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1、全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemic inflammatory responsesystemic inflammatory response syndromesyndrome1概概 述述v临床上传统观点认为，炎症是由感染引起，控制临床上传统观点认为，炎症是由感染引起，控制炎症反应必须控制感染。炎症反应必须控制感染。v困惑困惑1 严重感染严重感染-大剂量抗生素大剂量抗生素-病菌被杀、培养病菌被杀、培养转阴转阴-不能阻止恶化不能阻止恶化-MODS或或MOFv困惑困惑2 各种休克各种休克-经抢救血压回升经抢救血压回升-但不能逆转但不能逆转-继继续恶
2、化续恶化v困惑困惑3 MODS-无明确感染灶，尸解无明确感染灶，尸解1/3无感染，无感染，有效抗感染不能影响有效抗感染不能影响MODS发展发展2v免疫功能失调：过度炎症反应免疫功能失调：过度炎症反应代偿性抗炎症介代偿性抗炎症介质质免疫功能紊乱免疫功能紊乱v病理生理特征：高代谢、高循环动力状态。病理生理特征：高代谢、高循环动力状态。促炎与抗炎表达失衡促炎与抗炎表达失衡血管内皮细胞损伤、毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性增加、血小板黏附、纤维蛋白沉积、血管通透性增加、血小板黏附、纤维蛋白沉积、多形核中性粒细胞外逸级脱颗粒、蛋白酶和氧自多形核中性粒细胞外逸级脱颗粒、蛋白酶和氧自由基释放等由基释放等
3、局部组织及远隔器官损害局部组织及远隔器官损害概概 述述3概 述 各种原因炎症细胞的活化和播散 炎症介质的失控泛滥 恶性循环 瀑布效应 机体器官功能以及代谢障碍4全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。它是机体修复和生存而出现它是机体修复和生存而出现过度应激反应过度应激反应的一种临床过程。的一种临床过程。发展的最终结果是多器官功能障碍综合征（发展的最终
4、结果是多器官功能障碍综合征（MODSMODS）1 1 1 1、定义、定义、定义、定义5全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS)(SIRS)v由以下各种因素引起的系统性炎症反应：由以下各种因素引起的系统性炎症反应：感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立：标准时诊断成立：体温体温 38 C或或 90次次/min呼吸频率呼吸频率 20次次/min
5、或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%。v敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低62021/7/19 星期一72021/7/19 星期一MODS感染感染非感染非感染SIRSMOF应激应激全身炎症反应综合征的病因 引起SIRS的病因较多，基本上可分为以下两类：1、严重感染、严重感染 由各种感染引起的SIRS其含义基本上与全身性感染（sepsis，国内原译名为败血症）相似。2、非感染性原因、非感染性原因 主要指严重创伤、严重烧伤、急性胰腺炎、广泛的组织坏死、严重的缺血、缺氧和再灌注损伤及各种原因引起的微循环障碍等。这类原发病因本身可并无感染，但病程中容易并发感染，或者能发生非感染性的炎症反
6、应。8SIRS的发病机制 1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展决定于：刺激的大小；机体反应的强弱。9SIRS的发病机制 2、SIRS是机体对各种刺激失控反应：现已知机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。据此认为从炎症反应、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种炎症免疫反应为：1）局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。10SIRS的发病机制 2）有
7、限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡。3）失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。11 SIRS的发病机制 5）免疫失衡（immunologic dissonance）：即失代偿性炎症反应综合征（mixed antagonist response syndrome,MARS）造成免疫失衡，导致MODS。上述结果表明SIRS既可能是促炎症反应的失控，抗炎症机制受抑，也可能是两种机制的平衡失调。但无论是SIRS，还是CARS、MARS均反
8、映内环境失去稳定性，继续发展，最终造成器官功能不全的临床表现，即发生了MODS或MOF。12SIRS是炎症介质增多引发的介质病：致病因素炎症细胞 大量炎症介质和细胞毒素 瀑布效应 13v持续高代谢持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。多、负氮平衡以及高乳酸血症等。v高动力循环状态高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。高心输出量、低外周血管阻力。v过度的炎症反应过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。介质和细胞因子的失控性释放。
9、主要临床特征主要临床特征主要临床特征主要临床特征141 1）感染性因素）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2 2）非感染性因素）非感染性因素严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。病因病因病因病因图1SIRS的病因15始动环节始动环节始动环节始动环节1 1、内毒素的全面启
10、动作用、内毒素的全面启动作用2 2、器官血流量减少和再灌注损伤、器官血流量减少和再灌注损伤3 3、肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位16肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。图4肠屏障功能受损及肠细菌移位17多器官功
11、能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍图11MODS发生时系统器官衰竭的发生率表5553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系MODS发生过程中肺功能不全的发生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的数目越多，死亡率越高。18多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍1)1)1)1)肺功能不全肺功能不全肺
12、功能不全肺功能不全体征：体征：体征：体征：发生急性呼吸窘迫综合征ARDS 进行性呼吸困难和紫绀 PaO234.2mol/L ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上肝损伤机制：肝损伤机制：肝损伤机制：肝损伤机制：创伤、休克和全身感染都可引起肝血流量减少，直接影响肝实质细胞和枯否细胞的能量代谢；各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移，进入血液循环，细菌或毒素到达肝脏后，可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF-、IL-1等多种活性介质造成对肝细胞的损害。20体征：体征：体征：体征：v急性肾功能衰竭v血浆肌酐持续高于177 mol/L（2 mg/dl）v尿素氮大于18
13、 mmol/L（50 mg/ml）肾损伤的机制：肾损伤的机制：肾损伤的机制：肾损伤的机制：休克、创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布，肾血液灌流量减少，先损害肾皮质造成肾小球缺血，继而累及髓质造成肾小管缺血；循环中的一些有毒物质（如肌红蛋白、内毒素等）可损伤已缺血的肾小管，造成急性肾小管坏死。多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征机体主要器官的功能和代谢障碍3)3)3)3)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全21器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用
14、的标准222021/7/19 星期一 低血压状态低血压状态,对升压药无反应对升压药无反应射射血血分分数数(EF)下下降降,持持续续的的毛毛细细血血管管渗出渗出心血管心血管 运动及感觉神经联合缺陷运动及感觉神经联合缺陷轻度感觉神经异常轻度感觉神经异常周围神经周围神经 昏迷昏迷精神错乱精神错乱中枢神经中枢神经 DIC凝凝血血酶酶原原时时间间125%正正常常值值,血血小小板板5天天胃肠道胃肠道 需透析需透析少少 尿尿(2倍正常值倍正常值,PT升高达升高达2倍正常值倍正常值肝肝ARDS要求要求PEEP10cmH2O 及及FiO2 0.5低氧低氧/高碳酸血症需辅助通高碳酸血症需辅助通3-5天天肺肺重度重
15、度 轻度轻度 v防治感染和创伤防治感染和创伤v及时补足血容量，防治休克和缺血及时补足血容量，防治休克和缺血-再灌注损伤再灌注损伤v尽可能由胃肠道进食尽可能由胃肠道进食v阻断炎症瀑布反应阻断炎症瀑布反应v代谢支持代谢支持SIRSSIRS防治原则防治原则23治治 疗疗v治疗的重点在于预防治疗的重点在于预防MODS的发生的发生v对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施v早早期期认认识识SIRS，调调控控炎炎症症反反应应，阻阻断断炎炎症症的的发发展展，可能是治疗可能是治疗MODS的关键的关键v监监测测患患者者的的血血乳乳酸酸、酮酮体体、混混合合静静脉脉氧氧分分压
16、压或或氧氧饱饱和和度度、胃胃肠肠粘粘膜膜pH、心心输输出出量量、氧氧输输送送量量和和氧氧耗量等，早期发现并进行干预耗量等，早期发现并进行干预242021/7/19 星期一感染性休克治疗感染性休克治疗(一一)一般治疗措施一般治疗措施:v重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、尿量、血小板重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、尿量、血小板计数等；计数等；v维持有效血容量、给予输液、纠正水电解质平衡紊乱；维持有效血容量、给予输液、纠正水电解质平衡紊乱；v对发生功能衰竭的器官给予支持疗法。对发生功能衰竭的器官给予支持疗法。25消除病因，控制感染消除病因，控制感染v抗生素使用的原则：选用强有力、抗菌谱广、
17、对病原微生抗生素使用的原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感的抗生素，应用要及时，剂量要足够，疗程要够长，物敏感的抗生素，应用要及时，剂量要足够，疗程要够长，联合用药（一般联合用药（一般2种以上抗生素同时使用）。种以上抗生素同时使用）。v在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病灶。在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病灶。26液体复苏液体复苏原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸中毒与保护心功能兼顾原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸中毒与保护心功能兼顾v呼吸机应用时呼吸机应用时CVP可达可达12-15cmH2Ov若脉压差过小，建议用胶体液若脉压差过小，建议用胶体液v不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容
18、不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容v在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用大量血浆纠正实验检在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用大量血浆纠正实验检查的凝血异常；查的凝血异常；v血液浓缩阶段不宜输血；血液浓缩阶段不宜输血；v当液体复苏后当液体复苏后CVP达达 8-12cmH2O，而中心静脉或混合静脉，而中心静脉或混合静脉血氧饱合度血氧饱合度70%或血红蛋白或血红蛋白30%；v血小板的输入：血小板血小板的输入：血小板0.04 units/min有心肌缺血，心输出量下降和心有心肌缺血，心输出量下降和心脏骤停的危险脏骤停的危险29正性肌力药物正性肌力药物v感染性休克病人有低、正常和高心输出量之分感染性
19、休克病人有低、正常和高心输出量之分v对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺多巴酚丁胺为为首选药物首选药物v在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用30正性肌力药物正性肌力药物v超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送v对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普钠、硝酸甘油为一线药物钠、硝酸甘油为一线药物v磷酸二酯酶抑制剂为二
20、线药物（米力农，氨力农）磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农）31激素的应用激素的应用v休克病人存在相对性皮质功能不全休克病人存在相对性皮质功能不全v激素的用量及疗程有争议激素的用量及疗程有争议.v有的主张有的主张:大剂量，短疗程的激素不能改善严重感染及感大剂量，短疗程的激素不能改善严重感染及感染性休克的预后染性休克的预后;小剂量，长疗程的激素应用，小剂量，长疗程的激素应用，氢化考的氢化考的松松3-5mg/kg.d or 3-5mg/kg.d or 甲基强的松龙甲基强的松龙2-3mg/kg.d2-3mg/kg.d，分，分2-32-3次次应用应用 *7 7天或视临床而定）天或视临床而定）;
21、v有的主张有的主张:早期大剂量、短疗程的激素应用，早期大剂量、短疗程的激素应用，DXM 2-6mg/kg.6mg/kg.次次 or or 甲基强的松龙甲基强的松龙10-20 mg/kg.10-20 mg/kg.次，次，Q12H Q12H，应用应用 3 3天后减量。天后减量。32强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗v大规模、随机对照研究证明：血糖控制于大规模、随机对照研究证明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（与常规治疗血糖控制于（与常规治疗血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明显改善危重病人的预后，监护室的死）明显改善危重病人的预后，监护室的死亡率从亡率从20.2%降至降至10.6%v病人预
22、后的改善与血糖控制有关，而与胰岛素剂量无关病人预后的改善与血糖控制有关，而与胰岛素剂量无关（胰岛素（胰岛素0.05u/kg/hr始）始）v改善预后的机制还不清楚（高血糖损害白细胞的吞噬功能；改善预后的机制还不清楚（高血糖损害白细胞的吞噬功能；诱发细胞凋亡）诱发细胞凋亡）33v应激性溃疡的预防：采用应激性溃疡的预防：采用H2受体阻止剂受体阻止剂或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂v深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)的预防：早期小剂量肝素或低分子肝的预防：早期小剂量肝素或低分子肝素应用（素应用（510U/kg IH Or IV)，但下列情况禁用：，但下列情况禁用：血栓性血小板减少症；严重凝血障碍；活动性出血
23、；近血栓性血小板减少症；严重凝血障碍；活动性出血；近期颅内出血期颅内出血v镇静及肌松药物的应用：在机械通气病人主张应用镇静药镇静及肌松药物的应用：在机械通气病人主张应用镇静药物，肌松药物视病人的情况而定物，肌松药物视病人的情况而定34连续性血液净化疗法（CBP）连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，方式。更符合生理状态，连续地清除机体过多的水分连续地清除机体过多的水分能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小溶质清除率高溶质清除率高能清除细胞因子及炎症因子能清除细胞因子及炎
24、症因子有效地纠正电解质和酸碱失衡有效地纠正电解质和酸碱失衡有利于营养改善有利于营养改善从而改善危重病症患者的预后从而改善危重病症患者的预后35在在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如：情的进展。如：恢复血液动力学的稳定性恢复血液动力学的稳定性纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱清除炎症介质清除炎症介质为治疗或预防其他脏器衰竭赢得时间为治疗或预防其他脏器衰竭赢得时间36阻断炎症瀑布反应阻断炎症瀑布反应 由于MODS是多种炎症介质引起的失控性全身炎症反
25、应的结果，因此适当应用炎症介质的阻断剂和拮抗剂在理论上有重要的意义。近年来，阻断瀑布式炎症反应重点放在一些重要的炎症介质，如TNF-和IL-1。但是，如下表所示，随机的多中心的临床实验表明仅仅针对单个炎症介质进行阻断或拮抗效果并不理想。可能原因是炎症介质网络是属于没有“蜘蛛”的网络，应该针对多个靶目标来进行治疗。防治原则防治原则表6败血症和感染性休克的免疫治疗的随机对照试验37v全身炎症反应综合征（SIRS）是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征，常在严重创伤、休克、感染时发生，并可能伴有医源性因素，其病因往往是复合性的。v在创伤、感染过程中出现的器官微
26、循环障碍、肠道细菌移位、内毒素启动失控性炎症级联反应是SIRS的始动环节。在它们的共同作用下，炎症细胞活化，导致大量炎症介质包括细胞因子、氧自由基与活性酶类大量释放、黏附分子介导中性粒细胞-内皮细胞相互作用增强及补体与激肽系统激活。上述诸因素可引起细胞代谢障碍并进一步导致多器官功能障碍综合征(MODS)。vMODS是SIRS进行性发展的严重结局。从SIRS到MODS是一个有规律的循序发展过程，典型的MODS的发病通常要经过局限性炎症反应阶段、有限性全身炎症反应阶段和SIRS/CARS失衡阶段。MODS一旦发生，救治十分困难，因此，应注意预防。v目前临床主要采用对症治疗和器官功能支持疗法。小结小结38预后预后v 死亡率和年龄及衰竭时间长短相关，年龄越大和死亡率和年龄及衰竭时间长短相关，年龄越大和器官衰竭时间越长，恢复的希望越小器官衰竭时间越长，恢复的希望越小v 所谓致死性组合包括：所谓致死性组合包括：呼吸衰竭与代谢衰竭并存；呼吸衰竭与代谢衰竭并存；呼吸衰竭与肾功能衰竭并存；呼吸衰竭与肾功能衰竭并存；呼吸衰竭与心力衰竭并存呼吸衰竭与心力衰竭并存2021/7/19 星期一3940