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1、甘肃省第二人民医院急诊科甘肃省第二人民医院急诊科张张 红红急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒2021/7/19 星期一12021/7/19 星期一2v一氧化碳是无色、无臭、无味，一氧化碳是无色、无臭、无味，比重低于空比重低于空气的常见的窒息性气体，在生产生活中，凡气的常见的窒息性气体，在生产生活中，凡含碳物质燃烧不完全时均可产生含碳物质燃烧不完全时均可产生CO气体。如气体。如炼钢、炼焦等生产过程中，家用煤炉产生的炼钢、炼焦等生产过程中，家用煤炉产生的CO及煤气泄漏、则是生活中最常见的中毒，及煤气泄漏、则是生活中最常见的中毒，俗称煤气中毒。俗称煤气中毒。概概 述述2021/7/19 星期一3 急急
2、性性一一氧氧化化碳碳（CO）中中毒毒是是急急诊诊内内科科甚甚为为常常见见的的疾疾病病，可可造造成成以以中中枢枢神神经经系系统统及及心心血血管管系系统统功功能能损损害害为为主主的的多多脏脏器器损损害害，严严重重中中毒毒者者可可因因心心、肺肺、脑脑缺缺血血衰衰竭竭而而死死亡亡。经经过过及及时时治治疗疗，多多数数可可以以痊痊愈愈，但但部部分分中中毒毒患患者者意意识识恢恢复复后后，还还会会出出现现中中毒毒后后迟迟发发性性脑脑病病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。）。概概 述述2021/7/19 星
3、期一4 DEACMP是是指指急急性性一一氧氧化化碳碳中中毒毒患患者者经经治治疗疗神神志志清清醒醒后后，经经过过数数日日到到数数周周（约约260 d）的的“假假愈愈期期”后后，出出现现以以痴痴呆呆、精精神神和和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。其其发发病病率率国国内内报报道道为为10%30%。其其严严重重的的致致残残率率和和高高死死亡亡率率受受到到关关注注，但但目目前前却却无无特特效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。概概 述述2021/7/19 星期一52021/7/19 星期一6一一氧氧化化碳碳经经呼呼吸吸道道进
4、进入入机机体体，通通过过肺肺泡泡壁壁进进入入血血液液，以以极极快快的的速速度度与与血血红红蛋蛋白白结结合合形形成成稳稳定定的的碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白（HbCO），其其结结合合力力比比氧氧与与血血红红蛋蛋白白的的结结合合力力大大300倍倍，并并且且不不易易解解离离，其其解解离离速速度度仅仅为为氧氧合合血血红红蛋蛋白白的的1/3600，且且HbCO的的存存在在还还抑抑制制HbO2的的解解离离，由由于于HbCO不不能能携携带带氧氧，引引起组织缺氧，形成低氧血症。起组织缺氧，形成低氧血症。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一7CO可可与与肌肌球球蛋蛋白白结结合合，影影响响细细胞胞内内氧氧弥
5、弥散散，损损害线粒体功能。害线粒体功能。CO还还与与线线粒粒体体中中的的细细胞胞色色素素A3结结合合，阻阻断断电电子子传传递递链链，抑抑制制细细胞胞呼呼吸吸，故故CO 系系细细胞胞原原浆浆毒毒物物，对对全全身身组组织织均均有有毒毒性性作作用用，而而体体内内对对缺缺氧氧最最敏敏感感的组织的组织脑和心脏最易受累。脑和心脏最易受累。CO 与与肌肌红红蛋蛋白白（Mb）结结合合形形成成碳碳氧氧肌肌红红蛋蛋白白（MbCO）使使Mb失失去去储储氧氧能能力力，血血中中CO使使氧氧解解离曲线左移，加重组织缺氧。离曲线左移，加重组织缺氧。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一8CO中中毒毒时时，脑脑组组织
6、织对对缺缺氧氧最最敏敏感感，所所以以中中枢枢神神经系统受损表现最突出。经系统受损表现最突出。急急性性CO中中毒毒致致脑脑缺缺氧氧，脑脑血血管管迅迅速速麻麻痹痹扩扩张张、脑脑容容积积增增大大、脑脑内内神神经经细细胞胞ATP很很快快耗耗尽尽，Na+-K+-ATP泵泵运运转转功功能能障障碍碍，细细胞胞内内钠钠离离子子积积存存过过多多，导导致致严严重重的的细细胞胞内内水水肿肿。血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀，造造成成脑脑组组织织血血液液循循环环障障碍碍，进进一一步步加加重重脑脑组织缺血、缺氧。组织缺血、缺氧。缺缺氧氧导导致致酸酸性性代代谢谢产产物物增增多多及及血血脑脑屏屏障障通通透透性性增增高，发生
7、细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一9由由于于缺缺氧氧和和脑脑水水肿肿后后的的脑脑组组织织血血液液循循环环障障碍碍，可可促促发发血血栓栓形形成成，缺缺血血性性软软化化或或广广泛泛的的神神经经脱脱髓髓鞘鞘变变，致致使使一一部部分分急急性性CO中中毒毒患患者者假假愈愈，随随后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。迟迟发发性性脑脑病病的的病病理理基基础础是是大大脑脑皮皮质质脱脱髓髓鞘鞘及及苍苍白白球球软软化化、坏坏死死。关关于于迟迟发发性性脑脑病病的的发发病病机机制制目前存在如下几种
8、假说：目前存在如下几种假说：毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一101、缺血缺氧机制、缺血缺氧机制 CO造成的缺氧是造成的缺氧是DEACMP的始动因素。的始动因素。脑脑在在严严重重缺缺氧氧时时，能能量量代代谢谢障障碍碍，钠钠泵泵失失活活，钠钠离离子子、钙钙离离子子内内流流，其其中中大大量量的的钙钙离离子子内内流流可可抑抑制制线线粒粒体体的的呼呼吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。缺缺氧氧还还使使血血管管痉痉挛挛，继继之之扩扩张张，血血管管内内皮皮细细胞胞通通透透性性增增加加，渗渗出出增增强强，血血流流缓缓慢慢，形形成成微
9、微血血栓栓，造造成成脑脑水水肿肿及及广广泛泛性性的的坏坏死死，神神经经细细胞胞脱脱髓髓鞘鞘。其其中中以以大大脑脑白白质质和和基基底节及苍白球受损最严重。底节及苍白球受损最严重。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一11但但也也有有研研究究发发现现很很多多CO产产生生的的损损伤伤效效应应与与高高浓浓度度HbCO以以及及缺缺氧氧无无关关，单单纯纯用用CO造造成成的的缺缺氧氧不不能能完完全全解解释释DEACMP的的某某些些临临床床表表现现和和病病理理改改变变，尤尤其其是是DEACMP的的神神经经精精神神症症状状都都是是在在大大量量外外源源性性CO排排出出体体外外，体体内内HbCO恢恢复复到到
10、正正常水平后才出现。常水平后才出现。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一122、血管因素学说、血管因素学说 迟迟发发性性脑脑病病的的病病理理改改变变主主要要是是脑脑白白质质脱脱髓髓鞘鞘和和脑血管功能障碍。脑血管功能障碍。一一些些学学者者认认为为DEACMP与与病病变变部部位位的的血血液液供供应应有有关关，因因为为大大脑脑白白质质的的毛毛细细血血管管数数量量仅仅为为灰灰质质的的1/3，又又是是脑脑内内的的血血液液灌灌流流量量相相对对较较少少的的区区域域，所以是缺氧损伤的易感部位。所以是缺氧损伤的易感部位。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一13急急性性CO中中毒毒时时，因因缺
11、缺氧氧、酸酸中中毒毒等等原原因因，血血管管内内皮皮变变性性、坏坏死死，内内膜膜粗粗糙糙引引起起血血小小板板聚聚集集，形形成成微微血血栓栓，引引起起白白质质弥弥散散性性缺缺血血、缺缺氧氧，发发生脱髓鞘改变。生脱髓鞘改变。继继之之，脑脑部部的的小小动动脉脉管管壁壁内内皮皮细细胞胞因因缺缺氧氧而而变变性性，形形成成闭闭塞塞性性动动脉脉内内膜膜炎炎，导导致致血血栓栓形形成成或或出出血血。这这种种继继发发的的血血管管病病变变所所需需的的时时间间，大大体体与与“假愈期假愈期”一致。一致。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一143、免疫反应学说、免疫反应学说 近近年年来来国国内内外外学学者者在在研
12、研究究中中发发现现，CO中中毒毒后后脑脑组组织织的的损损伤伤非非缺缺氧氧一一种种机机制制可可以以解解释释，免免疫疫反反应应是是更更为为重重要要的的一一种损伤机制。种损伤机制。有有研研究究认认为为其其机机制制可可能能涉涉及及髓髓鞘鞘碱碱性性蛋蛋白白变变性性、脂脂质质过过氧氧化化产产物物丙丙二二醛醛产产生生以以及及血血浆浆中中的的髓髓过过氧氧化化物物酶酶活活化化等等，最最终终导导致致巨巨噬噬细细胞胞和和CD4+T淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润、中中性性粒粒细细胞胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一15
13、在在对对急急性性CO中中毒毒大大鼠鼠脑脑的的病病理理改改变变及及白白细细胞胞介介素素-1（IL-1）和和-干干扰扰素素（-IFN）表表达达的的研研究究中中发发现现，大大鼠鼠脑脑中中出出现现IL-1和和-IFN的的迟迟发发表表达达，这这进进一一步步提提示示CD4+T淋淋巴巴细细胞胞介介导导的的免免疫疫炎炎症反应可能参与了症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过程。的神经元损伤过程。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一164、再灌注损伤和自由基学说、再灌注损伤和自由基学说 另另有有一一些些学学者者认认为为缺缺血血缺缺氧氧时时自自由由基基水水平平升升高高，重重新新供供氧氧后后，自自由由基
14、基的的连连锁锁反反应应可可达达高高峰峰，产产生生更更多多的的自自由由基基。也也就就是是说说，自自由由基基的的损损害害始始于于CO中中毒毒急急性性期期，而而恢恢复复供供氧氧一一段段时时间间后后更更加加突突出出，致致使使脑脑内内过过氧氧化化作作用用增增强强，破破坏坏脑脑组组织织的的脂脂质成分而造成脑部病变。质成分而造成脑部病变。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一17自自由由基基所所引引发发的的脂脂质质过过氧氧化化作作用用参参与与了了迟迟发发脑脑病病的的脑脑组组织织损损伤伤，而而反反复复使使用用高高压压氧氧极极似似缺缺血血再再灌灌注注过过程程，可可使使体体内内的的氧氧自自由由基基生生成成
15、增增加加。由由于于自自由由基基可可造造成成所所有有细细胞胞生生物物膜膜的的损损害害，因因此此此此学学说说难难以以解解释释“假假愈愈期期”、DEACMP的的损损害害主主要要集集中中在在神神经经纤纤维维髓髓鞘鞘以以及及高高压压氧氧治治疗疗的疗效等现象。的疗效等现象。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一185、细胞凋亡学说、细胞凋亡学说 脑脑细细胞胞坏坏死死主主要要发发生生在在CO中中毒毒所所致致的的严严重重损损伤伤之之后后，病病变变以以炎炎性性反反应应和和组组织织损损伤伤为为特特点点；DEACMP经经过过一一定定时时间间的的“假假愈愈期期”才才出出现现，故故推推测测神神经经组组织织细细胞
16、胞凋凋亡亡可可能能与与本本病病关关系系较较大大。CO中中毒毒后后发发生生大大量量细细胞胞凋凋亡亡的的机机制制尚尚不不清清楚楚，可可能能与与CO中中毒毒后后细细胞胞内内钙钙超超载载、兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸堆积等病理生理变化有关。堆积等病理生理变化有关。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一19此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢旺此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢旺盛，耗氧量多，再加上肌红蛋白含量丰富，盛，耗氧量多，再加上肌红蛋白含量丰富，CO中毒时受损亦较明显。中毒时受损亦较明显。CO中毒使心肌中毒使心肌供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，加重缺供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，加重缺氧，可发生
17、心动过速及各种缺氧所致的心氧，可发生心动过速及各种缺氧所致的心律失常，严重的还可发生心力衰竭，心绞律失常，严重的还可发生心力衰竭，心绞痛甚至心肌梗死。痛甚至心肌梗死。毒作用机制毒作用机制2021/7/19 星期一202021/7/19 星期一21一、病史要点一、病史要点一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）二、查体要点二、查体要点1、临床分级、临床分级（1）轻度中毒：血液中）轻度中毒：血液中HbCO10%，30%，50%时，多发生脑水肿、时，多发生脑水肿、临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分患者呈临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分患者
18、呈去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发生呼吸衰去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发生呼吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、休克、急竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。昏迷时间性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。昏迷时间持续在持续在2天以上者部分可发生迟发性脑病。天以上者部分可发生迟发性脑病。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一232、迟发性脑病、迟发性脑病 临床上迟发性脑病占重症临床上迟发性脑病占重症CO中毒病例的中毒病例的50%。本病与。本病与CO中毒的后中毒的后遗症不是同一概念，后遗症的精神神经症遗症不是同一概念
19、，后遗症的精神神经症状续延急性状续延急性CO中毒的急性期持续不消失，中毒的急性期持续不消失，并且在病程中也无假愈期。并且在病程中也无假愈期。临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降等也不少见。痫、自主神经症状及视力下降等也不少见。临床上可有临床上可有 4 种表现：种表现：诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一24v（1）急性痴呆型木僵性精神障碍：一般清醒后突然出现定向力丧失、记忆力障碍，语无伦次、狂喊乱叫，出啊先幻觉，数天后逐渐加重，出现痴呆木僵。v（2）神经症
20、状：可出现癫痫、失语、肢体瘫痪皮质性失明、惊厥、在昏迷，甚至出现“去大脑皮质综合征”v（3）震颤麻痹：因波及基底节及苍白球，可出现锥体外系损害，逐渐出现表情淡漠、四肢肌张力增高，静止性震颤等症状。v（4）周围神经炎：中毒后数天可发生皮肤感觉障碍、水肿等，有时发生球后视神经炎或其 他脑神经麻痹。2021/7/19 星期一25上述上述 4 种表现可以单独出现，也可以某一种表种表现可以单独出现，也可以某一种表现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但以智能障碍痴呆型最为多见。以智能障碍痴呆型最为多见。易发生迟发性脑病的危险因素是：易发生迟发性脑病的危险因素是：（
21、1）年龄在）年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑岁以上，或有高血压病史，或从事脑力劳动者；力劳动者；（2）昏迷时间长达）昏迷时间长达23天者；天者；（3）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；（4）急性中毒恢复期受过精神刺激等。）急性中毒恢复期受过精神刺激等。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一26（三）常规检查及其它检查（三）常规检查及其它检查1、碳氧血红蛋白（、碳氧血红蛋白（HbCO）检测）检测血液内血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为吸烟的正常人为59%；轻度；轻度CO中毒患者中毒患者10%，30%，
22、50%。但临床症状与血液内。但临床症状与血液内HbCO含量含量检测可不完全呈平行关系，仅对临床诊断及治检测可不完全呈平行关系，仅对临床诊断及治疗有一定的指导意义。疗有一定的指导意义。对碳氧血红蛋白的检测应注意：急性对碳氧血红蛋白的检测应注意：急性CO中毒后中毒后检测越早越易阳性。一般情况下，吸氧后检测检测越早越易阳性。一般情况下，吸氧后检测极易导致阴性结果。极易导致阴性结果。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一272、CT检查检查CT是是CO中毒最常用的检查手段之一，急性中毒最常用的检查手段之一，急性CO 中毒迟发脑病中毒迟发脑病CT 阳性发现率为阳性发现率为20%60%，有，有20%的
23、迟发脑病脑的迟发脑病脑CT无异常发现。无异常发现。CT的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为CO中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性为主。为主。脑实质内出现低密度灶是脑实质内出现低密度灶是CO中毒的主要脑中毒的主要脑CT 改变，尤以基底节区和大脑白质为常见，这与改变，尤以基底节区和大脑白质为常见，这与该处血管较少、血液供应相对不足有关。该处血管较少、血液供应相对不足有关。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一28现已公认双侧苍白球的对
24、称性低密度灶是现已公认双侧苍白球的对称性低密度灶是CO 中中毒的特征性毒的特征性CT 表现，而非特异性。表现，而非特异性。有的文献报道海马回病变是有的文献报道海马回病变是CO 中毒迟发脑病和中毒迟发脑病和急性急性CO 中毒的特异表现。中毒的特异表现。CT 表现对判断预后有一定价值，中毒后脑表现对判断预后有一定价值，中毒后脑CT无无异常发现者预后良好，苍白球低密度持续存在和异常发现者预后良好，苍白球低密度持续存在和1个月后髓质仍为广泛低密度预后较差。个月后髓质仍为广泛低密度预后较差。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一293、MRI检查检查头部头部MRI在确定急性一氧化碳中毒对脑损害程在确
25、定急性一氧化碳中毒对脑损害程度病变部位、病灶数目、病灶大小、病变出现度病变部位、病灶数目、病灶大小、病变出现时间上均明显优于头部时间上均明显优于头部CT。MRI最早在发病后最早在发病后4 h 即可发现异常改变，其即可发现异常改变，其阳性率高达阳性率高达22.2%，是同期，是同期CT 检查阳性结果检查阳性结果的近的近10 倍，病史不详的急性一氧化碳中毒昏迷倍，病史不详的急性一氧化碳中毒昏迷的病人的病人MRI检查临床应用可早期明确诊断，对检查临床应用可早期明确诊断，对迟发性脑病预后评估也具很高价值。迟发性脑病预后评估也具很高价值。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一30急性急性CO中毒患者脑
26、中毒患者脑MRI2021/7/19 星期一31CO中毒迟发性脑病脑中毒迟发性脑病脑MRI的阳性率比急性的阳性率比急性CO中毒高；中毒高；病变范围广；信号强度大。病变范围广；信号强度大。（1）大脑白质：病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑）大脑白质：病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑室旁、半卵圆中心的白质，可能仅累及三处之一，或室旁、半卵圆中心的白质，可能仅累及三处之一，或二处，或三处均受累。除上述常见病灶外，尚可累及二处，或三处均受累。除上述常见病灶外，尚可累及内囊、外囊等。病变以脱髓鞘为主，水肿次之。内囊、外囊等。病变以脱髓鞘为主，水肿次之。（2）基底节区：供血较差，尤以苍白球供血最差。所）基底节
27、区：供血较差，尤以苍白球供血最差。所以迟发性脑病以苍白球损坏最多见，其次是壳核，尾以迟发性脑病以苍白球损坏最多见，其次是壳核，尾状核头部再次之，三者可单独存在或同时受累，除基状核头部再次之，三者可单独存在或同时受累，除基底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。（3）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和皮质下区域，对称性分布长皮质下区域，对称性分布长T1、长、长T2异常信号。异常信号。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一32CO中中毒毒迟迟发发性性脑脑病病患患者者脑脑MRI2021/7/19 星期一33CO中中毒毒迟
28、迟发发性性脑脑病病患患者者脑脑MRI2021/7/19 星期一344 脑电图脑电图脑电图（脑电图（EEG）异常率高，但缺乏特异性，主）异常率高，但缺乏特异性，主要表现为多量对称分布的低幅或高幅要表现为多量对称分布的低幅或高幅 波或波或/和和 波，部分呈波，部分呈 波或波或/和和 节律，少数为平坦波，结节律，少数为平坦波，结合临床可帮助诊断。合临床可帮助诊断。有人认为患者神志清楚后有人认为患者神志清楚后23周内脑电图仍不恢周内脑电图仍不恢复，就有发生迟发性脑病的可能。但也有报道急复，就有发生迟发性脑病的可能。但也有报道急性性CO中毒患者脑电图从广泛中、重度异常恢复中毒患者脑电图从广泛中、重度异常
29、恢复到正常或广泛轻度异常后，临床才出现迟发性脑到正常或广泛轻度异常后，临床才出现迟发性脑病症状。病症状。诊断思路诊断思路2021/7/19 星期一352021/7/19 星期一36对一氧化碳中毒病史不确切，昏迷或离开中毒环对一氧化碳中毒病史不确切，昏迷或离开中毒环境境8小时以上患者的诊断应注意与下列疾病进行小时以上患者的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：鉴别：1、急性脑血管病、急性脑血管病2、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒3、尿毒症、尿毒症4、肝性脑病、肝性脑病5、肺性脑病、肺性脑病6、其他急性中毒引起的昏迷、其他急性中毒引起的昏迷鉴别诊断鉴别诊断2021/7/19 星期一37意识障碍意识障碍
30、询问询问CO吸入史吸入史注意口唇樱桃色注意口唇樱桃色HbCO测定测定阴性阴性有有不清楚不清楚阳性阳性基本除外基本除外CO中毒中毒急性急性CO中毒中毒可能是可能是CO中毒中毒（病史（病史8小时）小时）CT检查检查脑电图脑电图有关血化验有关血化验证实或除外诊断证实或除外诊断阴性阴性脑血管病脑血管病急性急性CO中毒中毒HbCO测定测定阳性阳性询问相关病史询问相关病史有关化验有关化验CT检查检查糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷肝性昏迷肝性昏迷尿毒症昏迷尿毒症昏迷急性有机磷中毒急性有机磷中毒急性安眠药中毒急性安眠药中毒确定确定CO中毒程度中毒程度COHb测定测定2021/7/19 星期一3820
31、21/7/19 星期一39（1）加加速速一一氧氧化化碳碳排排除除、改改善善机机体体缺缺氧氧：立立即即吸吸氧氧，尽尽量量采采取取戴戴面面罩罩大大流流量量吸吸氧氧，鼻鼻导导管吸氧保证不了吸入气体的氧浓度。管吸氧保证不了吸入气体的氧浓度。（2）降降低低颅颅内内压压：重重症症CO中中毒毒均均伴伴有有脑脑水水肿肿颅颅压压高高，可可以以使使用用甘甘露露醇醇、甘甘油油果果糖糖、50%葡葡萄萄糖糖脱脱水水降降颅颅压压。心心功功能能衰衰竭竭的的患患者者可使用呋塞米脱水。可使用呋塞米脱水。治疗措施治疗措施一、一般治疗一、一般治疗2021/7/19 星期一40（3）纠纠正正酸酸中中毒毒：急急性性CO中中毒毒患患者者
32、多多数数伴伴有有代代谢谢性性酸酸中中毒毒。由由于于脑脑组组织织内内缓缓冲冲体体系系的的缓缓冲冲能能力力较较弱弱，血血脑脑屏屏障障的的存存在在又又阻阻止止了了血血液液内内缓缓冲冲物物质质进进入入脑脑组组织织。故故而而，脑脑组组织织内内酸酸中中毒毒比比脑脑外外组组织织和和血血液液内内酸酸中中毒毒严严重重。静静脉脉注注射射的的碱碱性性药药物物又又不不能能立立刻刻通通过过血血脑脑屏屏障障，故故脑脑组组织织的的酸酸中中毒毒治治疗疗较较困困难难，也也不不能能以以血血液液内内的的酸酸碱碱度度作作为为纠纠正正脑组织酸中毒的指标。脑组织酸中毒的指标。目目前前多多主主张张应应迅迅速速改改善善机机体体缺缺氧氧，恢恢
33、复复细细胞胞的的有有氧氧氧氧化化，将将体体内内多多余余的的有有机机酸酸氧氧化化掉掉，从从根根本本上上解解决决酸酸中中毒毒。同同时时应应小小剂剂量量、多多次次使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠，如如3%5%碳碳酸酸氢氢钠钠3050ml，患者神志清醒可停止使用。，患者神志清醒可停止使用。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一41（4）糖糖皮皮质质激激素素：具具有有稳稳定定细细胞胞生生物物膜膜、改改善善毛毛细细血血管管通通透透性性、稳稳定定溶溶酶酶体体、抑抑制制磷磷脂脂酶酶A2活活性性、稳稳定定血血小小板板和和中中性性粒粒细细胞胞，抑抑制制血血小小板板聚聚集集，抑抑制制中中性性粒粒细细胞胞黏黏附附及及浸浸
34、润润。可可以以减减轻轻组组织织水水肿肿、降降低低颅颅内内压压，具具有有抗抗炎炎症症、抗抗过过敏敏、抗抗休休克克和和降降低低体体温温的的作作用用。较较大大剂剂量量使使用用35日日不会出现不良反应。不会出现不良反应。（5）扩扩充充血血容容量量：重重度度急急性性CO中中毒毒患患者者多多数数有有脱脱水水、血血容容量量不不足足、末末梢梢微微循循环环不不良良，尤尤其其伴伴休休克克时时更更明明显显。因因此此，要要及及时时使使用用低低分分子子或或小小分分子子右右旋旋糖糖酐酐、血血浆浆或或白白蛋蛋白白等等胶胶体体溶溶液液。胶胶体体溶溶液液具具有有抗抗凝凝、解解聚聚、扩扩容容、疏疏通微循环等作用。通微循环等作用。
35、治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一42（6）抗抗氧氧化化剂剂（自自由由基基清清除除剂剂）：目目前前常常用用维维生生素素C，银杏制剂以及依达拉奉。银杏制剂以及依达拉奉。（7）脑脑细细胞胞赋赋能能剂剂，包包括括：三三磷磷酸酸腺腺苷苷、辅辅酶酶A可可以以促促进进组组织织细细胞胞的的氧氧化化反反应应，增增加加组组织织能能量量合合成成；还还可可用用细细胞胞色素色素C、维生素、维生素B1、维生素、维生素B6、维生素、维生素B12、精氨酸等。、精氨酸等。（8）钙钙拮拮抗抗剂剂：可可阻阻止止Ca2+进进入入细细胞胞内内，减减轻轻钙钙的的超超载载，并有扩张血管的作用。并有扩张血管的作用。治疗措施治疗措施
36、2021/7/19 星期一43二、高压氧治疗二、高压氧治疗v定义定义：病人在高于病人在高于1个大气压环境里吸入个大气压环境里吸入 100%的氧治疗疾病的过程称高压氧治疗。的氧治疗疾病的过程称高压氧治疗。v高压氧对机体的作用：高压氧对机体的作用：1.压力作用压力作用2.血管收血管收 缩作用，高压氧有缩作用，高压氧有a-肾上腺素的作用，收缩肾上腺素的作用，收缩血管，利于脑水肿、烧伤等水肿的减轻血管，利于脑水肿、烧伤等水肿的减轻3.抗抗菌作用，即抗厌氧菌也抗需氧菌。菌作用，即抗厌氧菌也抗需氧菌。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一44（1）治疗机制：）治疗机制：加加速速HbCO解解离离，促促进
37、进CO排排除除，吸吸收收新新鲜鲜空空气气时时，CO由由HbCO释释放放排排出出半半量量约约需需4小小时时；吸吸入入 纯纯氧氧可可缩缩短短至至80分分钟钟；吸吸入入3个个大大气气压压的的纯纯氧氧可可缩缩短短至至25分分完完全全满满足足组组织织序序言言钟钟，且且在在此此条条件件下下，物物理理溶溶解解氧氧从从0.3提高到提高到6.6ml,已完全可满足组织需要。已完全可满足组织需要。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一45加加速速碳碳氧氧肌肌红红蛋蛋白白解解离离，恢恢复复细细胞胞色色素素A3的的活活性性，改善细胞的生物氧化改善细胞的生物氧化迅速纠正机体缺氧迅速纠正机体缺氧迅速改善组织代谢性酸中毒
38、迅速改善组织代谢性酸中毒降低颅内压降低颅内压控制和治疗肺水肿控制和治疗肺水肿减轻细胞水肿减轻细胞水肿治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一46减轻钙超载减轻钙超载修复血管内皮细胞，恢复修复血管内皮细胞，恢复NO产生产生稳定血小板，减轻继发血栓形成稳定血小板，减轻继发血栓形成稳定中性粒细胞，减轻炎症反应稳定中性粒细胞，减轻炎症反应减轻细胞过度凋亡减轻细胞过度凋亡其其他他：高高浓浓度度氧氧对对需需氧氧菌菌也也有有一一定定的的抑抑制制作作用用，与与抗抗生生素素并并用用，可可增增加加抗抗生生素素的的抗抗菌菌能能力力；高高压压氧氧还还具具有有抗抗休休克克，促进心、肾、肝恢复。促进心、肾、肝恢复。在在
39、高高压压氧氧治治疗疗急急性性CO中中毒毒过过程程中中，可可使使机机体体氧氧自自由由基基增增多多，过过多多的的自自由由基基会会对对机机体体细细胞胞造造成成伤伤害害。故故在在高高压压氧氧治治疗同时使用抗氧化剂是最佳方法。疗同时使用抗氧化剂是最佳方法。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一47（2）适应证）适应证轻轻度度中中毒毒：症症状状不不严严重重，年年龄龄在在40岁岁以以下下的的患患者者，常常压压吸吸氧氧或或呼呼吸吸新新鲜鲜空空气气，对对症症处处理理，不不必必进进行行高高压压氧氧治治疗疗，但患者坚决要求，又无禁忌证，作但患者坚决要求，又无禁忌证，作12次也可以。次也可以。中度和重度患者，无禁
40、忌证者均应进行高压氧治疗。中度和重度患者，无禁忌证者均应进行高压氧治疗。年年龄龄超超过过4045岁岁、昏昏迷迷超超过过4小小时时，虽虽然然症症状状改改善善很很快快，但但因因有有发发生生迟迟发发性性脑脑病病的的可可能能，应应连连续续进进行行高高压压氧氧治治疗疗1个月。个月。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一48病病情情危危重重如如合合并并脑脑水水肿肿、肺肺水水肿肿、休休克克等等，均均应应尽尽快快进进行行高高压压氧氧治治疗疗。对对这这类类患患者者除除有有绝绝对对禁禁忌忌证证外外，均均应应在在医医护护人员陪护下，小心进行高压氧治疗。人员陪护下，小心进行高压氧治疗。心心肺肺复复苏苏成成功功的的
41、患患者者更更应应进进行行高高压压氧氧治治疗疗，但但必必须须在在心心脏脏病病情情稳稳定定后后方方可可开开始始。因因为为，心心电电尚尚未未稳稳定定情情况况下下作作高高压压氧氧治治疗疗容容易易在在舱舱内内发发生生心心脏脏停停搏搏，在在舱舱内内一一旦旦发发生生心心脏脏停停搏不利于抢救。搏不利于抢救。（3）强强调调综综合合治治疗疗：虽虽然然高高压压氧氧是是治治疗疗急急性性CO中中毒毒首首选选、特特效效的的疗疗法法。但但也也不不应应该该忽忽视视内内科科药药物物治治疗疗。患患者者一一到到急急诊诊室室就就应应立立刻刻开开始始常常规规治治疗疗，并并着着手手进进高高压压舱舱的的准准备备，在在舱内也不停止输液等治疗
42、措施。舱内也不停止输液等治疗措施。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一49关关于于DEACMP的的治治疗疗目目前前仍仍处处于于临临床床探探索索阶阶段段，治治疗疗原原则则主主要要是是依依据据上上述述可可能能的的发发病病机机制制，采采取取综综合合措措施施，阻阻断断缺缺氧氧引引起起的的病病理理基基础础，促促进进受受损损脑脑组组织织结结构构与与功功能能的的恢复。恢复。国国内内文文献献报报道道对对DEACMP患患者者高高压压氧氧治治疗疗组组较较对对照照组组治治愈愈率率明明显显增增高高，迟迟发发性性脑脑病病的的治治疗疗，一一定定要要有有充充足足的的疗疗程程，且且必必须须早早期期。目目前前认认为为，高
43、高压压氧氧配配合合药药物物治治疗疗对对DEACMP有较好的治疗效果。有较好的治疗效果。治疗措施治疗措施三、迟发型脑病的治疗三、迟发型脑病的治疗2021/7/19 星期一50高高压压氧氧治治疗疗DEACMP的的机机制制目目前前并并不不清清楚楚，可可能相关的机制包括：能相关的机制包括：增增高高脑脑组组织织局局部部氧氧浓浓度度、阻阻止止脑脑组组织织局局部部脂脂质质过过氧氧化化和和白白细细胞胞向向脑脑微微血血管管内内皮皮细细胞胞的的黏黏附附、加加速速失失活活的细胞色素氧化酶再生等。的细胞色素氧化酶再生等。通通过过增增加加血血氧氧含含量量，改改善善供供氧氧，使使血血管管通通透透性性易易于于恢恢复复正正常
44、常，减减少少渗渗出出和和脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压，改改善善微循环，阻断脑缺氧和脑水肿的恶性循环；微循环，阻断脑缺氧和脑水肿的恶性循环；促促进进血血管管成成纤纤维维细细胞胞的的分分裂裂、增增生生，胶胶原原纤纤维维的的形形成，促进侧支循环的建立；成，促进侧支循环的建立；降低血液黏度，减少无氧酵解，减少血小板聚集等。降低血液黏度，减少无氧酵解，减少血小板聚集等。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一51改善脑循环、营养神经细胞治疗改善脑循环、营养神经细胞治疗 急急性性CO中中毒毒迟迟发发脑脑病病多多见见于于中中老老年年人人，血血液液黏黏度度多多较较高高，血血管管调调节节能能力力下下降降
45、，且且常常有有脑脑动动脉脉硬硬化化发发生生，容易形成微血栓导致脑微循环障碍。容易形成微血栓导致脑微循环障碍。因因此此，使使用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐、丹丹参参或或川川芎芎嗪嗪注注射射液液等等降降低低血血液液黏黏度度，改改善善脑脑循循环环，对对迟迟发发脑脑病病有有积积极极的的作用。作用。对对于于急急性性CO中中毒毒早早期期，及及时时给给予予脑脑活活素素、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、烟烟酸酸、维维生生素素C、维维生生素素E等等改改善善脑脑代代谢谢药药物物，也有助于预防和治疗迟发脑病。也有助于预防和治疗迟发脑病。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一52皮质类固醇激素治疗皮质类固醇激素治疗 关关
46、于于激激素素治治疗疗，最最初初是是为为了了抑抑制制炎炎症症反反应应、减减轻轻脑脑水水肿肿，且且其其用用量量及及疗疗程程很很不不规规范范。有有人人提提出出免免疫疫异异常常在在DEACMP的的发发生生发发展展中中可可能能起起一一定定作作用用，通通过过正正规规使使用用激激素素，并并进进行行临临床床疗疗效效对对比比，结结果果显显示示应应用用激激素素能提高治愈率。能提高治愈率。以以上上报报道道都都是是在在高高压压氧氧及及药药物物治治疗疗基基础础上上，观观察察激激素素的的疗疗效效，目目前前尚尚无无一一组组单单独独使使用用高高压压氧氧，另另一一组组单单独独使使用用激激素素的的分分组组对对比比研研究究。所所以
47、以，激激素素治疗的重要性还不能确定。治疗的重要性还不能确定。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一53对症支持治疗对症支持治疗 DEACMP的的病病程程较较长长，且且多多有有精精神神和和锥锥体体外外系系症症状状，积积极极合合理理对对症症治治疗疗、控控制制病病情情，可可缩缩短短病病程程，改改善善预预后后。如如对对频频繁繁抽抽搐搐、极极度度烦烦躁躁不不安安者者使使用用安安定定等等抗抗惊惊剂剂；有有脑脑局局灶灶性性损损害害者者，使使用用血血管管扩扩张张剂剂，解解除除脑脑血血管管痉痉挛挛，改改善善脑脑血血液液循循环环；肌肌张张力力增增高高者者使使用用安安坦坦、美多巴等。美多巴等。此此外外，要要注注
48、意意水水电电解解质质平平衡衡，给给予予足足够够营营养养，防防治治感感染染，充充分分休休息息，避避免免各各种种精精神神刺刺激激，积积极极治治疗疗并并发发症症，心理治疗等均有利迟发脑病的恢复。心理治疗等均有利迟发脑病的恢复。治疗措施治疗措施2021/7/19 星期一542021/7/19 星期一55轻度中毒患者，对症处理，可不遗留后遗症。轻度中毒患者，对症处理，可不遗留后遗症。中中度度中中毒毒患患者者，经经吸吸氧氧及及抢抢救救，大大部部分分患患者者于于数数日日内内痊痊愈愈，一一般般不不会会留留后后遗遗症症，个个别别患患者者遗遗留留神神经经衰衰弱弱或或神神经经官官能能症症，极极少少数数老老年年患患者
49、者也也可可能能发发生迟发脑病。生迟发脑病。重重度度中中毒毒患患者者大大多多有有脑脑水水肿肿、肺肺水水肿肿、休休克克等等，其其预预后后受受病病情情轻轻重重、发发现现的的早早晚晚、个个体体情情况况、抢抢救治疗是否及时等因素影响。救治疗是否及时等因素影响。影响预后的相关因素探讨影响预后的相关因素探讨2021/7/19 星期一56探探讨讨影影响响一一氧氧化化碳碳中中毒毒迟迟发发性性脑脑病病预预后后的的因因素素对对其其临临床床治治疗疗和和预预防防有有着着重重要要意意义义，目目前前已已成成为为国国内内外外相相关关研研究究的重点。的重点。研研究究已已经经明明确确，患患者者的的年年龄龄大大小小直直接接影影响响
50、预预后后情情况况，年年龄龄大大者者预预后后差差，老老年年人人多多有有脑脑动动脉脉硬硬化化基基础础，脑脑代代谢谢异异常常，并并且且血血小小板板聚聚集集性性增增高高，血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原和和球球蛋蛋白白浓浓度度增增高高，白白蛋蛋白白降降低低，脂脂质质增增高高，红红细细胞胞聚聚集集性性增增加加，致致血血液液流流动动性性降降低低和和黏黏滞滞性性增增高高，易易造造成成弥弥漫漫性性脑脑缺缺氧氧性损害。性损害。影响预后的相关因素探讨影响预后的相关因素探讨2021/7/19 星期一57脑脑是是全全身身耗耗氧氧最最多多的的器器官官，其其重重量量占占体体重重的的2%，而而耗耗氧氧占占全全身身耗耗氧氧的的2