呋噻米 20-80 2 保钾利尿药：阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2醛固酮拮抗剂：螺内酯 20-40 1-3伊普利同现在学习的是第20页，共62页受体阻滞剂1.主要通过抑制过度激
15、活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。2.美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。3.尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。4.常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。5.高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。6.慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。7.期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头
16、痛、焦虑等，称之为撤药综合征。现在学习的是第21页，共62页受体阻滞剂 日剂量（mg）分服次数 比索洛尔 2.5-10 1 美托洛尔平片 50-100 2 美托洛尔缓释片 47.5-190 1 阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3 倍他洛尔 5-20 1-2 -阻滞剂阻滞剂 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2现在学习的是第22页，共62页受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药。适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前。也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，慎用于心力衰竭。使用前、中测坐立位血压，最好使用控释剂。常见
17、副作用是体位性血压。现在学习的是第23页，共62页受体阻滞剂 日剂量（mg）分服次数 多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 1-10 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2现在学习的是第24页，共62页肾素抑制剂肾素抑制剂 为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。日剂量（mg）分服次数阿利吉伦 150-300 1现在学习的是第25页，共62页中枢作用药物中枢作用药物 利血平、可乐定、可乐定贴片、甲基多巴。直接血管扩张药直接血管扩张药肼屈嗪 现在学习的是第26页，共62页固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压
18、。优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应现在学习的是第27页，共62页 C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A F C A D BC A D B选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压确诊高血压血160/100mmHg 低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的的高危患
19、者对象：第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F：低剂量固定复方制剂 ：阻滞剂阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。第一步均为小剂量开始，药物第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标，可使原药基础上加量或加另外一种降压药，如血压达标，则维持用药，第二步也是如此。联合治疗单药治疗现在学习的是第28页，共62页降压药的联合应用联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药用的适应证：级高血压和（
20、或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。现在学习的是第29页，共62页降压药的联合应用方法二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。现在学习的是第30页，共62页降压药的联合应用方法 1ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAA
21、S，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果现在学习的是第31页，共62页降压药的联合应用方法 2二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，
22、可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。现在学习的是第32页，共62页降压药的联合应用方法 3二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。现在学习的是第33页，共62页降压药的联合应用方法 4 二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。现在学习的是第34页，共62页2种药物联合治疗方案推荐参考我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACE
23、I；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂;D-CCB加受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻滞剂；-受体阻滞剂加-受体阻滞剂；DCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是；ACEI加-受体阻滞剂；ARB加-受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加-受体阻滞剂。现在学习的是第35页，共62页多药联合治疗方案多种药物的合用（1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)四药
24、联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。现在学习的是第36页，共62页 剂量的调整剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制
25、并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。现在学习的是第37页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：特点（1）收缩压增高，脉压增大。（2）血压波动大 （3）常见血压昼夜节律异常 （4）白大衣高血压增多 （5）假性高血压 （pseudohypertension）增多 现在学习的是第38页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：定义：年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血
26、压（ISH）。现在学习的是第39页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗1：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。现在学习的是第40页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗2：老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。现在学习的是第41页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗
27、3：治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。现在学习的是第42页，共62页特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗4：收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小
28、剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。现在学习的是第43页，共62页特殊人群高血压的处理病情稳定的脑卒中患者病情稳定的脑卒中患者治疗1：血压目标一般应达到140/90 mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。现在学习的是第44页，共62页特殊人群高血压的处理病情稳定的脑卒中患者病情稳定的脑卒中患者治疗2：对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对
29、缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。现在学习的是第45页，共62页特殊人群高血压的处理病情稳定的脑卒中患者病情稳定的脑卒中患者治疗3：房颤是脑卒中的危险因素。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤
30、患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予考虑和注意。有条件的，可做基因检测。目前已有新的抗凝药物问世（达比加群酯），将为房颤抗凝增加了新的选择。有研究提示ARB可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住院的作用。现在学习的是第46页，共62页特殊人群高血压的处理急性急性脑卒中患者脑卒中患者治疗1：仅供参考建议如下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合
31、理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。现在学习的是第47页，共62页特殊人群高血压的处理急性急性脑卒中患者脑卒中患者治疗2：急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压
32、为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。现在学习的是第48页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病高血压伴冠心病治疗的目标水平的目标水平：建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mmHg）。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效
33、的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。现在学习的是第49页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病高血压伴冠心病（伴稳定性心绞痛的高血压治疗伴稳定性心绞痛的高血压治疗）(1）非药物治疗和危险因素处理 除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；（2）受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（3）其他药物 如有受体阻滞剂
34、使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效。现在学习的是第50页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病高血压伴冠心病（伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死的高血压的高血压）常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血
35、压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。现在学习的是第51页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病高血压伴冠心病（伴伴ST段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压）此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。降压药物受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞剂，建议口服应用。只有在患者伴严
36、重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的1选择性阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。现在学习的是第52页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭:对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固
37、酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后。高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。RAAS阻滞剂和受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。现在学习的是第53页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病：1.高血
38、压所致肾脏损害的降压治疗 高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。3.终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。现在学习的是第54页，共62页特殊人群高血压的处理 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病：1.一般糖尿病患者的降压目标是130/80m
39、mHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。2.收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。3.亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用，糖
40、尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg。现在学习的是第55页，共62页特殊人群高血压的处理难治性高血压难治性高血压：1.在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。2.处理原则：（1）此类患者最
41、好转高血压专科治疗；（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（3）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；（4）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。现在学习的是第56页，共62页高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症定义高血压急症定义高血压急症和高血压亚急症曾被称为高
42、血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生
43、严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。现在学习的是第57页，共62页高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压高血压亚亚急症定义急症定义高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。现在学习的是第58页，共62页高血压急症和亚急
44、症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症的处理的处理1.当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟。2.高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。现在学习的是第59页，共62页高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症的处理的处理3.高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。4.在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效
45、静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。现在学习的是第60页，共62页高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症的处理的处理5.一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在
46、以后2448h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。现在学习的是第61页，共62页高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症高血压急症的处理的处理6.在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。现在学习的是第62页，共62页