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1、急性心力衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭的诊断和治疗上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院急诊急诊医学科医学科 王海嵘王海嵘 MD&PhDMD&PhD12021/7/19星期一急性心力衰竭急性左心衰竭：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。【概述】22021/7/19星期一急性心衰可
2、以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。32021/7/19星期一急性心衰的流行病学我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而
3、风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能都以级居多（42.543.7）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。42021/7/19星期一急性心衰的临床分类根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作分类。根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作分类。急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常急性右心衰竭急性右心衰竭非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等52021/7/19星期一
4、急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素严重感染严重感染，尤其肺炎和败血症。心脏容量超负荷心脏容量超负荷。急性心律失常：急性心律失常：室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等。严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动。慢性心衰药物治疗缺乏依从性。慢性心衰药物治疗缺乏依从性。62021/7/19星期一应用负性肌力药物：应用负性肌力药物：维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等。其他：其他：大手术后；肾功能减退；支气管哮喘发作；肺栓塞；高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；心肌缺血（通常无症状）；老年急性舒张功能减退。这些诱
5、因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。或者使已有心衰的患者病情加重。72021/7/19星期一左心衰发病机制示意图左心衰发病机制示意图急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高82021/7/19星期一左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽92021/7/19星期一102021/7/19星期一急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（1）1.早期表现早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动
6、耐力明显减低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。112021/7/19星期一急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（2）2.2.急性肺水肿：急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部
7、常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。122021/7/19星期一急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（3）3.心源性休克主要表现为心源性休克主要表现为持续低血压，收缩压降至90mmHg以下;或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。组织低灌注状态，可有：组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀；心动过速110次/分；132021/7/19星期一尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）2.2L/min.m2。低氧血症和代谢性酸中
8、毒。142021/7/19星期一急性左心衰竭的辅助检查急性左心衰竭的辅助检查心电图：心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据，如心肌缺血性改变、急性心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度。152021/7/19星期一超声心动图：超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调。可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。162021/7/1
9、9星期一动脉血气分析：动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况。172021/7/19星期一胸部胸部X线检查：线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿；还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病。常规实验室检查：常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。182021/7/19星
10、期一心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。临床意义：临床意义：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。192021/7/19星期一（2）心衰的危险分层：）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平有显著增高者属高危人群。（3）评估心衰预后：）评估心衰预后：临床过程中这一标志
11、物持续走高，提示预后不良。202021/7/19星期一心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T或或I（cTnT或或cTnI）：）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高35倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。212021/7/19星期一（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：）：一般在发病后38h升高，930h达高峰，4872h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊
12、指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。222021/7/19星期一（3）肌红蛋白：）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.52h便明显升高，512h达高峰，1830h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。232021/7/19星期一急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级症状和体征症状和体征I I级级无心衰IIII级级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2,可闻及奔马律，胸片有肺淤血。IIIIII级级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下
13、1/2)。IVIV级级心源性休克，低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。血流动力学状态来分级。242021/7/19星期一急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级皮肤皮肤肺部罗音肺部罗音I I级级干、暖无IIII级级湿、暖有IIIIII级级干、冷无/有IVIV级级湿、冷有临床程度分级：临床程度分级：分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。252021/7/19星期一急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊
14、断流程基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X现检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%），超声心电图初步诊断（拟诊)初始治疗进一步治疗有BNP/NT-proBNP考虑肺部疾患或其他疾病明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度、确定病因无正常异常262021/7/19星期一急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘:多有反复发作史，肺部多表现为哮鸣音、干罗音无泡沫样血痰。非心源性肺水肿（如成人呼吸窘迫综合征）：非心源性肺水肿（如成人呼吸窘迫综合征）：呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀水样而非泡沫样，无颈静脉怒张、奔马律等。非心源性休克等疾病：非心源性休克等疾病：急性左心衰
15、竭常伴肺淤血和肺水肿，其他原因休克不存在此类伴发现象。272021/7/19星期一急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现、诊断和诊断和鉴别诊断鉴别诊断右心室梗死伴急性右心衰竭：右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽咯血痰、发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。应与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征应与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等相鉴别。主动脉
16、夹层、心包压塞、心包缩窄等相鉴别。282021/7/19星期一急性心力衰竭的治疗治疗目标治疗目标控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因缓解各种严重症状缓解各种严重症状稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器如肺、肾、肝和脑，防止功能损害保护重要脏器如肺、肾、肝和脑，防止功能损害降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。292021/7/19星期一302021/7/19星期一312021/7/19星期一322021/7/19星期一3320
17、21/7/19星期一急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂，吗啡，毛花苷C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物。根据病情需要采取非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等。动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整治疗方案。初始治疗进一步治疗342021/7/19星期一急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗一般药物：一般药物：吗啡：吗啡：2.5-5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴明显和持
18、续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。利尿剂：利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。首选呋塞米，先静脉注射20-40mg，静脉滴注5-40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。352021/7/19星期一支气管解痉剂：支气管解痉剂：0.25g氨茶碱以葡萄糖水稀释后静脉推注10min，4-6h后可重复一次；亦可应用二羟丙茶碱。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。362021/7/19星期一硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油静脉
19、滴注起始剂量510g/min，最大剂量100200g/min；或硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h。硝普钠：硝普钠：宜从小剂量10g/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250g/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。停药应逐渐减量，以避免反跳现象。血管扩张药物血管扩张药物372021/7/19星期一奈西立肽：奈西立肽：为重组人脑钠肽，具有利钠、利尿、松弛血管平滑肌、抑制醛固酮分泌的作用，阻滞急性心衰的恶性循环。予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150g.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。382021/7
20、/19星期一洋地黄类：洋地黄类：轻度增加CO和降低左心室充盈压。毛花甙C0.20.4mg缓慢静脉注射，伴快速心室率的房颤患者可酌情增加剂量。多巴胺：多巴胺：250-500g/min静脉滴注。个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：该药短期应用可以缓解症状，但无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100250g/min静脉滴注。常见不良反应有心律失常，心动过速。正性肌力药物正性肌力药物392021/7/19星期一左西孟旦左西孟旦钙增敏剂；钙增敏剂；通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的
21、患者。冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24g/kg静脉注射（大于10min），继以0.1g.kg.-1min-1静滴，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量。402021/7/19星期一收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90mmHg有此情况为心源性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）
22、应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔。急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用412021/7/19星期一急性右心衰竭的药物治疗急性右心衰竭的药物治疗主要强调急性右心室梗死伴右心衰竭的治疗主要强调急性右心室梗死伴右心衰竭的治疗扩容治疗：扩容治疗：如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静滴，至PCWP上升至15-18mmHg，血压
23、回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500-5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。422021/7/19星期一禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。避免进一步降低右心室充盈压。如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。432021/7/19星期一急性心力衰竭的非药物治疗急性心力衰竭的非药物治疗主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏机械通气机械通气血液净化治疗血液净化治疗心室器械辅助装置心室器械辅助装置外科手术外科手术442021/7/19星期一452021/7/19星期一