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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 蚌医附院蚌医附院 陈德利陈德利2021/7/27 星期二1实验室检查：血血pH 7.29pH 7.29、血清、血清NaNa+123mmol/L123mmol/L、血清、血清Cl98mmol/LCl98mmol/L、血清血清K K+3.5 mmol/L3.5 mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压265mmol/L265mmol/L；SB 16mmol/L SB 16mmol/L；血清尿素氮；血清尿素氮9.0mmol/L9.0mmol/L、尿检正常。、尿检正常。Case study患者：4242岁，男性。岁，男性。2 2天前因食入不洁食物后出现腹痛、恶心、天前
2、因食入不洁食物后出现腹痛、恶心、不能进食。每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和、不能进食。每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和、输入输入1000ml 5%1000ml 5%葡萄糖，未见好转。葡萄糖，未见好转。查体：口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压 85/60mmHg 85/60mmHg，尿量，尿量400ml/400ml/日。日。问：问：（1）患者为什么会出现上述症状与体症？（2）其发生机制是什么？临床诊断：急性胃肠炎急性胃肠炎2021/7/27 星期二2内容内容概述体液代谢的失调酸碱平衡的失调临床处理的基本原则2021/7
3、/27 星期二3一一 概述概述2021/7/27 星期二4体液的组成体液的组成主要成分：水和电解质分类：细胞内液和细胞外液功能性细胞外液、无功能性细胞外液细胞外液、细胞内液离子分布2021/7/27 星期二5一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布（Total fluid volume and distributionTotal fluid volume and distribution）Table1 Approximate volume of body fluid compartmentsTable1 Approximate volume of bod
4、y fluid compartments 成人（男）成人（男）妇女妇女 新生儿新生儿 老年人老年人TBWTBW 60 50-55 80 5260 50-55 80 52 *Total body water,TBW;Intracellular fluid,ICF;Extracellular fluid,ECF*Total body water,TBW;Intracellular fluid,ICF;Extracellular fluid,ECF水、电解质紊乱水、电解质紊乱Interstitial fluidInterstitial fluid15 14 40 20PlasmaPlasma 5 4
5、 5 5ICF ICF 40 35 35 2740 35 35 27ECF ECF 20 20 45 2520 20 45 252021/7/27 星期二6（ICFICF）（ECFECF）（Interstitial Interstitial fluidfluid）（PlasmaPlasma）水、电解质紊乱水、电解质紊乱2021/7/27 星期二72021/7/27 星期二8体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统2021/7/27 星期二92021/7/27 星期二102021/7/27 星期二11酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持
6、PH值：7.357.45HCO3-/H2CO3 比值肺的呼吸调节作用肾的酸碱平衡调节作用2021/7/27 星期二12二二 体液代谢的失调体液代谢的失调容量失调浓度失调成分失调2021/7/27 星期二13水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱缺水类型 丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性低渗性高渗性等比钠水钠多于水水多于钠肠瘘慢性肠梗阻食管癌梗阻舌干，不渴神智差，不渴有口渴血浓缩，钠正常钠低钠高2021/7/27 星期二14等渗性缺水等渗性缺水容量失调，渗透压不变：醛固酮系统的兴奋病因临床表现诊断治疗2021/7/27 星期二15水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在 13
7、5145mmol/L（或mEq/L），血浆渗透压为280310 mmol/L。2021/7/27 星期二16 1 1原因和发生机制（原因和发生机制（Causes and mechanismCauses and mechanism）呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。水、电解质紊乱水、电解质紊乱 2 2对对机体的影响（机体的影响（Effects on bodyEffects on body）等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。大量丢失等渗性体液大量丢失等渗性体液 细胞外液、
8、血容量细胞外液、血容量 血压血压、尿量、尿量 体温升高、明显脱水外貌体温升高、明显脱水外貌 等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水。等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水。2021/7/27 星期二17临床表现临床表现脱水+休克2021/7/27 星期二18诊断诊断病史实验室检查2021/7/27 星期二19治疗治疗病因治疗补液扩容平衡盐溶液2021/7/27 星期二20低渗性缺水低渗性缺水渗透压低：抗利尿激素减少，水重吸收减少血容量低醛固酮系统兴奋病因临床表现：分三度诊断治疗：先快后慢，分次完成，含盐或高渗盐水2021/7/27 星期二21 肾外失钠（肾外失钠（Ext
9、rarenal factorsExtrarenal factors）消化液大量丢失消化液大量丢失（Water and sodium loss through GI tractWater and sodium loss through GI tract）大量出汗（而只补充水）大量出汗（而只补充水）（Water and sodium loss through the skinWater and sodium loss through the skin）体液大量在体腔内积聚体液大量在体腔内积聚 （Collection Collection of of the the fluid fluid in i
10、n peritoneal peritoneal cavitycavity）1.1.病因和发生机制（病因和发生机制（Causes and mechanismCauses and mechanism）等渗性或低渗性体液丢失等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠肾外失钠Extrarenal factorsExtrarenal factors肾性失钠肾性失钠Renal factorsRenal factors低渗性缺水低渗性缺水2021/7/27 星期二22NormalNormalInterstitial fluidInterstitial fluidIntracellular fluidIntracellu
11、lar fluidPlasmaPlasma2 2对机体影响（对机体影响（Effects on bodyEffects on body）体液变动体液变动（Water will shift from ECF to ICFWater will shift from ECF to ICF）失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液低渗性脱水低渗性脱水2021/7/27 星期二23 尿尿液改变液改变 患者早期尿量不减少；尿钠患者早期尿量不减少；尿钠10mmol/L10mmol/L或无。或无。休克倾
12、向休克倾向(SymptomSymptom of circulatory failure)of circulatory failure)水从细胞外向细胞内转移水从细胞外向细胞内转移 细胞外液细胞外液 血容量血容量 血压血压 休克休克低渗性脱水低渗性脱水 其他的临床表现其他的临床表现（Other manifestationOther manifestation）口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。CNSCNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。缺水体症明显缺水体症明显（Dehydrate sym
13、ptom Dehydrate symptom）2021/7/27 星期二24高渗性缺水高渗性缺水容量、浓度均异常病因临床表现：轻、中、重三度诊断治疗：葡萄糖或低渗盐水2021/7/27 星期二25高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水 单纯失水单纯失水单纯失水单纯失水 丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液 渴感丧失渴感丧失渴感丧失渴感丧失 水摄入不足水摄入不足2 2机体的影响机体的影响（Effects on bodyEffects on body）口渴求饮（渴感障碍者除外）口渴求饮（渴感障碍
14、者除外）血浆渗透压血浆渗透压 渗透压感受器（渗透压感受器（+）血容量血容量 AGTIIAGTII 口渴中枢（口渴中枢（+）高渗性脱水高渗性脱水 口腔咽喉部干燥口腔咽喉部干燥 口渴口渴水、电解质紊乱水、电解质紊乱2021/7/27 星期二26 缺水热（缺水热（Dehydrant fever Dehydrant fever）(脱水热脱水热)水、电解质紊乱水、电解质紊乱NormalNormalPlasmaPlasmaInterstitial fluidInterstitial fluidIntracellular fluidIntracellular fluid Water will shift f
15、rom ICF to ECF Water will shift from ICF to ECF ECFECF渗透压有所回降渗透压有所回降 尿少而比重高（尿崩症病人除外）尿少而比重高（尿崩症病人除外）2021/7/27 星期二27水中毒水中毒病因临床表现：急性水中毒、慢性水中毒治疗：停止水分摄入，促进水排出。2021/7/27 星期二28三三 钾的异常钾的异常3.55.5mmol/L钾的功能：维持细胞的正常代谢、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉组织的兴奋性、维持心肌正常功能低钾血症高钾血症2021/7/27 星期二29低钾血症低钾血症病因临床表现：运动系统、消化系统、心血管系统：EK
16、G特征性表现，代谢性碱中毒，反常性酸性尿治疗：补钾原则：36g/天，静滴浓度：0.3%见尿补钾2021/7/27 星期二30高钾血症高钾血症病因临床表现：无特异性，EKG表现治疗：促使钾进入细胞内：3种方法 阳离子交换树脂应用 透析疗法2021/7/27 星期二31钙的异常钙的异常正常值：2.252.75mmol/L功能：维持神经肌肉稳定性的作用低钙血症高血症钙2021/7/27 星期二32镁的异常镁的异常 正常值：0.701.10mmol/L功能：神经活动的控制、神经肌肉兴奋性传递、肌收缩、心脏激动性镁缺乏镁过多2021/7/27 星期二33磷的异常磷的异常正常值：0.91.62mmol/L
17、低磷血症高磷血症2021/7/27 星期二34酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调PH值：7.357.45代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱紊乱pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素2021/7/27 星期二35代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：酸过多、碱丢失过多、肾功能不全代偿机制：肺和肾脏临床表现：呼吸深而快，有酮味诊断：病史+临床表现+血气分析治疗：去除病因、HCO3-15mmol/L输液同时用酌量碱剂2021/7/27 星期二36代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因：酸丢失多、碱摄入多、缺钾、利尿剂的作用代偿机制：肺、肾临床表现：呼吸浅慢、精神神经异常
18、血气分析：代偿期和失代偿期治疗：解除病因，输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低钾、酌情使用盐酸2021/7/27 星期二37呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病因：医源性、肺损伤、慢性阻塞性肺部疾病抵偿机制：肺、肾临床表现：呼吸系统改变、神经系统、循环系统改变血气分析：治疗：病因治疗、改善病人的通气功能2021/7/27 星期二38呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因：肺泡通气过度临床表现：呼吸急促，眩晕，手足和口周麻木、针刺感，危重病人发生碱中毒提示预后不良。治疗：原发病治疗，面罩呼吸2021/7/27 星期二39代碱代碱+呼呼酸酸2021/7/27 星期二40代酸+呼酸2021/7/27 星期二41临床处理的基本原则临床处理的基本原则充分掌握病史，详细检查病人体征。实验室检查综合病史和实验室检查，确定水电解质及酸碱失调的类型和程度积极处理原发病同时，制定纠正水、电解质和酸碱失调的治疗方案。优先处理血容量、低氧、严重的酸碱中毒、中毒高钾血症2021/7/27 星期二42