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1、腰腿痛的鉴别诊断及治疗现在学习的是第1页，共30页概述v腰腿痛是临床上非常多见的疾病，据卫生部统计显示：我国腰腿痛患者已达2亿之多，其中椎间盘脱出为15.2%。有资料显示3040岁59.1%患腰腿痛，5060岁为71%，60岁以上达82%。现在学习的是第2页，共30页解剖生理基础v腰腿痛损害部位主要集中在腰背部肌肉,神经,骨骼等组织，特别是骶丛是主要受损神经组织。v骶丛是由腰骶干、骶、尾神经前支编织而成，在骨盆内位于梨状肌的前面，其分支有：1：臀神经（L4S1）在梨状肌上孔出骨盆，在臀中小肌之间穿出，支配臀上部肌，损害时大腿不能外展、内旋。2：臀下神经（l4 S2 ）在梨状肌下孔出骨盆，现在学
2、习的是第3页，共30页解剖生理基础支配臀大肌。3：阴部神经（L4S3）支配会阴、肛门外括约肌。4：坐骨神经（L4S3）是全身最大的神经，自梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深部，股骨大转子和坐骨神经结节之间，降至大腿后面，在腘窝上分为胫神经和腓总神经。胫神经支配小腿后肌群与小腿后现在学习的是第4页，共30页解剖生理基础 及足背外侧皮肤。腓总神经支配小腿前外侧肌群，小腿及足背感觉。现在学习的是第5页，共30页腰痛的分类v按发病的缓急分类：发病时间小于2周为急性，大于2周小于6周为亚急性，大于6周为慢性。慢性多为急性期治疗不当，生理因素躯体化使疼痛加剧甚至转化所致。v按发病的机理分类：1.机械性的脊柱疾病
3、，占97%，其中腰肌损伤最多（70%），椎间盘突出（14%），椎管狭窄（13%）。2.非机械性的脊柱疾病，占1%，其中肿瘤（0.7%），现在学习的是第6页，共30页腰腿痛的分类感染（0.01%），炎性关节炎（0.3%）。3.内脏 疾病，占2%。v按发病的生理系统分类：1.脊柱疾患：包括脊柱的创伤和劳损，椎间盘脱出，椎管狭窄，脊柱肿瘤，炎症感染和畸形。2.神经疾患：中枢神经肿瘤，蛛网膜粘连，神经纤维瘤，马尾综合症。现在学习的是第7页，共30页腰腿痛的分类 3.血管疾患：血栓性动脉炎，腹主动脉瘤。4.脏器疾患：胰腺痛，直肠痛，泌尿系结石或脓肿,如妇科炎 症，肿瘤及后腹膜肿瘤。5.社会心理因素：抑郁
4、症，癔症。v按病变的部位分类：1.椎管内疾患：椎间盘病 变，椎管狭窄，脊柱肿瘤，脊柱结现在学习的是第8页，共30页腰腿痛的分类核，脊膜囊肿，膨出，多发性硬化。2.椎管外疾患：腰脊神经后支源性下腰痛，骶髂关节疾患，强直性脊柱炎，风湿性关节炎，盆腔疾患，腰肌损伤。现在学习的是第9页，共30页诊断诊断一般考虑顺序：1.是否为腰背部疾病，其他系统比例很少约占2%。2.是否为少见 严重的疾病如：马尾神经综合症，非机械性脊柱疾病。3.是否为单纯性 和神经根源性痛。4.是否为急性损伤导致。v注意疼痛的性质：酸痛：腰椎退变，慢性劳损。夜间痛，剧烈灼痛：脊柱肿瘤现在学习的是第10页，共30页诊断 放射痛，间歇痛
5、：椎间盘突出。运动痛：椎管内病变 静息痛：牵涉性定位模糊，椎管外病变。现在学习的是第11页，共30页坐骨神经痛v定义：沿坐骨神经通路致分布区的疼痛即在臀部，大腿后侧，小腿后外侧及足外外侧疼痛，这是多种疾病引起的综合征。v病因：原发性与继发性 原发性：坐骨神经炎临床少见，多有牙，鼻，扁桃体现在学习的是第12页，共30页坐骨神经痛等感染经血液侵及神经外衣 ，多与肌炎及纤维织炎伴同，寒冷，潮湿是诱因。继发性：坐骨神经通路受邻近组织影响引起。又分为根性和干性。现在学习的是第13页，共30页坐骨神经痛 根性为椎管内病变，椎间盘脱出，椎管肿瘤，脊柱骨关节痛，骨肿瘤，骨结核，损伤，蛛网膜炎在椎间孔区压迫神经
6、根引起。干性主要是椎管外腰骶神经丛及神经干邻近的病变。骶髂关节炎，结核，转移癌，腰大肌脓肿,髋关节炎，盆腔炎，现在学习的是第14页，共30页坐骨神经痛肿瘤，子宫压迫，外伤，糖尿病动脉炎等影响。v临床表现：中年男性多见，急性起病，个别缓慢起病，多为单侧。疼痛常先下腰背疼痛，僵直感，数日后沿坐骨神经通路剧烈疼痛，个别在数周短暂行走运动痛，渐渐加重由臀向足部放射性剧痛。现在学习的是第15页，共30页临床表现 坐骨孔，股后，腘点，踝点压痛。病人常健侧卧位，病侧髋膝关节微屈，站立时身体偏向健侧，病侧下肢膝关节微屈，造成脊柱侧凸向健侧。病侧拉塞 格征（+），病侧踝反射减弱，小腿外侧浅感觉减退，拇长伸肌乏力
7、。腰部X光，CT,MRI,EMG,血常规，血沉等助于诊断。现在学习的是第16页，共30页治疗v脱水剂：减轻水肿v神经营养剂应用v对症治疗v理疗，卧床休息现在学习的是第17页，共30页椎管狭窄征v病因：可由多种病因引起，椎间盘病变，椎管内组织病变等均可引起。v临床表现：间歇性坡行，卧位，坐位均正常。站立行走可诱发，骑车可行100里，行走不能100米。年龄大于或等于65岁。体征与坐骨神经痛相似。腰过伸时疼痛加剧。v治疗：1.保守治疗。2.手术治疗现在学习的是第18页，共30页滑囊嵌顿征v滑囊嵌顿征也称小关节紊乱征 或小关节交锁，突然腰部剧痛，腰部前屈，不能伸直。一般弯腰拿东西时，疼痛发作，可反复发
8、作，v脊椎C7，T12，L5，S5，及尾 椎骨构成，1个椎体，2个椎板和椎弓根，2对上下关节突，2个横突和1个棘突。椎骨间有椎间盘，关节突和韧带相连。椎间上下关节突形成后关节和小关节，腰5上下关节囊松弛，在前屈与旋转运动中使关节现在学习的是第19页，共30页滑囊嵌顿征关节突间隙张开，关节内产生负压吸入滑囊，伸直使滑囊被嵌顿于关节面之间，受到 损伤引起腰剧痛，中年人椎间盘变薄，椎间隙变窄，后关节变松和关节囊变松，易发生滑囊嵌顿。v滑膜嵌顿后为减轻嵌顿滑膜受压，腰大肌产生保护性痉挛，使腰部处于前屈位，病人站立时髋关节屈曲，腰椎后突伸直困难，强使伸直剧痛。现在学习的是第20页，共30页滑囊嵌顿征v治
9、疗：1.手法 2.侧卧位扭腰法。3.坐位腰部搬推法。4.腰背肌，腹肌锻炼。5.背对背，背复位法.6.止痛剂现在学习的是第21页，共30页生殖股神经痛v生殖股神经由 组成，从腹股沟中下三分之一向会阴部及下肢内侧延伸，止于膝以 上。v疼痛从下腰，臀，下腹向会阴部及下肢内侧放射，在腹股沟中下1/3处压痛明显。v治疗：1.可以用止痛剂及封闭治疗。2.可寻找病因，盆腔病变。现在学习的是第22页，共30页臀上皮神经痛v 臀上皮神经由 组成。分布与臀外上1/4处，疼痛，抬腿，外展可加重。v治疗：止痛剂应用现在学习的是第23页，共30页股外侧皮神经炎v股外侧皮神经由 组成，由髂嵴下10cm出皮，支配股外侧皮肤
10、，损害是表现疼痛麻木。v治疗：营养神经剂应用，髂前上棘下10cm.现在学习的是第24页，共30页腰肌劳累v腰肌过度收缩可引起腰部肌肉起点轻度撕裂伤，多次重复的轻度损伤可诱发劳损而形成局限水肿，充血，粘连等无菌性炎症，最终发生肌肉痉挛，挛缩，紧张及加剧局部及附近的无菌炎症，最长发生的部位为骶棘肌上的附着点，腰大肌横突上的起点及腰背区筋膜等。v临床表现：多为静卧状态下加重，活动后改善，局限在腰部，臀部及股外侧。髂脊与大粗隆连线中央及附近可找到明显压疼点。现在学习的是第25页，共30页腰肌劳累v治疗原则：理疗，按摩，牵引，针灸 脾俞,大肠俞.现在学习的是第26页，共30页类风湿性v腰背痛是类风湿性关
11、节炎的主要症状。v临床表现：40岁以下，家族史，晨僵，活动后缓解，踝关节疼痛。此外尚有虹膜炎。X线有特征性改变。v治疗：主要治疗类风湿。现在学习的是第27页，共30页马尾综合症v单侧或双侧腿痛麻木症状，尿储留或失禁。现在学习的是第28页，共30页脊柱急性肿瘤v年龄大于五十岁，癌症病史，无法解释的体重减轻（半年减少4.5KG以上）保守治疗一个月无效，卧床休息不减轻。v多为胸肺，前列腺，盆腔转移。vECT检查，CT,MRI,X光有效。现在学习的是第29页，共30页其他v骶髂关节病：“4”试验阳性，X光片异常。v盆腔炎：妇女，定位模糊。沉痛。v尾 骨 痛：特殊体检v伸肌结节炎.下肢上楼疼,腹股沟下端压疼.现在学习的是第30页，共30页