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1、妊娠剧吐妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)NauseaVomit2021/7/19星期一1孕妇妊娠孕妇妊娠5-10周频繁恶心呕吐，不能进食，周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻减轻5%5%、体液电解质失衡及新陈代谢障、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐。碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐。发生率为发生率为0.5一一2。定定 义义2021/7/19星期一2 可能与可能与HCG水平升高有关，水平升高有关，但临床表现的但临床表现的程度与血程度与血HCG水平有水平有时不一定成正时不一定成正
2、比。与雌激素比。与雌激素水平有关水平有关 病因病因至今病因尚不明确至今病因尚不明确可能与可能与精神精神、社会因素社会因素有有关关（如：精神（如：精神过度紧张、焦过度紧张、焦虑、忧虑及生虑、忧虑及生活环境较差）、活环境较差）、幽门螺杆菌感幽门螺杆菌感染染2021/7/19星期一3病因尚不明确病因尚不明确妊娠剧吐因素:妊娠剧吐诱因至今没有确切的答案,目前多偏向于内分泌变化有关,但也无结论性证据。目前普遍认为本病是心身疾病的综合因素。2021/7/19星期一41与血-HCG增高有关:与血-HCG上升和下降时间相吻合,多胎妊娠和滋养细胞疾病血-HCG异常增高,而其妊娠剧吐发病率显著增高,这个事实与该学
3、说相符。但症状的轻重和血-HCG不一定成正比,这一事实难以解释。2021/7/19星期一52幽门螺杆菌感染因素幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的主要病因,近年发现妊娠剧吐与幽门螺杆菌感染关系密切1998年Yoins曾报道两例孕早期妊娠剧吐病人因不相干因素口服红霉素,结果意外地发现妊娠剧吐很快的得到改善,所有症状全部消失。而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验阳性.后来的许多研究都证明幽门螺旋杆菌是迁延性妊娠剧吐的重要原因2021/7/19星期一63.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激症血-HCG有刺激甲状腺活性的作用。过高的-HCG,可引起甲亢。原因可能是滋养细胞合成HCG而使甲状腺腺体增生,或者是HCG能在母体
4、中改变某些组织性能,使之产生能促使甲状腺增生的活性分子通过相关数据分析,提示T4与HCG在妊娠剧吐中成正相关,而甲状腺素(TSH)与血-HCG成负相关,这就是所谓的妊娠剧吐患者伴发“亚临床甲状腺功能亢进症”,或“生化甲亢”。2021/7/19星期一74.免疫因素:认为孕吐是一种排异反应,持这种观点的科学家认为,胎儿对母体来说是个异物。然而随后的研究并没有得到支持这个假说的进一步证据。孕期女性体内免疫系统的确发生了巨大的变化,身体的免疫力总体上是下降了很多。目的都是减轻自身对胎儿的排斥。2021/7/19星期一85.遗传学说临床研究发现,妊娠剧吐有遗传性,即母亲若患妊娠剧吐,其女儿患病危险性相对
5、较高。挪威科学家曾发表过文章,他们分析了19672006年的挪威230多万份出生记录和相应的医疗记录。经过比较发现,如母亲曾患妊娠剧吐,其女儿患妊娠剧吐的几率是其他人的3倍,不过也不能排除这种情况是相同的生活习惯而非遗传因素造成的。2021/7/19星期一96.精神心理因素现在已基本确认心理因素是妊娠剧吐发病的因素之一。临床上观察到,有些神经功能不稳定,精神紧张的孕妇,妊娠剧吐多见,说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失调致使自主神经功能紊乱有关。临床治疗若介入心理治疗、疏导,比单一用药物治疗效果更好。2021/7/19星期一10临床表现临床表现多见于年轻初孕妇，停经多见于年轻初孕妇，停经4
6、0日日左右出现早孕反应，逐渐加重左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。1严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物其中间产物丙酮丙酮聚积，引起代谢性聚积，引起代谢性酸中毒酸中毒。2患者体重明显减轻患者体重明显减轻5%，面色苍白，皮肤干燥，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降,引起急性肾衰。引起急性肾衰。部分可出现短暂肝功能异常部分可出现短暂肝功能异常34孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至
7、视网膜出血。孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。52021/7/19星期一11 妊娠剧吐妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。可致两种严重的维生素缺乏症。、维生素维生素B1 缺乏可致缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、综合征，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期语言增多，以后逐渐精神迟钝、嗜视力障碍、共济失调、急性期语言增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。维生素维生素K 缺乏可致
8、凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。视网膜出血。2021/7/19星期一12诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断诊断根据病史、临床表现及妇科根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。检查，不难确诊。鉴别鉴别诊断诊断主要应与葡萄胎主要应与葡萄胎（B超可鉴）超可鉴）及可能引及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别鉴别2021/7/19星期一13诊断每日呕吐3次次尿酮体阳性尿酮体阳性体重较妊娠前减轻体重较妊娠
9、前减轻5%2021/7/19星期一14诊断诊断神经系统检查神经系统检查眼底检查眼底检查血液检查血液检查（血常规血常规（红细胞数、血红蛋白含量、红细胞比容、全血及血液粘度了解有无血液浓缩）（红细胞数、血红蛋白含量、红细胞比容、全血及血液粘度了解有无血液浓缩）动脉血气动脉血气（测定（测定PH值、二氧化碳结合力）值、二氧化碳结合力）生化及电解质生化及电解质（检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能）（检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能）尿液检查尿液检查（测定尿量、尿比重、（测定尿量、尿比重、酮体酮体，注意有无尿蛋白及管型尿）注意有无尿蛋白及管型尿）2021/7/19星期一15鉴别诊断葡萄胎：彩超肝炎：黄疸
10、、转氨酶升高胃肠炎：有不洁饮食史，呕吐、腹泻，可有发热，阵发性腹痛2021/7/19星期一16对精神情绪对精神情绪不稳定的孕不稳定的孕妇，给予心妇，给予心理治疗，解理治疗，解除其思想顾除其思想顾虑。虑。补充氯化钾、补充氯化钾、维生素维生素B6、维生素维生素C等，等，并给予维生并给予维生素素B1肌内注肌内注射射合并有代谢性酸合并有代谢性酸中毒者，可给予中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不钠纠正。营养不良者，静脉补充良者，静脉补充必需氨基酸、脂必需氨基酸、脂肪乳注射剂肪乳注射剂。治治 疗疗 2021/7/19星期一17(一一)尿酮尿酮阴性阴性 1.1.支持疗法支持疗法：2.2.
11、饮食协调饮食协调：3.3.药物药物:放松，休息，足够睡眠放松，休息，足够睡眠.少食多餐，勿过饥过饱，少食多餐，勿过饥过饱，忌油炸、油腻、味浓之品忌油炸、油腻、味浓之品.中药中药:香砂六君子汤加减香砂六君子汤加减维生素维生素B6 20mg tidB6 20mg tid维生素维生素B1 10mg tidB1 10mg tid鲁米那鲁米那 0.03 0.03 tidtid（吐甚时用）吐甚时用）西药：西药：2021/7/19星期一18(二二)尿酮尿酮(+)(+)：入院治疗，禁食入院治疗，禁食2-32-3天，静脉输液。天，静脉输液。5%5%GNS 1000ML GNS 1000ML 10%10%氯化钾氯
12、化钾 20 20MLML 5%GS 2000ML 5%GS 2000ML 维生素维生素C 2GC 2G 辅酶辅酶A 100UA 100U 肌苷肌苷 0.2 0.2G G 维生素维生素B6 0.3B6 0.3 5%5%苏打溶液苏打溶液 200 200MLMLV.D Q D3d V.D Q D3d V.D Q D2021/7/19星期一19 维生素维生素B1 B1 0.1 0.1 肌注肌注 注注意意：上上述述治治疗疗,每每天天至至少少补补液液3000ml3000ml，每每天天尿尿量量10001000MLML，记记2424小时出入量。小时出入量。(三三)预后预后:1 1、一般用药、一般用药2-32-
13、3天，病情可迅速好转天，病情可迅速好转,呕吐止呕吐止,欲进食欲进食,尿酮尿酮(一一)，可少，可少 量流质饮食。行尿酮阴性治疗。量流质饮食。行尿酮阴性治疗。2 2、若若经经治治病病情情没没改改善善，如如出出现现：持持续续体体温温 T38T38度度；心心动动过过速速 P P120120次次/分分；持持续续黄黄疸疸；持持续续尿尿蛋蛋白白；伴伴发发WernickeWernicke综综合合征征等等危危及及孕孕妇妇生生命命时时，需需考考虑终止妊娠。虑终止妊娠。2021/7/19星期一20妊娠剧吐的治疗（其他的网上资料）（其他的网上资料）1.补液补液3000ml，当中喜欢先上，当中喜欢先上5%糖糖250ml
14、+间苯三酚间苯三酚80mg，效果不错，效果不错2.进食少，呕吐剧烈引起胃区疼痛，口服铝镁加混悬液保护胃粘膜进食少，呕吐剧烈引起胃区疼痛，口服铝镁加混悬液保护胃粘膜3.营养欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比较少用（静滴时，患者恶心感更加明营养欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比较少用（静滴时，患者恶心感更加明显）显）4以等渗液为主，不主张给以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常。造成以后孩子的糖代谢异常。5.呕吐剧烈，最后杀手锏，肌注异丙嗪呕吐剧烈，最后杀手锏，肌注异丙嗪25mg。6.2%利多卡因利多卡因5毫升静滴，毫升静滴，30滴
15、每分。滴每分。7.合并代谢性酸中毒者，注意给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。合并代谢性酸中毒者，注意给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。8.生姜，生姜片含用生姜，生姜片含用2021/7/19星期一21关于补钾正常机体每日对钾的需要量为3.04.0g，每日排钾2.04.0g。在代酸代碱同时存在的情况下，尿钾的排出明显增多，所以不管入院时机体缺钾至何种程度，每日补钾3.04.5g均为不足2021/7/19星期一22关于利多卡因关于利多卡因利多卡因200mg加入10%葡萄糖液500ml中静脉点滴，2030滴/min，1次/日。连续治疗3天可收到明显治疗效果。利多卡因一方面对中枢神经系统有明显抑制作用，另一方面还可抑制
16、胃肠道平滑肌的蠕动，最终起到止呕的作用利多卡因通过胎盘量少，进入胎儿血的量也少，对胎儿影响极小，为治疗妊娠剧吐的有效止吐措施之一2021/7/19星期一23关于间苯三酚（包括654-2）间苯三酚80mg加入250ml葡萄糖注射液静脉滴注，2次/日，对胃强烈收缩所致的呕吐、胃痛止痛效果显著。间苯三酚是一种全新概念的非阿托品、非罂粟碱类解痉止痛药，其作用机理为纯平滑肌解痉作用，只作用于痉挛的平滑肌，对平滑肌正常的生理性收缩影响极小；不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱副作用。对心血管功能影响极少，不影响胆汁分泌。间苯三酚对母儿无明显不良影响。2021/7/19星期一24关
17、于白蛋白人体白蛋白治疗妊娠剧吐近年来有一定的治疗成果，但其作用机理有待进一步探讨：妊娠剧吐病因目前多认为与血中绒毛促性腺激素水平急剧上升有关，但反应的严重程度不一定和绒毛促性腺激素含量成正比。此期间也正是血浆白蛋白下降至一定水平的阶段。临床研究表明，对妊娠剧吐行对症、支持治疗的同时,加用白蛋白10g20g可收到良好的治疗效果2021/7/19星期一25甲状腺功能测定妊娠剧吐会导致有甲状腺功能亢进症发生，有研究报道甲状腺激素升高的现象为一过性甲状腺功能亢进，这种病症通常情况下可自行缓解，不用特殊治疗，但也有学者提出治疗很有必要，与上述观点不一致。实践证明，当常规的治疗方法1周以上仍无法缓解剧吐时
18、，此时宜酌情采用抗甲状腺药物进行治疗，有效缓解症状。所以有学者认为，甲状腺功能测定可作为妊娠剧吐患者常规的检查项目2021/7/19星期一26胞二磷胆碱胞二磷胆碱注射液500mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次。治疗时间为1周。其作用机理为胞二磷胆碱具有降低脑血管阻力，增强脑血流量，提高脑细胞线粒体的呼吸功能，使氧化磷酸化能力和摄氧能力提高，ATP生成增多而改善脑组织代谢，促进脑功能恢复的作用。胞二磷胆碱对妊娠剧吐的止吐作用可能与其对延髓呕吐中枢及化学感受器触发带神经细胞的作用有关，还可能与促进脑内抑制性介质r-氨基丁酸生成有关2021/7/19星期一27葡萄糖醛酸内酯肝泰乐(葡萄糖醛
19、酸内酯)在补液前后分别给予肝泰乐注射剂0.399g+250g/L葡萄糖40mL静脉推注。妊娠剧吐与HCG水平增高关系密切,肝泰乐在肝脏与HCG结合为葡萄糖醛酸结合物,在体内代谢和排泄加速,水平降低而达到治疗目的。2021/7/19星期一28心理社会音乐疗法色彩疗法（转移注意力）2021/7/19星期一29中医中药中药（pass）熏香（pass）针灸、穴位注射有不同观点2021/7/19星期一301 1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、在早孕反应时期，做好饮食、休息、情志方面的调理，以防症状加重。情志方面的调理，以防症状加重。2 2饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；
20、汤药宜汤药宜 浓煎，少量频服；禁辛辣、浓煎，少量频服；禁辛辣、油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。3 3解除思想顾虑，保持心情愉快。解除思想顾虑，保持心情愉快。4 4注意劳逸适度，保证充足睡眠。注意劳逸适度，保证充足睡眠。5 5妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休 息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好 转后改少量流质。转后改少量流质。妊娠剧吐妊娠剧吐预防与调护预防与调护2021/7/19星期一31注意向患者及家属交代病情：如出现引起流产，胎儿早期发育不良的影响。2021/7/19星期一32妊娠结局妊娠剧吐与孕期母体
21、体重变化妊娠剧吐不仅影响孕早期孕妇的食欲及营养摄入,而且本研究也发现影响孕妇整个孕期的体重变化。早产等不利妊娠结局发生率在孕期体重增加少于7kg的孕妇中明显增加认为妊娠剧吐所致的不利妊娠结局与孕期体重增加量有关2021/7/19星期一33妊娠剧吐与围产儿情况研究发现合并妊娠剧吐的孕妇与对照组相比,低体重儿、孕龄儿、妊娠期高血压疾病、巨大儿、剖宫产率及两组间新生儿出生体重,分娩孕周间均有显著差异。其中巨大儿发生率较对照组是降低的,其余的发生率都有不同程度增加。孕早、中期的剧吐影响孕妇的营养摄入,影响对新生儿营养输注2021/7/19星期一34妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关系妊娠剧吐与子痫前期密切
22、相关可能与这部分孕妇的营养相对缺乏有关,但在其他的研究中未发现这一规律,故仍须待进一步大样本研究及临床的观察指导2021/7/19星期一35剖宫产增加的原因分析发现其中个人因素强烈要求剖宫产的比率较高,这可能与这部分孕妇精神较一般孕妇紧张有关。且有研究发现精神因素在妊娠剧吐的发生、加剧中,也起了一定作用2021/7/19星期一36女婴分娩率Tan等曾对166个亚洲妊娠剧吐孕妇进行统计示,女婴分娩率与妊娠剧吐明显相关,尤其是高尿酸及严重酮尿者。Melissa等认为这可能与女婴宫腔内高雌激素水平有关。这些结论仍待有更大样本量的研究证实。2021/7/19星期一37谢谢ThankThankYouYou 谢谢!2021/7/19星期一38