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1、2021/9/1312010版基本医疗保险工伤版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录保险和生育保险药品目录调整及管理政策介绍调整及管理政策介绍 医疗保险处医疗保险处 孙德尧孙德尧 2011.062021/9/132为什么调目录？为什么调目录？调整原则是什么？调整原则是什么？新目录什么样？新目录什么样？新旧目录在政策上有什么变化？新旧目录在政策上有什么变化？新目录如何执行？新目录如何执行？2021/9/133n第一部分 药品目录调整的总体情况n第二部分 新版药品目录的主要框架n第三部分 目录执行中有关政策问题2021/9/134第一部分：药品目录调整的总体情况n n调整的背景：调整的背景：n
2、n北京经济社会发展、医药科技进步、参保北京经济社会发展、医药科技进步、参保人员用药需求人员用药需求n n国家调整目录国家调整目录n n医改要求医改要求n n医保基金承受能力医保基金承受能力2021/9/135第一部分：药品目录调整的总体情况调整的总体原则调整的总体原则（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。药品目录要与多层次医疗保障体系、国家药品目录要与多层次医疗保障体系、国家基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接 2021/9/136调整的总体原则n n（二）坚持保障基本（二）坚持保障基本n n统筹考虑医保基金及各方面承受能力
3、，保统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经济发展与用药习惯差异。经济发展与用药习惯差异。2021/9/137调整的总体原则n n（三）坚持适度提高（三）坚持适度提高n n在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，根据医保基金保障能力、参保人员需求变根据医保基金保障能力、参保人员需求变化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、适度调整部分药品报销限制内容，适度提适度调整部分药品报销限制内容，适度提高用药保障水平。高用药保障水平。2021/9/138调整的总体
4、原则n n（四）坚持专家评审工作机制（四）坚持专家评审工作机制n n依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证药品目录调整工作的科学性与权威性。药品目录调整工作的科学性与权威性。n n（五）坚持公开、公平、公正（五）坚持公开、公平、公正n n充分听取社会各方面对调整工作的意见，充分听取社会各方面对调整工作的意见，规范并公开评审程序规范并公开评审程序.2021/9/139调整的总体原则n n（六）加强监督工作，严肃工作纪律。（六）加强监督工作，严肃工作纪律。“3个必须个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调纪检监察部门必须全程参加；调整方案必须公开；必须坚持专家评审整
5、方案必须公开；必须坚持专家评审.n n“4个不准个不准”:不准要求企业申报；不准以任不准要求企业申报；不准以任何名目向企业收取费用；对药品名称不准何名目向企业收取费用；对药品名称不准使用或标注商品名；行政部门不准干涉专使用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意见家意见.2021/9/1310调整的总体原则n n（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管理。理。n n同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保险药品目录。险药品目录。2021/9/1311调整的主要内容n n主要包括以下四部分内容：主要包括以下四部分内容：n n（一）增加部
6、分品种。将国家药品目录新（一）增加部分品种。将国家药品目录新增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药品目录。同时，增加了适应我市医疗保药品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需求和临床用药习惯的部分药品。障需求和临床用药习惯的部分药品。2021/9/1312调整的主要内容n n（二）删除部分品种。（二）删除部分品种。n n对国家删除的药品通用名、药品剂型从目对国家删除的药品通用名、药品剂型从目录内删除录内删除n n同时考虑到落实国家和我市基本药物制度同时考虑到落实国家和我市基本药物制度政策问题，对原本在我市药品目录内、此政策问题，对原本在我市药品目录内、此次国家
7、删除品种中属于我市政府集中采购次国家删除品种中属于我市政府集中采购的社区零差率品种予以保留。的社区零差率品种予以保留。2021/9/1313调整的主要内容n n(三三)调整报销限制内容调整报销限制内容n n国家目录新增品种的报销限制内容，原则国家目录新增品种的报销限制内容，原则上不作调整。但对临床不易把握的，提请上不作调整。但对临床不易把握的，提请专家论证明确报销限制内容；专家论证明确报销限制内容；n n对我市药品目录中比国家限制宽的予以保对我市药品目录中比国家限制宽的予以保留留;n n对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。2021/9/1314调整的主要
8、内容n n在报销限制内容按从宽原则调整的同时，在报销限制内容按从宽原则调整的同时，结合结合2005年版药品目录运行过程中发现的问年版药品目录运行过程中发现的问题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用中成药），通过专家论证，进一步严格报中成药），通过专家论证，进一步严格报销限制内容从严管理。销限制内容从严管理。2021/9/1315调整的主要内容n n(四四)对药品管理政策进行了完善和明确对药品管理政策进行了完善和明确n n一是按照国家药品目录分类原则，重新调一是按照国家药品目录分类原则，
9、重新调整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念2021/9/1316 20052005年版年版年版年版20102010年版年版年版年版甲甲甲甲类类类类无报销限制内容无报销限制内容无报销限制内容无报销限制内容无个人先行负担无个人先行负担无个人先行负担无个人先行负担乙乙乙乙类类类类有报销限制内容有报销限制内容有报销限制内容有报销限制内容需个人先行负担需个人先行负担需个人先行负担需个人先行负担2021/9/1317调整的主要内容n n二是制订了二是制订了二是制订了二是制订了“复合药复合药复合药复合药”纳入报销范围的具体标准；纳入报销范围的具体标准；纳入报销范围的具体标准；
10、纳入报销范围的具体标准；n n凡由我市凡由我市凡由我市凡由我市20102010年版年版年版年版药品目录药品目录药品目录药品目录内两种西药组成内两种西药组成内两种西药组成内两种西药组成的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会
11、保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品规定适当的组成药品规定适当的组成药品规定适当的组成药品规定适当的“报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容”。2021/9/1318调整的要内容n n三是
12、对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了纳入报销范围的限定支付标准。纳入报销范围的限定支付标准。纳入报销范围的限定支付标准。纳入报销范围的限定支付标准。n n未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品市药品招标中标后的最高日
13、均费用，不超过同品种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用种胶囊平均最高日均费用10%10%的，也可按规定办的，也可按规定办的，也可按规定办的，也可按规定办理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内容执行限制内容执行限制内容执行限制内容执行 。2021/9/1319第二部分 新版药品目录主要框架n n新版药品目录概况新版药品目录概况n n调整后的新版药品目录共调整后的新版药品目录共2510种药品。其中种药品。其中西药西药1292 种，中药
14、种，中药1218种，中药饮片部分种，中药饮片部分未作调整，沿用未作调整，沿用2005年版报销范围；仅限生年版报销范围；仅限生育保险药品育保险药品3种，仅限工伤保险药品种，仅限工伤保险药品22种。种。n n甲类甲类1926种，乙类种，乙类584种。种。2021/9/1320第二部分 新版药品目录主要框架n n与与2005年版药品目录相比年版药品目录相比n n新增了新增了453个药品通用名（西药个药品通用名（西药211个，中药个，中药242个），新增剂型个），新增剂型413个（西药个（西药74个，中药个，中药339个）个）n n删除了删除了84个药品通用名（西药个药品通用名（西药40个，中药个，中
15、药44个），删除了个），删除了53个药品剂型（西药个药品剂型（西药22个，中个，中药药31个）个）2021/9/1321第二部分 新版药品目录主要框架n n西药：西药主要依据临床药理学和临床西药：西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，科室用药分类，20大类大类n n西药名称采用中文通用名和英文国际非西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（专利药名（INN）中表达化学成分的部）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童儿童”、“小儿小儿”、“婴幼儿婴幼儿”、“儿童用儿童用”、“小儿用小儿用”或或“婴幼儿用婴幼儿用”等，剂型单列。等，剂型单
16、列。2021/9/1322第二部分 新版药品目录主要框架n n中药：中成药主要依据临床科室用药和功中药：中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。能主治分类。10大类大类n n中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列一通用名称下的不同剂型并列2021/9/1323第二部分 新版药品目录主要框架n n中药饮片：中药饮片：n n采用采用“排除法排除法”：n n单味或复方均不予支付费用单味或复方均不予支付费用n n单味使用不予支付费用在复方中合理使用单味使用不予支付费
17、用在复方中合理使用可支付费用可支付费用2021/9/13242010年版药品目录国家、北京比较年版药品目录国家、北京比较国家国家国家国家北京北京北京北京药品总数药品总数药品总数药品总数2196219625102510甲类甲类甲类甲类58458419261926乙类乙类乙类乙类162416245825822021/9/1325北京北京2005、2010年版药品目录比较年版药品目录比较2005200520102010药品总数药品总数药品总数药品总数2118211825102510西药西药西药西药1121112112921292中药中药中药中药997997121812182021/9/1326201
18、0年版药品目录内容年版药品目录内容类别类别类别类别西药西药西药西药中药中药中药中药药品数量药品数量药品数量药品数量323932391947194712921292甲类甲类甲类甲类2518251815231523996996乙类乙类乙类乙类7047044164162882882021/9/13272010年版药品目录内容年版药品目录内容类别类别类别类别西药西药西药西药中药中药中药中药限适应症限适应症限适应症限适应症3463462612618585限医院级别限医院级别限医院级别限医院级别3073072212218686限使用科室限使用科室限使用科室限使用科室8 82 26 6限费用限费用限费用限费
19、用704704416416288288限门诊限门诊限门诊限门诊269269140140129129限医师限医师限医师限医师1 11 1限二线用药限二线用药限二线用药限二线用药14141414限险种限险种限险种限险种57575757 2021/9/1328主要特点主要特点1.调整规模大，增加品种多调整规模大，增加品种多增加了增加了866种药品（增加通用名种药品（增加通用名453个，增加个，增加剂型剂型413个）；个）；删除了删除了84种药品；种药品；调整报销限制内容调整报销限制内容270个。个。2021/9/1329主要特点主要特点n n2.甲类品种多甲类品种多 费用负担少费用负担少n n甲类药
20、品甲类药品1926个，占目录内药品总数的个，占目录内药品总数的76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，由原来个人先行负担由原来个人先行负担50%降到负担降到负担10%。新。新版药品目录的实施，每年将减轻参保人员版药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗费用负担超过医疗费用负担超过5亿元。亿元。2021/9/1330主要特点主要特点n n3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多增加慢性病、中药品种、儿童用药多n n糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒类药物类药物n n新增加的新增加的453个药品通用名中，中药品种为个药品通用名中
21、，中药品种为242个，占个，占53.2%；在新增加的；在新增加的413个剂型中，个剂型中，中药品种有中药品种有339个，占新增剂型数量的个，占新增剂型数量的82.5%。药品目录调整后，药品品种为。药品目录调整后，药品品种为2511个，个，其中中药其中中药1218种，占种，占48.5%。2021/9/1331n n通用名称中主要化学成分部分与通用名称中主要化学成分部分与药品目药品目录录中名称一致且剂型相同，前面冠有中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童儿童”、“小儿小儿”、“婴幼儿婴幼儿”、“儿童儿童用用”、“小儿用小儿用”、“婴幼儿用婴幼儿用”等的西等的西药，属于药，属于药品目录药品目录的药品。
22、的药品。限儿童使限儿童使用时支付。用时支付。2021/9/1332n n西药通用名称中表达化学成分的部分与西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录药品目录中名称（中名称（药品目录药品目录中的中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。定在儿童使用时支付。2021/9/1333主要特点n n4.社区药品报销范围进一步扩大社区药品报
23、销范围进一步扩大n n29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病慢性病药品取消了原有医院级别限制，将慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消个人先行负担。参保人员就医用药将取消个人先行负担。参保人员就医用药将更为便捷。更为便捷。2021/9/1334第三部分 目录执行中的政策问题n n药品目录定位：药品目录定位：药品目录药品目录是我市基本是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。药品费用的标准。n n “凡例凡例”是对是对药品目录药品
24、目录中药品的分类中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是容的解释和说明，是药品目录药品目录的组成的组成部分，其内容具有政策约束力。部分，其内容具有政策约束力。2021/9/1335支付的依据n n总的原则要求：总的原则要求：n n1、使用、使用药品目录药品目录内药品，要严格按照内药品，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用；适应症范围使用；n n2、凡、凡药品目录药品目录中对部分药品又明确了中对部分药品又明确了报销限制内容的，各定点医疗机构在使用报销限制内容的，各定点医疗机构
25、在使用过程中应当严格掌握。过程中应当严格掌握。2021/9/1336n n特别说明：特别说明：对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标一栏标注了适应症的药品，该限定不是对药品法注了适应症的药品，该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，依据药品说明书用药。要，依据药品说明书用药。2021/9/1337审核标准n n1.1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药品说明书执行；品说明书执行；品说明书执行；品说明书执行
26、；n n对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付支付支付支付（有变化！有变化！有变化！有变化！）。n n2.2.在目录规定的
27、报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基金予以支付。金予以支付。金予以支付。金予以支付。2021/9/1338编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容456456456456吉西他滨吉西他滨吉西他滨吉西他滨注射剂注射剂注射剂注射剂费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由个人部分负担。担。担。担。2021/9/1339n n3.在目录内，对适应症有明确规定的，在目录内，对适应症有明确规定的，在规
28、定的范围内，基金原则上予以支在规定的范围内，基金原则上予以支付。付。2021/9/1340编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容400400400400环孢素环孢素环孢素环孢素口服常释口服常释口服常释口服常释剂型剂型剂型剂型 适适适适1.1.器器器器官官官官移移移移植植植植；2.2.再再再再生生生生障障障障碍碍碍碍性性性性贫贫贫贫血血血血；3.3.肾肾肾肾病病病病综综综综合合合合症症症症。限限限限三三三三级级级级以以以以上上上上医医医医院院院院使使使使用用用用。限限限限工工工工伤伤伤伤保险。保险。保险。保险。2021/
29、9/1341编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容809809809809奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽注射剂注射剂注射剂注射剂 适适适适1.1.胰腺炎；胰腺炎；胰腺炎；胰腺炎；2.2.食道食道食道食道静脉出血；静脉出血；静脉出血；静脉出血；3.3.肢端肥肢端肥肢端肥肢端肥大症。大症。大症。大症。4.4.胃肠胰内分胃肠胰内分胃肠胰内分胃肠胰内分泌瘤。限二级以上医泌瘤。限二级以上医泌瘤。限二级以上医泌瘤。限二级以上医院使用。院使用。院使用。院使用。2021/9/1342支付的依据n n1使用标有使用标有“费用需由个人部分负担费
30、用需由个人部分负担”的的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担人先负担10%药品费用，其余药品费用，其余90%列入医疗列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。纳入医疗保险基金支付范围。2021/9/1343编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容145145145145阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦酯酯酯酯口服常释口服常释口服常释口服常释剂型
31、剂型剂型剂型适适适适 活动性肝炎。费活动性肝炎。费活动性肝炎。费活动性肝炎。费用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。2021/9/1344支付的依据n n2标有标有“适适”字的药品，参保人员在此适字的药品，参保人员在此适应症（病种）范围内使用，所发生的费用应症（病种）范围内使用，所发生的费用可按规定支付；凡有两种（含）以上适应可按规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入支付范围。即可纳入支付范围。2021/9/1345编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型
32、型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容303303303303氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸型型型型肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养剂剂剂剂口服散剂口服散剂口服散剂口服散剂 适适适适1.1.肠功能不全肠功能不全肠功能不全肠功能不全(低低低低位肠瘘、短肠综合症位肠瘘、短肠综合症位肠瘘、短肠综合症位肠瘘、短肠综合症)；2.2.严重烧伤；严重烧伤；严重烧伤；严重烧伤；3.3.危危危危重病人较长时间不能重病人较长时间不能重病人较长时间不能重病人较长时间不能进食。限二级以上医进食。限二级以上医进食。限二级以上医进食。限二级以上医院使用。院使用。院使用。院使用。2021/9/1346支付的依据n
33、 n3对标有限制医院级别、专科医院（科室）对标有限制医院级别、专科医院（科室）、专科医师使用的药品，在所限制的范围、专科医师使用的药品，在所限制的范围以外使用的，不纳入医保基金支付范围。以外使用的，不纳入医保基金支付范围。2021/9/1347编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容664664664664艾司西酞艾司西酞艾司西酞艾司西酞普兰普兰普兰普兰口服常释口服常释口服常释口服常释剂型剂型剂型剂型限三级综合医院、精限三级综合医院、精限三级综合医院、精限三级综合医院、精神病专科医院使用。神病专科医院使用。神病专科医院使
34、用。神病专科医院使用。费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由个人部分负担。担。担。担。2021/9/1348支付的依据n n4对报销限制内容中标有对报销限制内容中标有“限门诊使用限门诊使用”的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入医保基金支付范围。医保基金支付范围。2021/9/1349编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容*213*213*213*213止咳橘红颗止咳橘红颗止咳橘红颗止咳橘红颗粒粒粒粒(口服液、口服液、口服液、口服液、胶囊胶囊胶囊胶囊)限门诊使用
35、。限门诊使用。限门诊使用。限门诊使用。2021/9/1350支付的依据n n5 5凡药品同时注有两种（含）以上限制要凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求执行。求时，应同时按限制要求执行。2021/9/1351编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容251251251251丙泊酚中丙泊酚中丙泊酚中丙泊酚中/长链脂长链脂长链脂长链脂肪乳肪乳肪乳肪乳 注射剂注射剂注射剂注射剂限丙泊酚不能耐受。限丙泊酚不能耐受。限丙泊酚不能耐受。限丙泊酚不能耐受。费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由个人部分负费用需由
36、个人部分负担。担。担。担。2021/9/1352支付的依据n n6对对药品目录药品目录中标有中标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时不使用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限定支付范围限制。受限定支付范围限制。n n对未标有对未标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或适应症（或病种）病种）”限制。限制。2021/9/1353编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容*778*778*778*778多烯磷脂多烯磷脂多烯磷脂多烯
37、磷脂酰胆碱酰胆碱酰胆碱酰胆碱注射剂注射剂注射剂注射剂 适适适适 严重肝病。限二严重肝病。限二严重肝病。限二严重肝病。限二级以上医院使用。费级以上医院使用。费级以上医院使用。费级以上医院使用。费用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。用需由个人部分负担。限工伤保险。限工伤保险。限工伤保险。限工伤保险。2021/9/1354n n对未标有对未标有“限工伤保险限工伤保险”使用的药品，工使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或适应症（或病种）病种）”限制。限制。2021/9/1355编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型
38、报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容303303303303氨基酸型氨基酸型氨基酸型氨基酸型肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养剂剂剂剂口服散剂口服散剂口服散剂口服散剂 适适适适1.1.肠功能不全肠功能不全肠功能不全肠功能不全(低位低位低位低位肠瘘、短肠综合症肠瘘、短肠综合症肠瘘、短肠综合症肠瘘、短肠综合症)；2.2.严重烧伤；严重烧伤；严重烧伤；严重烧伤；3.3.危重病危重病危重病危重病人较长时间不能进食。人较长时间不能进食。人较长时间不能进食。人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。限二级以上医院使用。2021/9/1356支付的依据n n7
39、对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏仅标注为一栏仅标注为“限工伤保险限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围生育保险基金支付范围 2021/9/1357编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容777777777777促肝细胞促肝细胞促肝细胞促肝细胞生长素生长素生长素生长素注射剂注射剂注射剂注射剂限工伤保险。限工伤保险。限工伤保险。限工伤保险。2021/9/1358支付的依据n n8对于对于“报销限制内容报销
40、限制内容”一栏仅标注为一栏仅标注为“限生育保险限生育保险”的药品，是仅限于生育保险的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和基金支付的药品，不属于基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。工伤保险基金支付范围。2021/9/1359编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容1160116011601160地诺前列地诺前列地诺前列地诺前列酮酮酮酮栓剂栓剂栓剂栓剂限生育保险。限生育保险。限生育保险。限生育保险。2021/9/1360支付的依据n n9.对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标注了一栏标注了“限二限
41、二线用药线用药”的药品，基金支付时应有使用的药品，基金支付时应有使用药品目录药品目录一线药品无效或不能耐受的一线药品无效或不能耐受的依据依据（有变化！）（有变化！）。2021/9/1361编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容92929292氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星 注射剂注射剂注射剂注射剂限二线用药。限二线用药。限二线用药。限二线用药。2021/9/1362支付的依据n n使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星等目录内同类其他药品或一线药品无效或等目录内同类其他药品或一线药品
42、无效或不能耐受的既往依据。不能耐受的既往依据。2021/9/1363n n10.对于对于“报销限制内容报销限制内容”一栏标注了一栏标注了“限限儿童儿童”的药品，指限参加学生儿童医疗保的药品，指限参加学生儿童医疗保险人员使用险人员使用（有变化！）（有变化！）。2021/9/1364编号编号编号编号中文名称中文名称中文名称中文名称剂剂剂剂 型型型型报销限制内容报销限制内容报销限制内容报销限制内容255255255255小儿咳喘灵小儿咳喘灵小儿咳喘灵小儿咳喘灵颗粒颗粒颗粒颗粒限儿童限儿童限儿童限儿童2021/9/1365三个问题n n一、审核重点一、审核重点一、审核重点一、审核重点n n1 1、抗生
43、素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类国家专项整治方案：国家专项整治方案：国家专项整治方案：国家专项整治方案：品种限制：三级品种限制：三级品种限制：三级品种限制：三级5050，二级，二级，二级，二级3535；使用率：住院不超过使用率：住院不超过使用率：住院不超过使用率：住院不超过60%60%，门诊，门诊，门诊，门诊20%20%；术前术前术前术前3030分到分到分到分到2 2小时小时小时小时n n抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管
44、理目录：非限制使用级、抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级限制使用级、特殊使用级2021/9/1366n n2、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂肪乳）、肠内营养药肪乳）、肠内营养药n n3、易滥用药品、易滥用药品n n4、限二线用药、限二线用药n n5、中药饮片、中药饮片2021/9/1367n n二、预防用药问题：二、预防用药问题：n n国家国家公费医疗管理办法公费医疗管理办法明确：明确：“预防预防服药、接种、用于科研、体检服药、接种、用于科研、体检”费用不予费用不予报销。应严格掌
45、握。报销。应严格掌握。n n如：术前使用抗生素预防术后感染、术前如：术前使用抗生素预防术后感染、术前或术中使用药品防止术后并发症等，属合或术中使用药品防止术后并发症等，属合理使用的，医保基金应予以支付。理使用的，医保基金应予以支付。2021/9/1368三、三、处方开药量问题处方开药量问题 -京医保发京医保发200347200347号，问题解答（六）号，问题解答（六）原则原则:“:“急三慢七急三慢七”。一般不超过。一般不超过7 7日量，行动不便者可开日量，行动不便者可开2 2周量。周量。-京劳社医发京劳社医发20051512005151号号1010种慢性病可开种慢性病可开1 1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肝 炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物-京医保发京医保发200755200755号号病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月