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1、关于细菌耐药及标本留取现在学习的是第1页，共141页触目惊心耐药菌 近年来,由于对抗生素的过分依赖和滥用,使抗生素在治病的同时,又成为威胁人类健康的隐形杀手而引起社会的严重关注 21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁:耐多药结核菌,艾滋病病毒,医院感染的耐药菌株,其中耐药菌的发展速度令人触目惊心 现在学习的是第2页，共141页目前值得关注的细菌耐药问题 MRSA MRSA 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRCNS MRCNS 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌 VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VRSA VRSA 耐万古霉素金黄
2、色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌 MDR-TB MDR-TB 耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBL ESBL 产超广谱产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌、内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌克雷伯菌和奇异变形杆菌现在学习的是第3页，共141页目前值得关注的细菌耐药问题 持续高产染色体持续高产染色体I I型型-内酰胺酶（内酰胺酶（AmpCAmpC）的阴沟肠杆菌、产）的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌
3、和嗜麦芽窄食单胞菌 泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌现在学习的是第4页，共141页细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-国内国内现在学习的是第5页，共141页中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET-CHINET监测监测（2008年）参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院广州医学院一附院广州医学院一附院湖北同济医院湖北同济医院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医
4、院新疆医大一附院新疆医大一附院现在学习的是第6页，共141页2008年CHINET监测网各医院的菌株数门诊分离株：12.4（4378/35215）住院分离株：87.6（30837/35215）现在学习的是第7页，共141页CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布耐药监测网革兰阴性菌菌种分布现在学习的是第8页，共141页2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率现在学习的是第9页，共141页产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显显产产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深其次是舒普深再是哌拉西林再是哌拉
5、西林/他唑巴坦他唑巴坦对对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高均很高2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）现在学习的是第10页，共141页产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显产产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深再是哌拉西林其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦对对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高现在学习的是第11页，共141页2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）现在学习的是第12页，共141页
6、产产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深和再是哌拉西林其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦庆大和环丙不论是否庆大和环丙不论是否ESBL耐药率均很高耐药率均很高现在学习的是第13页，共141页对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）2008年12家医院1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）现在学习的是第14页，共141页虽然肠杆菌属过去认为产虽然肠杆菌属过去认为产AmpC酶为主，酶为主，但现发现对四代头孢耐药率高于舒普深提示也产但现发现对四代头孢耐药率高于舒普深提示
7、也产ESBL现在学习的是第15页，共141页对碳青霉烯类耐药率5%余同肠杆菌属2008年12家医院260株柠檬酸杆菌属细菌耐药率（%）现在学习的是第16页，共141页2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）现在学习的是第17页，共141页对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低。2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）现在学习的是第18页，共141页碳青霉烯耐药率高于舒普深碳青霉烯耐药率高于舒普深但总的耐药情况优于但总的耐药情况优于2007年年现在学习的是第19页，共141页
8、2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）现在学习的是第20页，共141页舒普深耐药率最低舒普深耐药率最低碳青霉烯耐药率高达碳青霉烯耐药率高达40%，均明显差于，均明显差于2007年年现在学习的是第21页，共141页2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）现在学习的是第22页，共141页2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测2008现在学习的是第23页，共141页G-G-杆菌药敏现状之原因杆菌药敏现状之原因现在学习的是第24页，共141页耐药性的发生机制耐药性的发生机制灭活酶或钝化
9、酶的产灭活酶或钝化酶的产生生靶位的改变靶位的改变细菌的泵出机制细菌的泵出机制抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍现在学习的是第25页，共141页细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制水解酶外膜通透性泵出机制适者生存靶位改变现在学习的是第26页，共141页细菌对细菌对-内酰胺类内酰胺类的主要耐药机制的主要耐药机制 现在学习的是第27页，共141页 -内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类根据结构根据结构金属金属-内酰胺酶内酰胺酶丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶A类-内酰胺酶内酰胺酶 ESBLsESBLs KPCKPCB类-内酰胺酶内酰胺酶 IMP VIMIMP VIMD类-内酰胺酶内酰胺酶OXAOXAC类-内酰胺
10、酶内酰胺酶 AmpCAmpC（金属酶）现在学习的是第28页，共141页 ESBLsESBLs的药敏特点的药敏特点理论敏感药物：碳青霉烯类、头霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物但产酶菌的数量、细菌的累积、高产量的ESBLs、细菌变异可影响酶抑制剂复合物的敏感性现在学习的是第29页，共141页 ESBLsESBLs的药敏特点的药敏特点耐药药物：青霉素、头孢菌素、单环-内酰胺类药物在体外体外可对部分三代头孢菌素和安曲南敏感，但体内体内临床试验灭活现在学习的是第30页，共141页产生产生ESBLs的原因的原因三代头孢菌素的大量使用三代头孢菌素的大量使用预防性使用的增多预防性使用的增多国产仿制品大量使用国产
11、仿制品大量使用侵入性操作（气管插管）侵入性操作（气管插管）ESBLs现在学习的是第31页，共141页AmpC酶AmpC酶是最重要的-内酰胺酶之一，属C类酶，耐酶抑制剂克拉维酸，但可被邻氯西林抑制，对头孢菌素的水解率大于青霉素。AmpC酶有染色体介导和质粒介导两种。现在学习的是第32页，共141页染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌等细菌中染色体AmpC酶的表达模式：诱导型(可恢复)结构型(持续高产)：ampD突变 启动子突变现在学习的是第33页，共141页质粒AmpC酶主要存在于 天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和
12、沙门菌属 缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制调控而低水平表达的大肠埃希菌。质粒AmpC酶的表达模式：持续高产现在学习的是第34页，共141页指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类烯类抗生素的一类内酰胺酶内酰胺酶分别属于分别属于Ambler分子分类中的分子分类中的A类、类、B类、类、D类酶类酶。碳青霉烯酶碳青霉烯酶 现在学习的是第35页，共141页天然来源碳青霉烯酶天然来源碳青霉烯酶嗜麦芽窄食单胞菌的嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶酶获得性碳青霉烯酶获得性碳青霉烯酶A类酶：类酶：染色体介导染色体介导-SME,NMC,IMI；质质粒介导粒介导-
13、KPC，GES B类酶（金属酶）：类酶（金属酶）：IMP、VIM类及类及SPM-1D类酶：类酶：OXA-23至至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其来源可分为碳青霉烯酶按其来源可分为现在学习的是第36页，共141页外膜通透性下降现在学习的是第37页，共141页现在学习的是第38页，共141页 先天不足：内在性耐药先天不足：内在性耐药或或固有性耐药；细菌固有性耐药；细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使一些抗菌药物不能进入菌体内部使一些抗菌药物不能进入菌体内部 后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使
14、该孔蛋白通道关闭或消失突变而使该孔蛋白通道关闭或消失现在学习的是第39页，共141页靶位改变现在学习的是第40页，共141页MRSA Methicillin-resistant staphylococcus aureus 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSCN/MRCoNS Methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌现在学习的是第41页，共141页mecA基因编码的PBP2a发生结构变异，对所有的-内酰胺类药物耐药常同时对红霉素、克林霉素、四环素等多重耐药性，万古霉素常是MRS的唯一选择MRS是医
15、院获得性感染的重要来源，易引起爆发流行现在学习的是第42页，共141页主动外排系统现在学习的是第43页，共141页铜绿假单胞菌的主动外排系统主要由3部分组成：外膜蛋白，内膜蛋白，膜融合蛋白3种蛋白连接在一起可形成连续的通道，开口于外膜，直接将药物排到菌体外现在学习的是第44页，共141页1细菌耐药机制2常见细菌的耐药特点3临床用药4临床病例现在学习的是第45页，共141页不同不同G-菌耐药特征菌耐药特征肠杆菌科肠杆菌科-产产ESBLESBL酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌雷白杆菌非发酵菌非发酵菌-产酶（不仅产酶（不仅ESBLESBL，还有碳青霉烯酶），还有碳青霉烯酶
16、）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌现在学习的是第46页，共141页超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）分类分类 名名 称称 来来 源源 代代 表表 酶酶 主主 要要 产产 酶酶 菌菌Bush头孢菌素酶头孢菌素酶染色体染色体AmpC肠杆菌属肠杆菌属拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属肺克肺克质粒质粒大肠大肠铜绿铜绿志贺菌志贺菌沙雷氏菌沙雷氏菌Busha青霉素酶青霉素酶质粒质粒PC1G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠b广谱酶广谱酶质粒质粒TEM-1、2大肠大肠克雷白克雷
17、白嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌奈瑟菌沙门菌沙门菌志贺菌志贺菌假单胞菌假单胞菌be超广谱酶超广谱酶质粒质粒TEM-329大肠杆菌大肠杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）染色体染色体KI、PER-1产酸克雷白菌产酸克雷白菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌br耐酶抑制剂耐酶抑制剂染色体染色体TEM-3041大肠杆菌大肠杆菌TEM-44、45Bush金属酶金属酶染色体染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌IMP-1嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌芳香黄杆菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌Bush青霉素酶青霉素酶染色
18、体染色体分子分型不明分子分型不明洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌现在学习的是第47页，共141页be超广谱酶超广谱酶质粒质粒TEM-329大肠杆菌大肠杆菌克雷白菌克雷白菌（ESBLS）SHV-26铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）现在学习的是第48页，共141页2007年年CHINET监测监测网网各医院各医院产产ESBL菌株菌株检检出率出率现在学习的是第49页，共141页2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率现在学习的是第50页，共141页u增加的增加的ESBLESBL有何危害？有何危害？u产产ESBLESBL的细菌如何选择适当药物？的细菌如何选择适当药物？.有关有关ESBLES
19、BL现状与思索现状与思索现在学习的是第51页，共141页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素优势：优势：最强的体外抗菌活性最强的体外抗菌活性最高的敏感率最高的敏感率存在的问题：存在的问题：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器质性肺病、糖尿病等，质性肺病、糖尿病等，则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其它二重感染它二重感染产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗现在学习的是第52页，共141页-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/酶抑
20、制剂复合物酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLsESBLs产量大而产量大而酶抑制剂剂量相对不足酶抑制剂剂量相对不足有关有关产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗现在学习的是第53页，共141页非非-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素产产ESBLsESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非常高）常高）选择此类药物时
21、应参照体外药敏试验选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产结果，敏感者可用于产ESBLsESBLs细菌感染细菌感染的治疗的治疗产产产产ESBLsESBLs细细细细菌感染的治菌感染的治菌感染的治菌感染的治疗疗疗疗现在学习的是第54页，共141页铜绿假单胞菌感染的抗生素选择铜绿假单胞菌感染的抗生素选择-内酰胺类抗生素 青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物第三代头孢菌素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类现在学习的是第55页，共141页非-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星环丙
22、沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星新新喹喹诺诺酮酮类类药药物物对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌、厌厌氧氧菌菌、分分枝枝杆杆菌菌及及非非典典型型致致病病原原的的作作用用有有所所增增强强，对对包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌在在内内的革兰氏阴性杆菌的的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择铜绿假单胞菌感染的抗生素选择现在学习的是第56页，共141页常用的药物没有一种敏感性特别高，因此治疗往往需综合治疗首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗选择敏感的或未用过的抗生素注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机增加机体免疫力：营养支持联合用药：双药联用；全身与局
23、部联用（如局部吸入多粘菌素）尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌抗生素选择对策抗生素选择对策现在学习的是第57页，共141页联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类舒普深+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF现在学习的是第58页，共141页不动杆菌不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养的镜下纯培养的镜下形态（革兰染色）形态（革兰
24、染色）鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落上的粉红色菌落鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征落特征现在学习的是第59页，共141页抗生素应用中的注意事项根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素最好有药敏结果的指导应了解所在地区病原的耐药情况应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性及PK/PD特点应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史现在学习的是第60页，共141页细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-省内省内现在学习的是第61页，共141页2008年河南省部分医院耐药菌株检出率56.856.865
25、.565.546467272濮阳某市级医院濮阳某市级医院42.642.632.432.433334040南阳某市级医院南阳某市级医院686840.440.433334242郑州省级医院郑州省级医院62.862.856.356.349497373郑州省级医院郑州省级医院88.488.477.677.645.945.967.267.2郑州省级医院郑州省级医院凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌MRCNSMRCNS金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌MRSAMRSA奇异变形奇异变形杆菌杆菌ESBL(%)ESBL(%)克雷伯菌克雷伯菌ESBL(%)ESBL(%)大肠埃希菌大肠埃希菌ESBL(%)ESBL(%)
26、菌株菌株医院医院现在学习的是第62页，共141页细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性-院内院内现在学习的是第63页，共141页 我院四年间多重耐药菌的检出率现在学习的是第64页，共141页注 意万古霉素等糖肽类抗生素仍为 治疗葡萄球菌感染的首选 但已出现耐药菌但已出现耐药菌万古霉素对肠球菌的耐药率在不断升高现在学习的是第65页，共141页注 意 碳青霉烯类抗生素仍为治疗 肠杆菌科细菌感染的首选，但已出现耐药菌 碳青霉烯类抗生素对非发酵 菌的耐药率在不断升高现在学习的是第66页，共141页 治疗无效，发病率和病死率增加。治疗无效，发病率和病死率增加。治疗无效，发病率和病死率增加。治疗无效，发病率和病
27、死率增加。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。严重影响国民经济发展。危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。下
28、者的生命构成威胁。下者的生命构成威胁。下者的生命构成威胁。细菌耐药性的危害性现在学习的是第67页，共141页Question（1）病人发烧都是感染吗病人发烧都是感染吗?现在学习的是第68页，共141页Answer（1）临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致临床上有许多发热并非细菌感染所致 如药物热如药物热 胶原性疾病胶原性疾病 肿瘤肿瘤 功能性发热等功能性发热等现在学习的是第69页，共141页Question（2）临床症状是感染，为何培养阴性?现在学习的是第70页，共141页Answer（2）标本留取不当标本留取不当 痰痰口水口水 培养
29、前使用大量抗生素培养前使用大量抗生素 实验室培养条件限制实验室培养条件限制现在学习的是第71页，共141页 病毒病毒 厌氧菌厌氧菌 GG（+）菌）菌 细菌细菌 需氧菌需氧菌 GG（-）菌）菌肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌表皮金黄色溶血性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌 肺炎支原体、衣原体 真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌 其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫引起感染的病原体引起感染的病原体现在学习的是第72页，共141页根据药敏用药，为何效果不好?Question（3）现在学习的是第73页，共141页Answer（3）致病菌判断不正确致病菌判断不正确,细
30、菌室分离的病原菌不一定都是致病菌，有些可能是定植菌或污染菌。抗生素联用不当或剂量不足，导致感染不能控制。抗生素联用不当或剂量不足，导致感染不能控制。抗生素选择不当抗生素选择不当 尿路感染尿路感染-呋喃妥因呋喃妥因 抗生素给药途径不当，不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的抗生素给药途径不当，不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿等。浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿等。检测出耐药菌时，报告药敏结果没有进行修正和说明。检测出耐药菌时，报告药敏结果没有进行修正和说明。现在学习的是第74页，共141页Question（4）报告耐药，为何临床使用有效报告耐药，为何临床使用
31、有效?现在学习的是第75页，共141页Answer（4）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主要体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主要是因为体外和体内的环境不同。是因为体外和体内的环境不同。致病菌判断错误致病菌判断错误,造成药敏与药效不符。造成药敏与药效不符。污染菌污染菌?定植菌定植菌?.?.药敏试验方法选择错误导致药敏结果不准确。药敏试验方法选择错误导致药敏结果不准确。药敏纸片的药物浓度变化或失效药敏纸片的药物浓度变化或失效,造成假耐药情况。造成假耐药情况。现在学习的是第76页，共141页Question（5）为什么脓性标本（分泌物或穿刺液）常常培养不出细菌？现在学习的是第77页，共1
32、41页Answer（5）标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体深部脓液多是厌氧菌生长，用常规有氧条件培养，细菌不会生长 标本中可能为苛养菌或慢生长菌，但受接种的培养基、培养环境等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。患者体内残余抗生素抑制了细菌的生长。现在学习的是第78页，共141页现在学习的是第79页，共141页微生物学检验标本的采集微生物学检验标本的采集现在学习的是第80页，共141页微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的检微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的检出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作规范出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作规范采集、送检和保
33、存，避免标本污染。采集、送检和保存，避免标本污染。微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括患微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当前使者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当前使用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是微生物用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是微生物实验室和临床分析结果与编制信息索引时所需的必实验室和临床分析结果与编制信息索引时所需的必要资料。要资料。现在学习的是第81页，共141页1.血液及骨髓标本的微生物检验血液及骨髓标本的微生物检验 血液培养是检验血液中是否存在细菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培养结果易受多种因素影响
34、，如采血时间、部位、采血量和采血的次数等，因此严格掌握每个环节是提高血培养阳性率的关键。现在学习的是第82页，共141页标本采集：血液培养存在不同的系统和方法，每一种系统都有各自的特点，但有些条件是共同的，其中包括采血时间、采血量、培养基的成分等。现在学习的是第83页，共141页采集血培养的指征：发热（38）或低温（36）。寒颤。白细胞数增多（10109/L，特别是核左移未成熟的或带状的白细胞增多）。粒细胞减少（成熟的多形核白细胞2.5109/L）。血小板减少。皮肤黏膜出血。昏迷。多器官衰竭。血压降低。呼吸加快。现在学习的是第84页，共141页标本采集时间：一般原则：一般情况下应在患者发热初期
35、或发热高峰时采集。原则上应 在抗菌药物应用之前，对已用药而病情不允许停药的患者，也应在下次用药前采集。布鲁杆菌感染：最易获得阳性培养结果的是采集患者发热期的血液或骨髓。除在发热期采血外，还可多次采血，一般为24小时采34次。沙门菌感染：根据病程和病情可在不同的时间采集标本。肠热症患者在病程第12周内采取静脉血液，或在第13周内采集骨髓是最佳时间。现在学习的是第85页，共141页亚急性心内膜炎：除在发热期采血外，应多次采血。第一天作3次培养，如果24小时培养阴性，应继续采血3次或更多次进行培养。急性心内膜炎：治疗前12小时内分别在3个不同部位采集血样，分别进行培养。急性败血症：脑膜炎、骨髓炎、关
36、节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾盂肾炎除在发热期采血外，应在治疗前短时间内于身体不同部位采血，分别作需氧和厌氧血液培养。现在学习的是第86页，共141页不明原因发热：可于发热周期内多次采血作培养。如果24小时培养结果为阴性，应继续采血23份或更多次血样本作培养。肺炎链球菌感染：最佳时机是在寒战、高热或休克时采血，此时采集的样本阳性率较高。分枝杆菌感染：当机体抵抗力下降时，分枝杆菌感染初期，容易发生淋巴-血流播散。把握早期采集血样，阳性率较高。现在学习的是第87页，共141页螺旋体感染：应采集早期（一周内）未用药物治疗前的血液。当回归热螺旋体感染时，螺旋体侵入人体内，约经一周潜伏期，可大量出现于
37、血液内。病人在持续发热一周后可退热，血中螺旋体也可消失。间歇12周内，病人会再次发热，血中还可以出现螺旋体。间歇性的采集血液样本可获得较高的阳性率。现在学习的是第88页，共141页标本采集量：血液培养的阳性率直接与血样本量有关。血液标本与培养基比例以1:10为宜。成人采集以每瓶10ml为宜。婴幼儿采血12ml，儿童采血35ml(可使用相应的儿童培养瓶)。当怀疑真菌感染时，应采集双份标本，分别作双相培养。骨髓采集量一般为12ml。在无法确定患者所感染何种微生物时，应同时作多种微生物的培养，如需氧菌培养、厌氧菌培养、真菌培养等。当使用抗菌药物超过10天，患者应同时用含去抑制剂培养基，如含活性炭或树
38、脂的血培养瓶。现在学习的是第89页，共141页标本接种：选择合适的培养基：根据临床需要，医生在书写血培养申请单时应注明使用何种培养基，以便护士准确领取所需培养基。推荐每份标本同时接种二种培养基，一瓶需氧菌培养，一瓶厌氧菌培养，因为证明菌血症和真菌血症存在的病原微生物多种多样，也因为血液中可能同时存在需氧菌和厌氧菌。将化验单边条撕下贴在所需的血培养瓶上，如用自动血液培养系统，瓶上都带有可撕条型码，将其撕下贴在相应的化验申请单上。培养瓶如从冰箱取出，必须使温度平衡至室温。用70%酒精消毒培养瓶橡胶瓶盖部分。现在学习的是第90页，共141页 标本保存与送检：接种血液后的培养瓶应立即送至细菌室，如因某
39、种原因不能立即送检时，应将已接种的培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放,因为某些苛氧菌可在冰箱中死亡，而使阳性率下降。现在学习的是第91页，共141页注意事项：样本采集必须在使用抗生素治疗之前，并选择最佳的采集时间、部位、采集次数和采血量。所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊，变色和混浊表示有污染可能，如有污染应立即与细菌室联系，改换后再进行接种。严格防止标本次序混乱，按一人一瓶一单原则，采样后立即将化验单边条贴在培养瓶上或将可撕条码贴在相应化验单上。对于疑为细菌性骨髓炎病人，应在严格消毒后抽取骨髓1ml，作增菌培养1.6.5对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。现在学
40、习的是第92页，共141页对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。如用BatT/Alert血液分析系统时，不能用碘酒消毒瓶盖只需75%酒精消毒瓶盖。严格做好患者采血部位的无菌操作。同时作厌氧和需氧培养时，应先将标本接种到厌氧瓶中，然后在注入需氧瓶，严格防止将空气注入厌氧瓶中。现在学习的是第93页，共141页采集标本用的针头、注射器及废弃培养瓶必须经高压灭菌后才能丢弃，因为菌血症患者标本中的微生物可成为传染源。采样后的血培养瓶在送往细菌室的过程中，如天气寒冷应采取一定的保暖措施。应在化验单上表明准确采样时间。如在送检途中培养瓶不慎打破，应封锁现场，妥善消毒处理后再离开
41、。现在学习的是第94页，共141页2.尿液标本的微生物检验尿液标本的微生物检验正常人的尿液通常是无菌的。但有一些病原菌和条件致病菌可以通过多种途径引起轻重不同的尿路感染，从尿液中培养并分离出病原菌是诊断泌尿系统感染的重要依据。正确留取尿标本是尿培养的关键，往往由于忽视这一环节而导致培养的失败。因此严格掌握操作规程，才能获得可靠的结果。现在学习的是第95页，共141页标本采集：标本采集时间：一般原则：应采集晨起第一次尿液送检。应在抗菌药物应用之前采集尿液。沙门菌感染：一般在病后2周左右采集尿液培养。钩端螺旋菌感染：一般在感染后2周左右采集尿液培养。结核分枝杆菌感染：留取晨尿或24小时尿的沉渣部分
42、1015ml送检。现在学习的是第96页，共141页采集方法：中段尿采集方法：女性：导尿虽然可以减少污染，但多次重复导尿可以造成上行感染，因此近年来大多采取中段尿。该方法简单易行，又无感染危险。成年女性外阴部先以肥皂水清洗，再以灭菌水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌容器内立即加盖送检。现在学习的是第97页，共141页男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗。包皮过长者，为防止包皮内细菌的污染，可将包皮翻开冲洗，再取中段尿。疑为尿道炎时，可将最初34ml尿收集在灭菌容器中。该尿即使细菌数量较少，如反复检查为同一细菌，也应考虑为病原菌。儿童：在
43、多数情况下仅冲洗外阴是不够的，故采集标本较为困难。如尿内细菌明显增多，可高度怀疑为尿路感染，无菌则可否定。菌数居中时，有必要导尿或膀胱穿刺取尿。现在学习的是第98页，共141页肾盂尿采集法：为确定菌尿是否来自肾脏，可用导尿管采集肾盂尿，充分冲洗膀胱，以最后一次冲洗尿做为对照，然后用导尿管插入输尿管，分别标记左右两侧收集3次尿；如输尿管菌数比对照尿菌数多或第三次比第一次多，该菌尿可能来自肾脏。反之，第一次尿菌数多于第三次尿菌数，则可能来自膀胱。此方法一般请泌尿科医师协助进行。现在学习的是第99页，共141页膀胱穿刺采集法：有时采集中段尿完全避免污染较为困难，如遇培养结果与病情矛盾时，可采用耻骨上
44、膀胱穿刺取尿。集尿法：结核分枝杆菌集菌检查时，可用一清洁容器，留24小时尿取其沉渣1015ml送检。导尿法：采取导尿管留尿是一种较好的无菌采集法，取1015ml于灭菌容器内送检。长期留置尿管患者，应在更换新尿管时留取尿标本。标本保存与送检：尿液标本采集后应尽快送检，否则会影响细菌检查的正确性。现在学习的是第100页，共141页注意事项：尿液标本的采集和培养中最大的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。通常应取晨起第一次尿液送检。多数药物均通过尿液排泄，因此，无论用何种方法采集尿液均宜在用药之前进行。尿液中不得加防腐剂或消毒剂。现在学习的是第101页，共141页3.粪便标本的微生物检验粪便标本的
45、微生物检验人类肠道中的细菌种类繁多，健康人肠道内经常寄居着大量的厌氧菌和少量的兼性厌氧菌。这些细菌一般不引起疾病，一旦肠道发生病理变化，就可能入侵病变部位引起疾病。现在学习的是第102页，共141页标本采集：标本采集时间：采样原则：腹泻病人应在急性期采集，以提高检出率，应在用药之前采集标本。沙门菌感染 肠热症在2周以后；胃肠炎病人在急性期，早期采集新鲜粪便。现在学习的是第103页，共141页采集方法：自然排便采集法：自然排便后，挑取有脓血，粘液部分的粪便23g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液中送检。直肠拭子方法：如不易获得粪便时或排便困难的患者及幼儿，可采取直肠拭子方法采集，取出
46、后插入灭菌试管内送检。现在学习的是第104页，共141页标本保存与送检：标本采集后应立即送检，如不能立即送检应放入Cary-Blair运送培养基或pH7.0的磷酸盐甘油（0.33mol/L PBS与等体积的甘油混合）中运送和保存。现在学习的是第105页，共141页注意事项：粪便虽含有多种杂菌，但应尽量采用无菌容器。为提高检出率，要采集新鲜粪便作培养。腹泻病人应尽量在急性期采集标本（3天以内），以提高阳性率。标本最好在用药前采集。用于厌氧培养基的标本应尽量避免与空气接触，最好在床边接种。现在学习的是第106页，共141页4.痰液及上呼吸道标本的微生物检验痰液及上呼吸道标本的微生物检验痰液及上呼吸
47、道标本的细菌检验，对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义。现在学习的是第107页，共141页标本采集：痰液标本采集方法：自然咳痰法：患者清晨起床后，用清水反复漱口后用力自气管咳出第一口痰于灭菌容器内，立即送检验。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入加温至45C的10%NaCL水溶液，使痰液易于排出。对咳痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽，将痰收集于灭菌容器中送检。现在学习的是第108页，共141页支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支气管直接取得标本，该方法对患者有一定痛苦，不易接受。胃内采痰法：无自觉症状的结核病人尤其婴幼
48、儿不会咳嗽，且有时将痰误咽入胃内，可采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，其阳性率比咳痰高10%左右。该方法于清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。现在学习的是第109页，共141页气管穿刺法：通过气管取得痰液主要用于厌氧菌培养。小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿轻压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，送检。上呼吸道标本：采集上呼吸道标本通常采用无菌棉拭子。采集前患者应用清水反复漱口，由检查者将舌向外拉，使腭垂尽可能向外牵引，将棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧，涂抹数次，但拭子要避免接触口腔和舌粘膜。现在学习的是第110页，共141页标本保存与送检：标本采集
49、后应立即送检，以防某些细菌在外环境中死亡。做结核分枝杆菌和真菌培养的标本不能及时送检，放4C保存，以免杂菌生长。现在学习的是第111页，共141页注意事项：在应用抗菌药物之前采集标本。采集标本以清晨为佳，为减少口腔正常菌数群污染标本，采集前应先用漱口液充分漱口。作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24小时痰液，婴儿肺结核要用胃管取痰。有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。现在学习的是第112页，共141页5.脓液和创伤标本的微生物检验脓液和创伤标本的微生物检验标本采集：开放性感染和已溃破的化脓灶：外伤性感染、癌肿溃破感染、脐带残端、外耳道分泌物等感染部位，标本采集前先用灭菌生
50、理盐水冲洗表面污染菌，用灭菌拭子采取脓液及病灶深部的分泌物；如为慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，置于无菌容器内送检。现在学习的是第113页，共141页结膜脓性分泌物：脓性分泌物较多时，用灭菌棉球擦拭，再用灭菌拭子取结膜囊分泌物培养或涂片检查；分泌物少时，可作结膜刮片检查。扁桃体脓性分泌物：患者先用清水漱口，由检查者将舌向外牵拉，将咽拭子越过舌根涂抹扁桃体上的脓性分泌物，置灭菌管内送检。外耳道分泌物：脓性分泌物较多时，先用灭菌拭子或棉球擦拭，再取流出分泌物置灭菌管内送检。现在学习的是第114页，共141页术后切口感染：疑有切口感染时可取分泌物，也可取沾有脓性分泌物的敷