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1、胰腺导管内乳头状黏液瘤现在学习的是第1页，共32页CT号号:642864l于永菁，女，64岁l反复上腹部，病程中患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。当地医院查彩超示主胰管扩张；予2014-2-7至我院门诊就诊，查上腹部CT示:胰颈部囊性低密度影伴远端胰管扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能现在学习的是第2页，共32页现在学习的是第3页，共32页现在学习的是第4页，共32页病例病例-2CT号号:1613249l盛传兵男，56岁。l反复左上腹痛一月余l患者一月余前出现左上腹疼痛，在我院检查上腹部CT提示胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）。现在学习的是第5页，共32页现在学习的是第6页
2、，共32页现在学习的是第7页，共32页病例病例3 CT号号 1602729 l朱道成男65l体检发现胰头肿物一月余l查上腹部增强CT提示：胰头囊性占位，与扩张胰管相通，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能。病程中，患者食纳可，睡眠可，大便正常，近期体重无明显增减。现在学习的是第8页，共32页现在学习的是第9页，共32页现在学习的是第10页，共32页胰腺导管内乳头粘液性肿瘤胰腺导管内乳头粘液性肿瘤l胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal mucinou8 neoplasm，IPMN)是起源于主胰是起源于主胰管或其分支导管的一种分泌黏液的乳头状肿瘤，管或其分支导管的
3、一种分泌黏液的乳头状肿瘤，是一种潜在恶性的肿瘤。是一种潜在恶性的肿瘤。现在学习的是第11页，共32页分型分型l根据肿瘤的起源不同，将根据肿瘤的起源不同，将IPMN分为主胰管型、分为主胰管型、分支型、混合型；分支型、混合型；现在学习的是第12页，共32页细胞学分类细胞学分类l胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤（良性）；胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤（良性）；l胰腺交界性导管内乳头状肿瘤（潜在胰腺交界性导管内乳头状肿瘤（潜在恶性）恶性）;l胰腺导管内乳头状黏液性癌（恶性）。胰腺导管内乳头状黏液性癌（恶性）。现在学习的是第13页，共32页临床症状（临床症状（1）一般认为，一般认为，男性发病多见男性发病多见，IP
4、MN早期早期无特异无特异性临床表现性临床表现，可出现上腹部不适（腹痛、可出现上腹部不适（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表现（消瘦、腰背部疼痛）和消化不良等表现（消瘦、黄疸、腹泻）等。黄疸、腹泻）等。现在学习的是第14页，共32页临床症状临床症状(2)l586的病人曾有胰腺炎发作病史，这可能是由于胰管内大量粘液积聚，导致胰管内高压，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，从而引起了胰腺炎反复发作。现在学习的是第15页，共32页l有人将术前各种辅助检查和术后诊断进行对比，结果表明内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的诊断准确率明显优于B超和CT或MRI，故可作为金标准。-有创检查（部分提出MRCP可替代
5、ERCP成为诊断IPMN的金标准）现在学习的是第16页，共32页CT -平扫征象平扫征象l肿瘤表现：肿瘤由单个或多个小圆形低密度影组成，和(或)见等密度的条状间隔。有时可见囊状病变与胰管相同，囊壁可见结节样突起。l典型的典型的CT表现为主胰管扩张伴壁结节或胰腺表现为主胰管扩张伴壁结节或胰腺囊性灶与主胰管相沟通。囊性灶与主胰管相沟通。现在学习的是第17页，共32页l胰管扩张，早期是因为肿瘤组织过度分泌黏液所致、中后期瘤灶对主胰管的梗阻加剧了主胰管的扩张现在学习的是第18页，共32页增强扫描征象增强扫描征象l增强后囊性区域未见强化，分隔强化程度与周围正常胰腺组织密度相似。l囊壁结节样突起，平扫与胰
6、腺实质密度相等，增强后呈轻至中等程度强化。（小的壁结节很难显示）现在学习的是第19页，共32页主胰管型主胰管型(1)l主胰管型在CT上表现为主胰管扩张。l主胰管明显扩张（1.0cm）、管内壁结节（直径1.0cm）常提示恶性.现在学习的是第20页，共32页主胰管型主胰管型(2)现在学习的是第21页，共32页分支胰管型分支胰管型(2-1)l分支胰管型：位于胰头和钩突部最多，位于胰体尾部较少；多数由多个类圆形小囊性病变组成，呈分叶或葡萄样，囊性病变与胰腺实质分界清楚,囊性病灶与主胰管相交通是分支胰管型的特征性表现现在学习的是第22页，共32页分支胰管型分支胰管型(2-2)现在学习的是第23页，共32
7、页混合型混合型(3-1)l混合型：胰头和钩突混合型：胰头和钩突分支胰管扩张合并主分支胰管扩张合并主胰管扩张。胰管扩张。现在学习的是第24页，共32页混合型混合型(3-2)现在学习的是第25页，共32页MRl肿瘤信号肿瘤信号lMRI平扫囊性病变T1wI为低信号低信号，T2WI为明显高信号，胰管与囊性病变有交通，部分可有融合，中心可见等信号分隔，可见小乳头状突起壁结节形成，呈等或略高信号，小于3mm的乳头状突起难以显示，如肿瘤内出现大于10mm的实性结节、主胰管扩张大于10mm，提示为恶性IPMN。l增强扫描见囊性区无强化，分隔强化程度与周围胰腺实质相仿，壁结节轻到中度强化；MRCP多方位重建，可
8、更形象显示囊性病变的特征。现在学习的是第26页，共32页MRI 1434398 现在学习的是第27页，共32页良恶性鉴别良恶性鉴别(1)参考参考l主胰管型主胰管型IPMN大多为恶性，而分支胰管型相大多为恶性，而分支胰管型相对恶性率较低；对恶性率较低；l病变的大小：根据病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为有统一的意见，一般认为IPMN病灶病灶5cm为判为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。能。l主胰管的宽度：恶性主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显通常合并主胰管显著扩张（著扩张（1.0cm）现在
9、学习的是第28页，共32页良恶性鉴别（良恶性鉴别（2）l囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，l十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。（无特异性）l病变内囊的数目：胰腺内直径3cm的单囊性病变97为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20为交界性或者原位恶性肿瘤。l淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。（少见）现在学习的是第29页，共32页鉴别诊断（鉴别诊断（1）慢性胰腺炎）慢性胰腺炎l主胰管型及混合型IPMN需要和慢性慢性胰腺炎鉴别，两者之间鉴别较困难。慢性胰腺炎一般较局
10、限,有反复胰腺炎病史,胰管扩张多不规则，呈串珠样，或粗细不等，胰管内常见可见到结石或钙化并伴有假性囊肿形成，常可见胰腺有较明显的萎缩，而IPMN的胰管扩张多较规则，钙化少见。慢性胰腺炎有胰腺炎引起的周围脂肪间隙模糊及肾筋膜增厚。现在学习的是第30页，共32页鉴别诊断（鉴别诊断（2-1）l黏液性囊腺瘤癌l黏液性囊腺瘤，好发于4050岁的女性，多位于胰腺体尾部，呈现单个或多个大囊，不与胰管交通，当囊内出现壁结节，囊壁出现钙化及软组织肿块形成提示黏液性囊腺癌。现在学习的是第31页，共32页鉴别诊断（鉴别诊断（2-2）l扩张形成的囊性病灶与主胰管是否相通,对IPMN与传统的胰腺黏液囊腺瘤(或癌)的鉴别起着关键作用。l尽管如此,相当数量的胰腺黏液性囊腺瘤发生在胰管附近,或侵及胰管,加之壁结节及分隔为其共有表现,临床工作中胰腺黏液性囊腺瘤与IPMN在影像学鉴别仍然比较困难。现在学习的是第32页，共32页