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1、关于乙肝母婴传播预防第1页，讲稿共63张，创作于星期一2内容一、概述一、概述二、乙型肝炎病毒的检测二、乙型肝炎病毒的检测三、慢性三、慢性HBV感染临床诊断感染临床诊断四、慢性四、慢性HBV感染者孕前孕期保健感染者孕前孕期保健五五.预防乙肝母婴传播干预要点预防乙肝母婴传播干预要点六六.总结总结第2页，讲稿共63张，创作于星期一3一、概述一、概述1、乙型肝炎病毒的乙型肝炎病毒的 流行病学流行病学世界性分布世界性分布 WHO 20 亿人感染过亿人感染过HBV3.5 亿人为慢性亿人为慢性HBV 感染者感染者约约100 万人万人/年年 死于死于HBV 感染所致的感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝衰竭、肝硬化和
2、HCC HBsAg(+)率率2%低度流行区低度流行区 2%-8%中低度流行中低度流行 8%高度流行区高度流行区 1992 年年 9.75%第3页，讲稿共63张，创作于星期一4一、概述一、概述中国卫生部中国卫生部 2008 2006年年 1-59岁岁 降至降至7.18%1-4 岁岁 0.96%5-14岁岁 2.42%15-59岁岁 8.57%1992年以来年以来 儿童儿童HBV感染者减少感染者减少1900万万现有慢性现有慢性HBV 感染者约感染者约9300 万人，慢万人，慢性乙型肝炎患者约性乙型肝炎患者约2000 万例万例 W HO 2001 年指南指出年指南指出HBsAg 携带者携带者中中 9
3、0%是围产期感染。是围产期感染。第4页，讲稿共63张，创作于星期一5一、概述一、概述2、乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒病原：病原：HBV(hepatitisBvirus)嗜肝DNA病毒科HBV 的抵抗力较强，但的抵抗力较强，但65 10 小小时、煮沸时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性仍保留抗原性及免疫原性)、戊、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。效果。对干燥、紫外线均有耐受性。对干燥、紫外线均有耐受性。第5页，讲稿共63张，创作于星期一6一、概述一、概述3、传播途径传播途径 1.)血液、体液（
4、唾液、精液、阴血液、体液（唾液、精液、阴 道分泌道分泌物、乳汁、泪液、尿液）物、乳汁、泪液、尿液）2.)母婴母婴 3.)输血及血制品输血及血制品 4.)性传播性传播 5.)皮肤、粘膜皮肤、粘膜HBV 不经呼吸道和消化道传播不经呼吸道和消化道传播，未发现未发现HBV 能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播第6页，讲稿共63张，创作于星期一7一、概述一、概述 传染源：传染源：携带者、急慢性病人携带者、急慢性病人 传染性传染性:主要取决于血液中主要取决于血液中HBV DNA 水平，与血清水平，与血清ALT、AST 或胆红素水或胆红素水 平无关平无关.人群易感性人群易感性 普遍易
5、感普遍易感 新生儿、易感儿童、高危人群重点预防新生儿、易感儿童、高危人群重点预防 潜伏期：潜伏期：155个月个月。第7页，讲稿共63张，创作于星期一8一、概述一、概述4、HBV感染自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有90%和25%30%发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染。第8页，讲稿共63张，创作于星期一9一、概述一、概述HBV感染者与肝硬化、感染者与肝硬化、HCC 慢性慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状感染者的肝硬化发生率与感染状态有关态有关:免疫耐受期免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展很轻或无肝纤维化进展免疫清除期免疫
6、清除期 肝硬化的高发时期肝硬化的高发时期肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，呈正相关，非肝硬化患者较少发生非肝硬化患者较少发生HCC 肝硬化患者中肝硬化患者中HCC 的年发生率为的年发生率为3%6%。第9页，讲稿共63张，创作于星期一第10页，讲稿共63张，创作于星期一第11页，讲稿共63张，创作于星期一12二、乙型肝炎病毒的检测1、乙型肝炎病毒的检测2、乙型肝炎病毒血清学标志物3、慢性HBV感染临床诊断第12页，讲稿共63张，创作于星期一13二、乙型肝炎病毒的检测检测方法检测方法：1.酶联免疫吸附试验（ELISA）2.金标记免疫分析（胶体金）3.化学
7、发光免疫试验（CLIA）等。推荐使用酶联免疫吸附试验。定量、定性第13页，讲稿共63张，创作于星期一14二、乙型肝炎病毒的检测检测流程：孕产妇初次接受孕产期保健时，提供乙肝表面抗原检测。检测结果阳性，报告“乙肝表面抗原阳性”，确定乙肝病毒感染。有条件的地区，可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半（即乙型肝炎五项）检测。瑩光定量RT-PCR可检测HBV的HBV-DNA水平第14页，讲稿共63张，创作于星期一15HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代。其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播(分娩前宫内感染)感染率3%，多见于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈阳性孕妇。筛查HBV血清学标
8、志物(俗称为乙型肝炎五项)包括：HBsAg、抗-HBs(乙型肝炎表面抗体)、HBeAg、抗-HBe(乙型肝炎e抗体)、抗-HBc(乙型肝炎核心抗体)。对其筛查的临床诊断意义在于：1.HBsAg呈阳性，则说明HBV在复制，有传染性;2.HBeAg呈阳性，则说明病毒载量高、HBV复制活跃及传染性强。3.抗-HBs为中和抗体，血清抗-HBs水平10mIU/mL即对机体具有保护力(表1)。第15页，讲稿共63张，创作于星期一16二、乙型肝炎病毒的检测乙肝病毒感染血清学标志物乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝表面抗体（抗HBs）乙肝e抗原（抗原（HBeAg）乙肝e抗体（抗抗体（抗HBe）乙肝核心抗体（抗HB
9、c）HBVDNA 第16页，讲稿共63张，创作于星期一17第17页，讲稿共63张，创作于星期一18三、慢性HBV感染临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。第18页，讲稿共63张，创作于星期一19三、慢性三、慢性HBV 感染临床诊断感染临床诊断慢性HBV感染分为4种类型：1.慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(轻度、中度和重度)（1）HBeg阳性慢性乙型肝炎（2）HBeAgA阴性慢性乙型肝炎2.乙型肝炎肝乙型肝炎肝硬化(活动期或静止期)（1）代偿期肝硬化（2）失代偿期肝硬化第19页，讲稿共63张，创作于星期一20三、慢性H
10、BV感染临床诊断3.携带者携带者（1）慢性HBV携带者（2）非活动性HBsAg携带者（1）慢性HBV携带者HBsAg阳性/HBeAgHBVDNA阳性1年内随访3次以上，ALT和AST正常，肝组织学检查（2）非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。第20页，讲稿共63张，创作于星期一21三、慢性HBV感染临床诊断4.隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，血清和（或）肝组织HBVDNA阳性，并有
11、慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。第21页，讲稿共63张，创作于星期一22四、慢性HBV感染者孕前孕期保健与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异常应暂缓妊娠。妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科指导或转介服务。给予科学的营养支持和指导。第22页，讲稿共63张，创作于星期一23四、慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT升高。ALT升高者，半数无自觉症状，出现症状示病情较重。首发症状尿黄，消化道症状少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后1
12、-3月肝功恶化。仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能异常者一步转诊到位。禁止让病人往返奔波加重病情。第23页，讲稿共63张，创作于星期一24四、慢性四、慢性HBV感染者孕前孕期保健感染者孕前孕期保健分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少母婴传播。防止和避免产后出血。产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT升高，停止哺乳，转往传染科治疗。第24页，讲稿共63张，创作于星期一25五、预防乙肝母婴传播干预要点HBV母婴垂直传播通过孕育的过程，携带HBV的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确
13、证）、宫内感染、产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。目前由此导致的慢性HBV感染无法根治第25页，讲稿共63张，创作于星期一26五、预防乙肝母婴传播干预要点五、预防乙肝母婴传播干预要点 HBV的传播途径血液传播性传播母婴传播母婴的传播宫内传播产时传播产后及水平传播第26页，讲稿共63张，创作于星期一27HBV的母婴阻断母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，主要时期是妊娠晚期及分娩时。我国乙型肝炎病毒的免疫预防我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；2
14、002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；第27页，讲稿共63张，创作于星期一282005年6月1日起改为全部免费。卫生部2012预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12小时），剂量100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗。第28页，讲稿共63张，创作于星期一291个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0
15、、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：臀部外侧肌肉新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59%（87.8%）婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。第29页，讲稿共63张，创作于星期一第30页，讲稿共63张，创作于星期一第31页，讲稿共63张，创作于星期一第32页，讲稿共63张，创作于星期一第33页，讲稿共63张，创作于星期一第34页，讲稿共63张，创作于星期一第35页，讲稿共63张，创作于星期一第36页，讲稿共63张，创作于星期一37四、慢性四、慢性
16、HBV感染者孕前孕期保健感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25摄氏度)不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。第37页，讲稿共63张，创作于星期一38随访随访有条件的地区，在完成第3剂乙肝疫苗接种后16个月，即儿童7月龄至1周岁期间，可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果.第38页，讲稿共63张，创作于星期一39随访随访HBV感染孕妇所生新生儿的随访新生儿接种乙肝疫苗后23周内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3
17、针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访。第39页，讲稿共63张，创作于星期一40随访随访HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100mIU/ml，表明抗体保护力强，可继续定期监测；HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100mIU/ml，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限；第40页，讲稿共63张，创作于星期一41随访随访产后管理产后管理-HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果：HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案），然后再复查；HBsAg阳性，抗
18、-HBs阴性，提示母婴阻断失败。第41页，讲稿共63张，创作于星期一第42页，讲稿共63张，创作于星期一第43页，讲稿共63张，创作于星期一第44页，讲稿共63张，创作于星期一45 强调问题强调问题(1)HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题：感染女性孕期行羊水穿刺问题：唐氏筛查高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内传播，目前仍存争议。我国慢性乙型肝炎防治指南指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。第45页，讲稿共63张，创作于星期一46强调问题强调问题:(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题：感染女性孕期行羊水穿刺问题：但也有文献
19、报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险。有研究观察了40例HBVDNA5x102拷贝/ml孕妇，其分娩后的新生儿无1例发生HBV感染；17例HBVDNA107拷贝/ml的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染，HBVDNA107拷贝/ml的6例孕妇中有3例出现新生儿感染，提示高高载载量量HBV感感染染孕孕妇妇行行羊羊水水穿穿刺刺可可能能增增加加母母婴传播风险婴传播风险。第46页，讲稿共63张，创作于星期一47强调问题强调问题:（1）推推荐荐意意见见：建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBVDNA高复制
20、者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。第47页，讲稿共63张，创作于星期一48强调问题强调问题:（2.）孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用婴传播作用对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmuneglobulin，HBIG)的研究显示:对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率;对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感染率;研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾;孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实验结果显示，注射HBIG200400U不能降低HBV载量，目前亦
21、无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。第48页，讲稿共63张，创作于星期一49强调问题强调问题:（3.）剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率率分娩方式的选择对分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存有争议。母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会，的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措施可成功阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措
22、施可成功阻断产时感染。阻断产时感染。第49页，讲稿共63张，创作于星期一50强调问题强调问题:推荐意见：推荐意见：肝肝功功能能正正常常、无无内内科科并并发发症症的的HBV感感染染孕孕妇妇，建建议议根根据产科情况决定分娩方式。据产科情况决定分娩方式。肝肝功功能能轻轻中中度度异异常常、无无内内科科并并发发症症的的HBV感感染染孕孕妇妇，若若经经过过保保肝肝治治疗疗肝肝功功能能正正常常且且无无产产科科禁禁忌忌证证者者可可经经阴阴道道试试产产；若若肝肝功功能能持持续续异异常常，应应充充分分评评估估肝肝脏脏功功能能及及Child-Pugh分分级级，适适时时剖剖宫宫产产结结束束分娩。分娩。第50页，讲稿共
23、63张，创作于星期一51强调问题强调问题:Child-Pugh分级分级以综合评分的方式评价肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分级标准，即:肝性脑病的有无及其程度、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标的不同程度，分三级：分级：A级：56分手术危险度小B级：79分手术危险度中等C级：10分手术危险度较大第51页，讲稿共63张，创作于星期一52强调问题强调问题:Child-Pugh分级分级临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6第52页，讲稿共63张，创作于星期一
24、53强调问题强调问题:推荐意见：推荐意见：代代偿偿期期及及失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者，应应充充分分评评估估肝肝脏脏功功能能及及Child-Pugh分分级级，决决定定剖剖宫宫产产手手术术时时机机，建建议议孕孕3335周结束分娩。周结束分娩。有有研研究究显显示示过过期期妊妊娠娠可可增增加加HBV母母婴婴传传播播的的风风险险，建建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。第53页，讲稿共63张，创作于星期一54强调问题强调问题:（4.）足足月月儿儿建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙肝免疫球蛋白（HBI
25、G），剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。第54页，讲稿共63张，创作于星期一55强调问题强调问题:也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20gCHO乙肝疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。第55页，讲稿共63张，创作于星期一56第56页，讲稿共63张，创作于星期一57强调问题强调问题:（5.）早产儿管理）早产儿管理：目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议，由于早
26、产儿免疫功能尚未健全，对疫苗应答率较低，且疫苗中的汞对早产儿的神经可能有毒性作用，因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间。第57页，讲稿共63张，创作于星期一58强调问题强调问题:2.早产儿早产儿推荐：推荐：按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于体重2000g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种，但要注射HBIG100200IU；待体重达到2000g以上或出生后12个月再酌情进行乙肝疫苗接种。第58页，讲稿共63张，创作于星期一59强调问题强调问题:（6）母乳喂养：建议：新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。第59页，讲稿共63张，创作于星期一60强调问题强调问题:母乳喂养母乳喂养以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂、渗血；母亲肝功能异常者；新生儿口腔溃疡黏膜损伤者。第60页，讲稿共63张，创作于星期一61强调问题强调问题:3.HBV感染孕妇所生新生儿的随访：HBsAg阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访HBV血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种效果。第61页，讲稿共63张，创作于星期一第62页，讲稿共63张，创作于星期一2022/10/17感感谢谢大大家家观观看看第63页，讲稿共63张，创作于星期一