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1、胆总管结石病人护理张洁尹颖2021/7/19 星期一1病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前无明显诱因出现右上腹痛，持续性胀痛，向肩背部放射，曾于我科住院治疗，诊断为急性胆源性胰腺炎，胆囊结石，胆总管结石，经保守治疗后缓解，但转氨酶仍较高，出院后继续口服保肝治疗，此次入院为手术治疗，拟“胆总管结石”收住我科，入院时心理状况一般。2021/7/19 星期一2病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高血压，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种随社会人群。家族史：否认家族中类似疾病史，否认家族性糖尿病、高血压病。
2、过敏史：否认食物药物过敏史2021/7/19 星期一3病史辅助检查辅助检查02-12 X线胸片 正位胸片未见明显异常 心电图 正常心电图 CT平扫 胆囊结石02-13 MRCP 胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石2021/7/19 星期一4病史血常规白细胞4.9109/L 中性粒细胞65.7 血红蛋白150g/L 血小板173109/L(02-22)肝功能谷丙转氨酶740u/L 谷草转氨酶278u/L 谷氨酰转肽酶870u/L 碱性磷酸酶321u/L总胆红素36.3umol/L（02-22）。凝血常规血浆凝血酶原时间13.6s D-二聚体0.36ug/ml(02-22)2021/7/19 星期一5病
3、史 患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术，术后安返病房，给予心电监护、吸氧24h,患者腹部伤口敷料外观干燥，带回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。2021/7/19 星期一6病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发热，生命体征平稳，腹部伤口敷料外观干燥，T管在位通畅，24h引流胆汁约400-600ml，二便正常，心理状况良好.护理：二级护理 低脂普食治疗：抗感染保肝2021/7/19 星期一7病史术后复查 02-27血常规白细胞6.33109/L中性粒细胞75.3 血红蛋白 137 g/L血小板178
4、109/L肝功能谷丙转氨酶497u/L 谷草转氨酶125u/L 谷氨酰转肽酶429u/L 碱性磷酸酶164u/L病理报告慢性胆囊炎胆总管结石2021/7/19 星期一8胆道系统解剖示意图2021/7/19 星期一9肝外胆道详细分段肝外胆道详细分段2021/7/19 星期一10胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌贮存浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97,其余以胆盐胆固醇磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和
5、结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环2021/7/19 星期一11疾病相关知识概念：概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。临床表现：临床表现：主要是胆管梗阻和胆管炎，典型的症状是在开始时有典型的胆绞痛，常有恶心呕吐，有胆道感染的病人，随后表现出寒战发热出汗，24h后出现黄疸 2021/7/19 星期一12临床表现：临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，
6、胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。2021/7/19 星期一13临床表现：临床表现：如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现（雷诺氏），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。2021/7/19 星期一14临床分类和病理临床分类和病理肝外胆管结石多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：胆道梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄，胆管炎或肝胆管癌的
7、病理变化。2021/7/19 星期一15诊断要点：诊断要点：1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2021/7/19 星期一16诊断要点：诊断要点：4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下
8、段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。7、诊断胆管结石之前需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。2021/7/19 星期一17ERCP下鉴别诊断胆总管结石下鉴别诊断胆总管结石2021/7/19 星期一18治疗：治疗：以手术治疗为主常用手术方法（1）胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术2021/7/19 星期一19胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流胆道造影管引流胆道造影手术方式手术方式2021/7/19
9、 星期一20T管为乳胶制品或硅胶制品，全长管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（管引流的主要目的是（1）引流胆汁）引流胆汁（2）引流残余结石（）引流残余结石（3）支撑胆道）支撑胆道2021/7/19 星期一21（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。（3）Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。（4）经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。2021/7/19 星期一22治疗：治疗：非手术治疗一般治疗胆管结石并发
10、感染症状较轻时，禁食胃肠减压补液记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗。2021/7/19 星期一23护理计划护理计划术前护理诊断术前护理诊断舒适的改变-与胆道梗阻引起的腹痛有关焦虑-与胆道疾病反复发作和担心预后 有关2021/7/19 星期一24舒适的改变舒适的改变目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛
11、药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取患者主诉，做好心理护理2021/7/19 星期一25焦虑焦虑目标：情绪稳定，2天内自述焦虑减轻。措施：.病人为第二次入院治疗，有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病原因和疾病的转归。2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。2021/7/19 星期一26评价评价2010-02
12、-221、舒适的改变：腹痛有所改善，生命体征平稳2、焦虑：病人情绪稳定，自述焦虑减轻2021/7/19 星期一27护理计划护理计划1、生命体征改变的可能与疾病损伤及手术后创伤有关2、疼痛与腹部切口及腹部引流管有关3、自理能力下降 与手术后创伤有关4、潜在并发症出血、感染、胆瘘5、有皮肤完整性受损的可能 与术后卧床和引流液刺激有关2021/7/19 星期一28生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及时有效的处理。措施：1、术后氧气吸入3L/min，心电监护持续监测生命体征24h，注意神志呼吸情况2、按照等级护理及时巡视病房，及时观察并准确记录，如有异常，及时报告医生，协助医生共
13、同处理3、遵医嘱予补液，抗感染，保肝治疗，并观察用药效果。4、与患者家属沟通，鼓励患者主动表达自我感觉，认真倾听患者主诉。2021/7/19 星期一29疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的护理 妥善固定保持有效的引流，记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵2021/7/19 星期一30自理能力下降自理
14、能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：口腔护理、会阴护理、管道护理等2、将病人常用的生活用物放在病人易取处3、在病人病情许可的情况下与病人及家属多沟通，鼓励并指导病人实现逐渐自理2021/7/19 星期一31潜在并发症胆瘘出血感染目标：患者住院期间不发生并发症或能及时控制2021/7/19 星期一32潜在并发症胆瘘 注意观察腹腔引流情况，若病人切口出有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，或是发热和严重腹痛应考虑胆瘘，立即与医生联系处理。及时补充水，电解质，以维持平衡。补充热量和维生素。观察大便颜色和胆红素含量了解胆汁是否流入十二指肠。2021/7/19 星期一33
15、潜在并发症出血 注意腹腔引流管、T管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，注意有无柏油样便或大便隐血，有异常立即通知医生；补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。运用抑酸药物保护消化道。2021/7/19 星期一34潜在并发症感染1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在进行各项护理操作时，应严格无菌操作。3、保持伤口清洁，如有渗出及时通知医生换药4、遵医嘱使用抗生素 5、保持床单位整洁干燥，协助并教会和督促家属为其翻身拍背，鼓励将痰液咳出。6、病室行紫外线消毒，定时开窗通风，保持病室环境卫生7、协助或指导患者口腔、皮肤、会阴护
16、理。2021/7/19 星期一35有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损措施1、病人卧床期间两小时协助病人翻身一次，向患者及家属解释翻身的重要性和翻身时防止托、拉、拽等，并鼓励患者主动翻身2、指导家属在病人便后、出汗后及时清洗保持皮肤清洁、干燥3、及时更换污染的床单、被套及衣物，保持床单元整洁干燥4、观察血清胆红素浓度，观察患者皮肤颜色变化，将病人指甲剪短，防止不慎抓破皮肤。5、观察引流管周围是否有渗出液，预防渗出液腐蚀皮肤。2021/7/19 星期一36评价 2010-02-27 患者02-2409:00停用监护、氧气，生命体征平稳；疼痛得到很好控制；患
17、者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；没有并发症的发生,有T管一根已夹闭，术后复查转氨酶仍较高，予以积极保肝治疗。2021/7/19 星期一37健康教育饮食饮食 流质流质半流质半流质软饭软饭普食普食 进食高营养、低脂、易消化的饮食,高热量、高碳水化合物及大量的维生素食物，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。勿食油腻，刺激的食物，少食多餐，同时一定要养成吃早餐的习惯。2021/7/19 星期一38健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多
18、酶片等。如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。加强休息，避免劳累和精神高度紧张，适度活动，不要养成长期静坐的习惯，控制体重。向患者解释结石易复发及转氨酶较高的原因，减轻患者思想负担。教会患者观察皮肤巩膜大小便颜色的方法，如出现黄疸，发热，腹痛，及时就诊。出院带药遵医嘱正确服用，定期复查肝功能。2021/7/19 星期一39健康教育家庭留置家庭留置T T管护理管护理 1.向病人解释T管的重要性，在T管上做好明确标识，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥3.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的性状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医6.遵医嘱定期复查并及时入院拔除T管。2021/7/19 星期一402021/7/19 星期一41