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1、临床常见心律失常的药物临床常见心律失常的药物治疗治疗vv心律失常的治疗目的vv抗心律失常的药物分类，作用机制和用法vv心律失常的药物治疗vv窄QRS心动过速的鉴别vv宽QRS心动过速的鉴别结合其它一些试验GESICA（阿根廷严重充血性心力衰竭小剂量胺碘酮随机试验），CAMIAT（加拿大胺碘酮心肌梗塞心律失常试验），EMIAT（欧洲心肌梗塞胺碘酮试验）。总的来说胺碘酮能降低心律失常引起的死亡率。vv5 5、AFFIRMAFFIRM试验（试验（20022002年）年）比较恢复窦性心律与控制心室率两种治疗方法比较恢复窦性心律与控制心室率两种治疗方法的大规模临床试验。入选的大规模临床试验。入选4060
2、4060例。例。心室率控制组用药：地高辛、心室率控制组用药：地高辛、受体阻滞或钙通道受体阻滞或钙通道阻滞剂。阻滞剂。恢复室律组用药：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮恢复室律组用药：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮或普鲁卡因胺等。或普鲁卡因胺等。结果：两组间各种原因的总死亡率、死因构成，结果：两组间各种原因的总死亡率、死因构成，卒中，出血和心脏骤停等方面都没有显著性差异。卒中，出血和心脏骤停等方面都没有显著性差异。（不说明房颤不需复律（不说明房颤不需复律6060岁岁 生活质量生活质量 抗凝）抗凝）RACERACE（加拿大）加拿大）STAEFSTAEF（德国）德国）抗心律失常药物分类、作用机制和用法抗心律失常
3、药物分类、作用机制和用法一、分类一、分类改良的改良的改良的改良的Wanghan WilliamsWanghan Williams抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别类别类别 作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体作用通道和受体 APD APD或或或或QTQT间期间期间期间期 常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 a a阻滞阻滞NaNa+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 b b阻滞阻滞NaNa+缩短缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 c c阻滞阻滞NaNa+不变不变氟
4、卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪1 1不变不变阿替洛尔，阿替洛尔，美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔1 1 2 2不变不变普萘洛尔、索他洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、索他洛尔、纳多洛尔阻滞阻滞K+K+延长延长+胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（二位相（二位相K+K+外流）外流）多非利特、氨巴利特、伊布利特多非利特、氨巴利特、伊布利特阻滞阻滞CaCa+不变不变维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他其他开放开放K K+缩短缩短+腺苷腺苷阻滞阻滞MM2 2缩短缩短+阿托品阿托品阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵缩短缩短+地高辛地高辛二、作用机制和用法二、作用机制和用法类药物
5、类药物奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮利多卡因利多卡因zz给药方法，负荷量给药方法，负荷量1.01.0mg/kgmg/kg，3-5min3-5min内静注，内静注，继以继以1-21-2mg/minmg/min静滴维持。静滴维持。zz如无效如无效5-105-10minmin后再后再负荷，负荷，1 1h h内内200-150mg，1次/8h。zz静注1-2mg/kg，10mg/min，单次最大剂量不140mg。（累积210mg）zz禁、慎：心肌缺血，心功能不全，室内传导障碍。类药物类药物艾可洛尔艾可洛尔zz主要用于房颤或房扑紧急控制心室率其它受体阻滞剂zz控制房颤和房扑的心
6、室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。类药物类药物胺碘酮胺碘酮zz室室上性、室性。有器质心脏病，心功能不全可用。上性、室性。有器质心脏病，心功能不全可用。zz静脉负荷量静脉负荷量150150mgmg（3-5mg/kg3-5mg/kg）10min10min。zz10-15min10-15min后可重复，后后可重复，后1-1.51-1.5mg/min6hmg/min6h。zz后后0.50.5mg/minmg/min。24h24h不不1.21.2g g。zz口服负荷量口服负荷量0.20.2g3g3次次/d5d57d7d0.2g20.2g2次次/d5d57d7d0.2g0.2g（0.10.
7、10.30.3）g1g1次次/d d 维持维持zz副作用副作用静脉静脉 停药停药：Q QT T0.550.55HbHb5050次次/minmin索他洛尔 伊布利特 多非利特 溴苄胺类药物类药物维拉帕米维拉帕米zz口服控制房颤房扑室率。口服控制房颤房扑室率。zz静注终止室上速。静注终止室上速。地尔硫卓地尔硫卓zz静静 注注 负负 药药 量量 15-2515-25mgmg（0.25mg/kg0.25mg/kg），后后 5-5-1515mg/hmg/h静滴。静滴。zz首次负药心率控制不满意首次负药心率控制不满意，1515minmin内再负荷。内再负荷。zz监测血压。监测血压。其他其他腺甘腺甘zz终终
8、止止室室上上速速，ATPATP 10mg10mg 2s2s。2min2min内内无无反反应应 15mg2s15mg2s。半衰期短，。半衰期短，1-2min1-2min作用消失。作用消失。zz副作用副作用洋地黄类洋地黄类zz对对体体力力活活动动等等交交感感神神经经兴兴奋奋时时的的心心室室率率控控制制不不满意。可于满意。可于 阻滞剂或钙拮抗剂同用。阻滞剂或钙拮抗剂同用。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗一、室上性快速心律失常1 1、窦速、窦速TT自自律律性性增增高高 不不适适当当窦窦速速 窦窦房房结结折折返返性性心心动动过速过速TT治疗：病因治疗：病因 阻滞剂（禁忌时阻滞剂（禁忌时类药）类药）2
9、 2、房性期前收缩、房性期前收缩TT无器质性心脏病无器质性心脏病 诱因诱因 阻滞剂阻滞剂TT有器质型心脏病有器质型心脏病 不主张长期用药不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。可诱发室上速，房颤者，应治疗。3、房速TT特发少见，多有器质心脏病药物效差TT治疗：病因、诱因终止毛花甙C,阻滞剂,胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓静注。电复律（血流动力学不稳定者）。刺激迷走神经常无效。预防发作有无器质心脏病心功能情况病窦或A-VB者消融4、室上速发作期发作期AVRT、AVNRT。刺激迷走神经、食道调搏、电复律、药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺甘或三磷酸腺甘、毛花甙C）。地尔硫卓、胺碘酮也可用，效
10、果差。监护。防止发作防止发作5、加速性交界区自主心律异位节律点位于房室交接区，70-130次/min。原因：心肌炎，AMI，心脏手术后，洋地黄过量，正常人。治疗：基础病，阻滞剂。6 6、房颤及房扑、房颤及房扑房颤房颤房颤房颤分类分类 阵发性（阵发性（50%2450%24h h内复律）。持续性，永久性。内复律）。持续性，永久性。控制室率：地高辛，控制室率：地高辛，阻滞剂，阻滞剂，Ca+Ca+阻滞剂，阻滞剂，心律转复及窦律维持。心律转复及窦律维持。适应症：适应症：（2424h h以上）以上）1 1年内，左房年内，左房5050mmmm，去除诱因。去除诱因。电复律电复律电复律电复律初始能量：房扑、室上
11、速初始能量：房扑、室上速50-10050-100J J，房颤房颤100-200100-200J J。室速室速100-200100-200J J，室扑、室颤室扑、室颤200200J J（300J300J）同步同步非同步（室颤、非同步（室颤、室扑、少部分室速室扑、少部分室速）药物复律药物复律药物复律药物复律 a a cc类，一般口服，可静脉，类，一般口服，可静脉，有无器质性心脏病，心功能。有无器质性心脏病，心功能。维持窦律维持窦律紧急复律紧急复律 电电 药物药物房扑型房率240-340次/分、AVF倒置，V1直立型房率240-430次/分、AVF向上（不典型、不纯AF）治疗：型消融成功率83-96
12、%，药物治疗同房颤房颤血栓栓塞并发症预防非瓣膜病房颤80岁人群发生率超过10%。血栓栓塞发生率较无房颤者高4-5倍。风湿性心脏瓣膜病房颤华法林非瓣膜病，65岁，无高危因素，阿斯匹林75-352mg/d1个高危因素华法林非瓣膜房颤发生血栓栓塞高危因素抗血栓药并发症出血监控INR2-3超过48小时房颤复律，前3周后4周抗血栓。室性心律失常1 1、室性期前收缩、室性期前收缩无器质性心脏病无器质性心脏病 意义意义 治疗目的治疗目的 镇静剂镇静剂 阻滞剂阻滞剂 短短时间时间 b b c c有器质性心脏病有器质性心脏病危险分层危险分层 原发病治疗原发病治疗 起始起始 阻滞剂。阻滞剂。非心肌梗死的器质心脏病
13、非心肌梗死的器质心脏病 b b c c可用。可用。胺碘酮（用于复杂室性期收缩者）胺碘酮（用于复杂室性期收缩者）需急性治疗的室早需急性治疗的室早急性心肌梗死，急性心肌缺血，再灌注，严重心衰，急性心肌梗死，急性心肌缺血，再灌注，严重心衰，心肺复苏后，持续性室速频繁发作期，心肺复苏后，持续性室速频繁发作期，Q-TQ-T间期延间期延长，其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症，严重长，其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症，严重酸碱平衡紊乱等）酸碱平衡紊乱等）2、有器质性心脏病基础室速非持续性室速非持续性室速评价预后诱因电生理检查不能诱发，病因诱因，阻滞剂可诱发，同持续性室速，ICD持续性室速持续性室速持续性室
14、速持续性室速预后不良，诱因，原发病预后不良，诱因，原发病终止室速终止室速同步也可非同步电复律（晕厥，多形室速，室颤）同步也可非同步电复律（晕厥，多形室速，室颤）药物药物利多卡因（心肌缺血），胺碘酮，普罗帕酮（心功利多卡因（心肌缺血），胺碘酮，普罗帕酮（心功能正常者）能正常者）多形室速多形室速Q-TQ-T正常者，美托洛尔正常者，美托洛尔5-10mg5-10mg静注静注无效再利多卡因，胺碘酮无效再利多卡因，胺碘酮无效无效电复律电复律抗心动过速起搏（抗心动过速起搏（200200次次/分以下，单形，血流动力学稳定分以下，单形，血流动力学稳定者）者）预防复发预防复发无一过或可逆因素无一过或可逆因素ICD
15、ICD无条件无条件ICDICD胺碘酮胺碘酮 阻滞剂阻滞剂心功能正常者可用索他洛尔心功能正常者可用索他洛尔 普罗帕酮普罗帕酮3、无器质性心脏病基础室速亦称特发性室速（右室流出道室速左室特发性室速）发作时治疗药物维拉帕米，普罗帕酮，利多卡因，电复律预防复发消融阻滞剂Ca+阻滞剂，IcIa类维拉帕米（左室特发性室速）4、某些特殊类型室速扭转型室速Brugada综合症极短联律间期室速加速性室性自主心律（60-110次/min）5、宽QRS心动过速处理 血流动力学是否稳定 有无器质性心脏病 有无急性诱因 心功能情况 QT间期 鉴别（以室速最为常见，也可见于室上性）宽QRS波心动过速的鉴别诊断类型类型1
16、1、室性心动过速室性心动过速2 2、室上速伴原来存在的、室上速伴原来存在的 束支束支 传导阻滞传导阻滞3 3、室上速伴有快频率相关的室内差异传导。、室上速伴有快频率相关的室内差异传导。4 4、存在旁道、存在旁道 逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 MahainMahain纤维参与的房室折返性心动过速纤维参与的房室折返性心动过速 房房性性快快速速心心律律失失常常（房房速速、房房扑扑、房房颤颤、经经房房室室旁旁道道前向传导前向传导）5 5、起搏器介导心动过速、起搏器介导心动过速（非特异性（非特异性QRSQRS波增宽波增宽-严重心室肥大、心肌缺血、高严重心室肥大、心肌缺血、高血钾、抗心
17、律失常药物、加速性室性自主心律）血钾、抗心律失常药物、加速性室性自主心律）。窄QRS心动过速的心电图鉴别1 1、不规则的心律、不规则的心律、窦性心律不齐、心房颤动、心房扑动伴不同程度的AV阻滞、房速伴不同程度的AV阻滞2 2 2 2、规则的心律、规则的心律、规则的心律、规则的心律（分别测定（分别测定P P波和波和QRSQRS波的频率）波的频率）o o、如、如P P：QRSQRS1 1，且有房室分离，且有房室分离窄窄QRSQRS的室速的室速非阵发性交界性心动过速（非阵发性交界性心动过速（NPJTNPJT）o o、如、如P P：QRSQRS1 1（即有二度房室阻滞）（即有二度房室阻滞）心房扑动（心房扑动（P P波频率波频率250bpm250bpm）房速（房速（P P波频率波频率250bpm250bpm）o o如如P P：QRS=1QRS=1（分别测定（分别测定PRPR和和RPRP）（室上速）（室上速）若若RPRPPRPRAVRTAVRT偶尔偶尔ATAT若若RPRPPRPR（长（长RPRP心动过速）心动过速）PJRTPJRT不典型不典型AVNRTAVNRT偶尔偶尔ATAT若若P P波隐埋在波隐埋在QRSQRS内内典型的典型的AVNRTNPJTAVNRTNPJT有时有时AVRTAVRT伴以短的伴以短的V-AV-A传导传导时间时间