《终慢性阻塞性肺疾病的诊治课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《终慢性阻塞性肺疾病的诊治课件.pptx（47页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、终慢性阻塞性肺疾病的诊治第1页，此课件共47页哦一、一、COPDCOPD诊治的新概念诊治的新概念 二、二、COPDCOPD危险因素与发病机制危险因素与发病机制三、三、COPDCOPD的药物治疗的药物治疗第2页，此课件共47页哦一、一、COPD的定义的定义慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种可以预防、可以治疗可以预防、可以治疗的疾病状态，以持续存在的气流受限持续存在的气流受限为特点。气流受限呈进行性发展，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。急性加重和合并症急性加重和合并症影响患者疾病的严重程度。COPD影响肺，但也可以引起显著的全身效应全身效应。包包括括全全身身炎
2、炎症症反反应和和骨骨骼骼肌肌功功能能不不良良，并并促促进或或加加重重合合并并症的症的发生。常生。常见的合并症包括心血管疾病、骨的合并症包括心血管疾病、骨质疏疏松、焦松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。合征和糖尿病等。第3页，此课件共47页哦慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)(AECOPD)是一种急性起病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性或痰液呈脓性)，超过日常的波动范围，使未来风险加重，常需改变药物治改变药物治疗方案疗方案。第4页，此课
3、件共47页哦宿主因素宿主因素遗传因素，如1-抗胰蛋白酶乏 气道高反应性肺的生长发育暴露因素暴露因素吸烟职业粉尘和化学物质感染社会经济状态，如室内外空气污染、营养状况等二、二、COPD危险因素危险因素病毒或病毒或病毒或病毒或细细细细菌是菌是菌是菌是AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的常的常的常的常见见见见原因原因原因原因COPDCOPD最重要的最重要的环环境境发发病因素病因素第5页，此课件共47页哦*吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致 COPD COPD 典典型的病理过程。型的病理过程。*蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡
4、*氧化应激氧化应激二、二、COPD发病机制发病机制第6页，此课件共47页哦7暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难二、二、COPD 的诊断的诊断*当当患患者者有有咳咳嗽嗽、咯咯痰痰或或呼呼吸吸困困难难症症状状，及及/或或疾疾病病危危险险因因素素接接触触史史时时，应应考考虑虑COPDCOPD。而而急急性性性，症状加重，出现进行性咳嗽、多脓痰，喘和间断发热。性，症状加重，出现进行性咳嗽、多脓痰，喘和间断发热。*肺功能检查可明确诊断。肺功能检查可明确诊断。在在应应用用支支气气管管扩扩张张剂剂后后，FEV1/F
5、VC FEV1/FVC60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 29090)注注*吸入氧浓度不宜过高，避免潜在的吸入氧浓度不宜过高，避免潜在的COCO2 2潴留及呼吸性酸中毒潴留及呼吸性酸中毒第15页，此课件共47页哦支气管舒张剂的使用支气管舒张剂的使用支支气气管管舒舒张张剂剂是是控控制制COPDCOPD症症状状的的主主要要治治疗疗措措施施。可可松松弛弛支支气气管管平平滑滑肌肌、扩扩张张支支气气管管、缓解气流受限。缓解气流受限。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使，增加运动耐力，但不能使所有患者的所有
6、患者的FEV1FEV1都得到改善。都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多因此多首选吸入治疗。首选吸入治疗。第16页，此课件共47页哦短效短效2-2-受体激动剂受体激动剂较适用于较适用于AECOPDAECOPD的治疗。若效果不显著，的治疗。若效果不显著，建议加用建议加用抗胆碱能抗胆碱能药物。药物。对于较为严重的对于较为严重的COPDCOPD加重者，可考虑静脉滴注加重者，可考虑静脉滴注茶碱茶碱类药物。类药物。（但要注意茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄但要注意茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄）2-2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类
7、药物由于作受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小分别作用于不同大小的气道的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压压力喷雾器力喷雾器较合适。第17页，此课件共47页哦糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。是最有效的抗变态反应炎症的药物。因激素雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此不主张单独雾不主张单独雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德，常与短效支气管扩张剂联合吸入。第18页
8、，此课件共47页哦抗菌药物：使用有争议。抗菌药物：使用有争议。使用指针：使用指针：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症 状；或严重的急性加重，需要有创或无创机械通 气。推荐疗程：推荐疗程：510d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用 时间。药物选择：药物选择：根据当地细菌耐药情况、痰培养等。初始治疗时，还要根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险分组治疗。初始治疗时，还要根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险分组治疗。第19页，此课件共47页哦抗病毒治疗抗病毒治疗目前不推荐应用抗病毒药物治疗目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPDAECOPD：尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其是
9、鼻病毒属。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。第20页，此课件共47页哦AECOPDAECOPD的预防的预防1 1、ICSICS和长效支气管舒张剂的正确使用；和长效支气管舒张剂的正确使用；2 2、磷酸二酯酶、磷酸二酯酶-4-4抑制剂（罗氟司特）及黏痰溶解；抑制剂（罗氟司特）及黏痰溶解；3 3、抗氧化剂药物（、抗氧化剂药物（N-N-乙酰半胱氨酸）及免疫调节剂；乙酰半胱氨酸）及免疫调节剂；4 4、疫苗接种，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗；、疫苗接种，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗；5 5、戒烟、家庭氧疗等非药物预防。、戒烟、家庭
10、氧疗等非药物预防。国际权威文献强力推荐国际权威文献强力推荐COPDCOPD稳定期吸入稳定期吸入ICS/ICS/支气管扩张剂有利于支气管扩张剂有利于AECOPDAECOPD的预防的预防第21页，此课件共47页哦治疗药物总结治疗药物总结Sub titleSub title慢性阻塞肺疾病慢性阻塞肺疾病全球防治创议全球防治创议第22页，此课件共47页哦（一）支气管舒张剂分类（一）支气管舒张剂分类1 1、2 2受体激动剂受体激动剂 2 2、抗胆碱能药物抗胆碱能药物 3 3、茶碱类药物茶碱类药物第23页，此课件共47页哦机制：机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体、舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱
11、性粒细胞脱颗粒及介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解支气管痉挛的症状。分类：分类：短效（作用维持短效（作用维持46h46h）和长效（维持）和长效（维持12h12h）。后者又可分为）。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。1 1、2 2受体激动剂受体激动剂第24页，此课件共47页哦SABA（Short acting adrenoreceptor Agonists）沙丁胺醇：沙丁胺醇：水溶性强。吸入后5min起作用，1015min达最高峰，维持 4-5h，100-200g/次，3-4次/日。特布他林：特
12、布他林：水溶性，作用较沙丁胺醇稍弱。吸入后5-15min起效，0.5-1h达高峰，维持4h。250-500g/次，3-4次/日。丙卡特罗：丙卡特罗：没有吸入剂型。没有吸入剂型。作用强度和持续时间均优于沙丁胺醇。不仅可抑作用强度和持续时间均优于沙丁胺醇。不仅可抑制速发型气道痉挛，而且还抑制迟发型气道高反应性，具有镇咳作用和抗过制速发型气道痉挛，而且还抑制迟发型气道高反应性，具有镇咳作用和抗过敏作用。敏作用。第25页，此课件共47页哦LABA（Long acting adrenoreceptor Agonists）福莫特罗：福莫特罗：起效迅速类似于短效起效迅速类似于短效2 2 受体激动剂受体激动剂
13、 可作为缓解用药。可作为缓解用药。茚达特罗：茚达特罗：持续持续24h24h，每日，每日1 1次吸入次吸入150150或或300ug300ug。是国内首个获批用于治疗COPD的LABA类单一制剂 沙美特罗：沙美特罗：GINAGINA不推荐作为缓解症状药物。不推荐作为缓解症状药物。班布特罗：班布特罗：是特步他林的前体药物。是特步他林的前体药物。速速效效数数分分钟钟起起效效缓慢慢起起效效半半小小时起起效效第26页，此课件共47页哦注注SABAsSABAs主主要要用用于于缓解解症症状状，应按按需需间歇歇使使用用，不不宜宜长期期、单一一使使用用，也也不不宜宜过量量使使用用。剂剂量量偏偏大大时时可可出出现
14、现心心悸悸、心心律律失失常常、手手指指震震颤颤、头头痛痛及及兴兴奋奋等等。长长期期单单独独使使用用可可能能使使 2 2受受体体低低调调（可逆性，停药（可逆性，停药1W1W可恢复）可恢复）SABAsSABAs无无抗抗炎炎作作用用，长长期期运运用用会会因因缓缓解解症症状状而而忽忽视视气气道道炎炎的的治治疗，这是很危险的。疗，这是很危险的。LABAsLABAs具具有有抗抗炎炎作作用用，可可预预激激活活皮皮质质激激素素受受体体，并并促促进进皮皮质质激激素素-受受体体复合物的核定位过程。常与复合物的核定位过程。常与ICSICS联合发挥协同效应。联合发挥协同效应。能2 2受体激动剂因增加心肌氧耗、升高血压
15、，增加心律失常和低血钾的受体激动剂因增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能应选择吸入制剂而非口服剂型。应选择吸入制剂而非口服剂型。第27页，此课件共47页哦2、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物机制：机制：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力 而舒张支气管。而舒张支气管。特点：特点：1、其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性。2、与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。3、对有吸烟史的老年
16、患者较为适宜，但对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。第28页，此课件共47页哦抗胆碱能药物抗胆碱能药物 分类分类分类短效短效（起效快（起效快）长效长效（起效慢）（起效慢）药物异丙托溴铵异丙托溴铵（非选择性）（非选择性）塞托溴铵塞托溴铵（选择性）（选择性）常用剂型爱全乐爱全乐科比特科比特思力华思力华 对使用速效对使用速效2 2激动剂有心动过速、心律失常和震颤的患者来说，异激动剂有心动过速、心律失常和震颤的患者来说，异 丙托溴铵是另一种可以使用的支气管舒张剂。丙托溴铵是另一种可以使用的支气管舒张剂。第29页，此课件共47页哦机制：通过多个环节的作用而产生支气管舒张机制：通过多个环节的作用而
17、产生支气管舒张1.1.扩张支气管平滑肌扩张支气管平滑肌 1 1）PDEcAMPPDEcAMP 2)2)促进促进ADAD、NANA释放释放间接激动间接激动受体受体cAMPcAMP 3 3）阻断腺苷受体：）阻断腺苷受体：但茶碱的一些不良反应如刺激中枢神经、心律失常和利尿效应则但茶碱的一些不良反应如刺激中枢神经、心律失常和利尿效应则与其腺苷拮抗作用有关。与其腺苷拮抗作用有关。2.2.抗炎作用：抑制炎症细胞功能抗炎作用：抑制炎症细胞功能3 3、茶碱类药物、茶碱类药物特点：二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的特点：二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AEC
18、OPDAECOPD患者。患者。第30页，此课件共47页哦氨茶碱茶碱的有效血药浓度与中毒浓度很接近。喹诺酮类对茶碱相互作用的影响：喹诺酮类药物与茶碱类联用时，易导致患者茶碱不良反应发生的危险性增加。多索茶碱支气管舒张作用优于茶碱、氨茶碱。具有镇咳作用非腺苷阻滞剂，无中枢神经、消化道等肺外副作用，对心脏兴奋较少。起效迅速，药效持续时间长。适用于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎，对急性支气管痉挛患者，可迅速缓解症状第31页，此课件共47页哦Case患者，男，66岁。因”咳嗽，咳痰10+年，活动后心累气紧10年，加重伴发热20+天“入院。初步诊断为：初步诊断为：1.1.双肺肺炎双肺肺炎 2.AECOPD
19、2.AECOPD初始治疗方案：初始治疗方案：左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 异丙托溴铵 2ml tid 雾化吸入 特步他林 2ml tid 雾化吸入 氨茶碱 250ml qd ivgtt第32页，此课件共47页哦2 2日后，夜查房时患者出现烦躁，多语。家属诉其当日下午一直日后，夜查房时患者出现烦躁，多语。家属诉其当日下午一直处于兴奋状态，原因不明。处于兴奋状态，原因不明。考虑系药物不良反应，怀疑药物：氨茶碱和左氧氟沙星考虑系药物不良反应，怀疑药物：氨茶碱和左氧氟沙星处理方法：换用抗菌药物处理方法：换用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦，后继续观哌拉西林他唑巴坦，后继续观察察患者精神症状好转患者精
20、神症状好转第33页，此课件共47页哦ReasonReason同为肝脏同为肝脏P450P450酶系药物酶系药物左氧氟沙星和茶碱为左氧氟沙星和茶碱为P450P450同工酶同工酶1A21A2底物底物左氧氟沙星可能降低茶碱的清除率，增加不良反应发生左氧氟沙星可能降低茶碱的清除率，增加不良反应发生率。率。茶碱类药与喹诺酮药物均存在精神神经系统的不良反茶碱类药与喹诺酮药物均存在精神神经系统的不良反应应第34页，此课件共47页哦（二）糖皮质激素在（二）糖皮质激素在COPD中的应用中的应用 机制：是最有效的抗变态反应炎症的药物。机制：是最有效的抗变态反应炎症的药物。干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合
21、成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化和活化；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成等。给药途径：给药途径：吸入、口服和静脉给药COPDCOPD患者气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎症患者气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎症第35页，此课件共47页哦吸入给药：吸入给药：局部抗炎作用强，不良反应少。一般首选吸入剂型。一般首选吸入剂型。药物：药物：目前我国临床上常用的吸入激素有二丙酸倍氯米二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松松、布地奈德、丙酸氟替卡松3种。局部不良反应：局部不良反应：包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。处理：处理：吸药后及时用清水含漱口咽部。第36页，此课件共47页哦COPDCOPD稳定期稳定期吸入激素（吸入激素（ICS ICS）并不能阻止并不能阻止FEVFEV1 1的降低趋势，的降低趋势，因此，因此，ICSICS一般用于一般用于FEV150%FEV150%FEV150%FEV1BUDBDP曲安奈德（TAA）氟尼缩松(FLT)糖皮糖皮质激素互激素互换关系关系可的松可的松25氢化可的松氢化可的松20强的松强的松5甲强龙甲强龙4地塞米松地塞米松0.75倍他米松倍他米松1第47页，此课件共47页哦