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1、关于危重病人血糖监测与控制第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血糖血糖血浆中的葡萄糖称血糖血浆中的葡萄糖称血糖其浓度的正常值一般在其浓度的正常值一般在其浓度的正常值一般在其浓度的正常值一般在3.9-6.1mmol/L(80(80120120mg/dL)血糖基础知识血糖基础知识血血糖糖的的来来源源食物中糖类的消化、吸收食物中糖类的消化、吸收肝糖原分解肝糖原分解非糖物质转化非糖物质转化血血糖糖升升高高第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血血糖糖的的去去路路氧化分解成二氧化碳和水，氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量并释放能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原转化成脂肪、某些氨基
2、酸等转化成脂肪、某些氨基酸等血血糖糖降降低低血糖基础知识血糖基础知识血糖基础知识血糖基础知识第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月B B细胞细胞分泌分泌胰岛素胰岛素作作用用促进细胞摄取葡萄糖并：促进细胞摄取葡萄糖并：（1）促进葡萄糖氧化分解）促进葡萄糖氧化分解（2）促进）促进葡萄糖葡萄糖合成糖原合成糖原（3）促进）促进葡萄糖葡萄糖转化为脂肪等非糖物质转化为脂肪等非糖物质胰岛素还能够抑制肝糖元的分解胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖和非糖物质转化为葡萄糖A A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素作用作用促进肝糖原分解及一些促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖非糖物质转化为葡萄
3、糖（使血糖水平升高使血糖水平升高）分泌分泌血糖调节血糖调节血糖调节血糖调节第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月危重病人的血危重病人的血糖有变化吗？糖有变化吗？为什么？为什么？第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖（SHGSHG）机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为为应激。应激。机体在应激情况下会出现一系列神经内分机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡
4、，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（高血糖（SHGSHG）即是其中之一。）即是其中之一。第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月SHGSHGSHGSHGWHOWHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测量认为：无糖尿病史患者入院后随机测量2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/L，或随机血，或随机血糖糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L，即可诊断为应激性高，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。血糖或糖尿病。区别：区别：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋白白(HbAlc)增高，
5、而应激性高血糖的增高，而应激性高血糖的HbAlc不高。不高。第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 应应激激下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)(HPA)过过度兴奋，度兴奋，促分解激素促分解激素糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解糖的生成速率糖的生成速率肌糖原分解肌糖原分解胰岛素分泌相对胰岛素分泌相对胰升糖素胰升糖素/胰岛素比例失调
6、胰岛素比例失调第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月1 1、胰岛素分泌相对性的减少、胰岛素分泌相对性的减少2 2、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗(IR(IR）3 3、外周组织对糖的利用障碍外周组织对糖的利用障碍SHG肾上腺糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素分泌增多靶细胞对胰岛素靶细胞对胰岛素的反应性降低的反应性降低第十一张，PPT共
7、三十七页，创作于2022年6月对血管系统对血管系统的危害的危害对水、电解质对水、电解质的危害的危害对神经系统的危害对神经系统的危害对免疫系统的危对免疫系统的危害害SHGSHGSHGSHG对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对机体的影响：对代谢系统的危害对代谢系统的危害第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月高血糖增加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者例烧伤无糖尿病患者第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较例糖尿病
8、患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月高血糖对病人预后的影响高血糖对病人预后的影响高血糖对病人预后的影响高血糖对病人预后的影响从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水平同预后关系密切第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月面临问题？面临问题？面临问题？面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月2121世纪重症医学领域的重大发现世纪重症医学领域的重大发现重症医学重症医学脓毒症集束脓毒症集束化
9、治疗化治疗脓毒症休克早期脓毒症休克早期目标治疗目标治疗ARDSARDS新通气新通气策略策略强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗CRRT免疫营养免疫营养第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月强化胰岛素治疗？强化胰岛素治疗？20012001年比利时鲁文大学的年比利时鲁文大学的Van den Berghe Van den Berghe 教授提出了教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.4-4.4-6.1mmol/L6.1mmol/L（80-110 mg/dl80-110 mg/dl）降低了重症患者的病死率）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低
10、了感染、急性肾衰竭透析、输血和同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病使外科重症监护病房（房（ICUICU）患者病死率由）患者病死率由8%8%降至降至4.6%4.6%。推荐强化胰岛。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一素治疗作为重症患者的标准治疗之一 。第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖死亡风险不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波动血糖波动死亡风险死亡风险第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 低血糖对脑的主要影响低血
11、糖对脑的主要影响脑的供能：脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。程度、持续的时间和机体的反应性。第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 最新研究表明最新研究表明:重症患者的轻中度低血糖与病死率相关重症患者的轻中度低血糖与病死率相关,血血糖越低、
12、病死率越高。糖越低、病死率越高。低血糖发生后低血糖发生后1010分钟左右血糖升高分钟左右血糖升高 要及时捕捉低血糖瞬间！要及时捕捉低血糖瞬间！低血糖危害低血糖危害低血糖危害低血糖危害第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖死亡风险不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波动血糖波动死亡风险死亡风险第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对
13、机体尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。的损害程度远远大于高血糖。血糖波动大的危害血糖波动大的危害血糖波动大的危害血糖波动大的危害第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月泵治疗和多次胰岛素皮下泵治疗和多次胰岛素皮下注射血糖控制比较注射血糖控制比较血糖比较血糖比较72h72h050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)12:00Midnight12:00Midnight12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII第二十四张，PPT共三十七页，创作于
14、2022年6月低血糖低血糖血糖控制血糖控制胰岛素治疗的关键胰岛素治疗的关键良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡 第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于不应高于10.0 10.0 mmol/Lmmol/L，就应开始胰岛素治疗;（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.87.810.0 mmol/L10.0 mmol/L；（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选微量泵微量泵输注胰岛素输注胰岛素;（4）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁
15、进行血糖监测频繁进行血糖监测危重患者高血糖治疗的新指南危重患者高血糖治疗的新指南第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月ICUICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南一、初始剂量：一、初始剂量：初测血糖值（初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法胰岛素用法6.112.22uivBolus,2u/hr泵入维持泵入维持12.215.94uivBolus,4u/hr泵入维持泵入维持15.933.36uivBolus,4u/hr泵入维持泵入维持33.310uivBolus,6u/hr泵泵入入维维持持第二十七张，PPT共三十七页
16、，创作于2022年6月ICUICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南二、血糖监测二、血糖监测对对于于禁禁食食病病人人的的血血糖糖监监测测，初初测测每每小小时时一一次次，若若连连续续3 34 4次血糖值在次血糖值在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次；小时一次；对对有有经经胃胃肠肠内内营营养养或或者者持持续续胃胃肠肠外外营营养养，血血糖糖检检测测应应以以每每2 2小小时时一一次次为为宜宜，待待血血糖糖连连续续3434次次维维持持在在4.74.77.77.7mmol/Lmmo
17、l/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次。小时一次。第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月ICUICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整三、胰岛素泵入维持剂量的调整血血糖糖胰岛素胰岛素泵入速率（泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 知道末梢血糖监测的注知道末梢血糖监测的注意
18、要点吗？意要点吗？第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确瓶装试纸开封后瓶装试纸开封后有效期为有效期为3个月个月第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血糖仪要定期检查、清洁、校准。血糖仪要定期检查、清洁、校准。测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。机溶剂，以免损坏仪器。用棉签或软布蘸清水擦拭，再用棉签或软布蘸清水擦拭，再用干棉签擦干。用干棉签擦干。第三十三张，
19、PPT共三十七页，创作于2022年6月血糖仪需要校准的情况：血糖仪需要校准的情况：血糖仪需要校准的情况：血糖仪需要校准的情况：1第一次使用新购买的血糖仪2使用新一批试纸条时3当怀疑血糖仪或试纸条出现问题时4当测试结果未能反映出您感觉的身体状况时5血糖仪严重摔跌后6每6个月与检验科进行一次结果比对 第三十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月末梢末梢(手指手指)循环差：可采取温水洗手、垂手臂等；循环差：可采取温水洗手、垂手臂等；采血的深度不够：根据自身情况采用不同的采血针头；采血的深度不够：根据自身情况采用不同的采血针头；挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至少挤血的技巧没掌握：挤血用力
20、处应在取血点至少0.5cm以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血（如果距离出血点太近的地方用力挤血如果距离出血点太近的地方用力挤血,血管被血管被“压扁压扁”了了,怎么怎么能挤出血来呢能挤出血来呢?）挤不出血怎么办？挤不出血怎么办？挤不出血怎么办？挤不出血怎么办？第三十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月思考思考思考思考 末梢血糖监测只能用酒精消毒病人皮肤吗？为什么？答案：答案：电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区,血液中的血糖与化学底物血液中的血糖与化学底物(酶酶)发生反应发生反应,产生一个电流产生一个电流,通过检测电流的强度来计算血糖的含量。通过检测电流的强度来计算血糖的含量。碘与酶也可发生反应碘与酶也可发生反应,从而干扰电流的数值从而干扰电流的数值,使血糖产生偏差。使血糖产生偏差。第三十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第三十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月