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1、呼吸系统症状及查体呼吸系统症状及查体成都医学院临床医学系成都医学院临床医学系 内科教研室内科教研室张瑶张瑶1 12021/7/272021/7/27星期二星期二发发热热（P1）2 22021/7/272021/7/27星期二星期二发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。3 32021/7/272021/7/27星期二星期二发热的发生机制多数患者的发热是由于致热源所致，少部分发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源
2、性和内源性两大类。4 42021/7/272021/7/27星期二星期二(1)(1)外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源 如如微微生生物物病病原原体体及及其其产产物物、炎炎症症渗渗出出物物、无无菌菌性性坏坏死死组组织织、抗抗原原抗抗体体复复合合物物等等，不不能能直直接接作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢，而而是是通通过过激激活活血血液液中中的的中中性性粒粒细细胞胞、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞和和单单核核吞吞噬噬细细胞胞系系统统，使使其其产产生生并并释释放放内内源源性性致致热热源源引起发热。引起发热。5 52021/7/272021/7/27星期二星期二(2)内源性致热源内源性致热源
3、又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。6 62021/7/272021/7/27星期二星期二2非致热源性发热非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。7 72021/7/272021/7/27星期
4、二星期二引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。病因与分类8 82021/7/272021/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热 (1)(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。9 92021/7/2720
5、21/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热 (2)(2)抗原抗原抗体反应抗体反应：风湿热血清病药物热结缔组织病10102021/7/272021/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进 重度脱水11112021/7/272021/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热12122021/7/272021/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学性：重度安眠药
6、中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗13132021/7/272021/7/27星期二星期二2非感染性发热非感染性发热(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性14142021/7/272021/7/27星期二星期二发热的诊断发热的诊断n n正正正正常常常常体体体体温温温温：正正常常成成人人清清醒醒状状态态口口腔腔体体温温36.337.236.337.2，肛温，肛温36.537.73
7、6.537.7，腋温腋温腋温腋温36373637n n根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为n n低热低热低热低热：体温体温37.33837.338n n中等度发热：中等度发热：中等度发热：中等度发热：38.13938.139n n高热高热高热高热：39.14139.141n n超高热超高热超高热超高热：4141以上以上15152021/7/272021/7/27星期二星期二热热型型n n 稽留热：稽留热：稽留热：稽留热：体体温温恒恒定定的的维维持持于于39-4039-40以以上上，达达数数天天或或数数周周，2424小小时时体体温温波波
8、动动范范围围不不超超过过1 1，常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。斑疹伤寒及伤寒高热期。n n 弛张热：弛张热：弛张热：弛张热：体体温温常常在在3939以以上上，波波动动幅幅度度大大，2424小小时时内内波波动动范范围围超超过过2 2，但但都都在在正正常常水水平平以以上上。常常见见于于败败血血症、风湿热、重症肺结核等。症、风湿热、重症肺结核等。16162021/7/272021/7/27星期二星期二热热型型n n间歇热：间歇热：间歇热：间歇热：体体温温骤骤升升至至高高峰峰后后持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降至至正正常常水水平平，无无热热期期可可持持续续至至数数天天，
9、高高热热期期与与无无热热期期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。n n 波状热：波状热：波状热：波状热：体体温温逐逐渐渐上上升升达达3939或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平平，持持续续数数天天后后又又逐逐渐渐升升高高，如如此此反反复复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。17172021/7/272021/7/27星期二星期二热热型型n n回归热：回归热：回归热：回归热：体体温温急急骤骤升升至至3939或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水
10、水平平，高高热热期期无无热热期期各各持持续续若若干干天天后后规规律律性性交交替替一一次次。见见于于回回归归热热、何何杰杰金金病病、周周期期热热、鼠鼠咬咬病病等。等。n n不规则热：不规则热：不规则热：不规则热：发发热热无无一一定定规规则则，常常见见于于结结核核、感感染染性性心心内内膜膜炎、风湿热等。炎、风湿热等。18182021/7/272021/7/27星期二星期二发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一）n n、寒寒寒寒战战战战：常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、疟疟疾疾、输输血血反反应应等等。仅仅有有发发冷冷的的感感觉觉
11、无无发发抖抖称称为为畏畏寒寒，多多见于病毒感染。见于病毒感染。n n、胸胸胸胸痛痛痛痛、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰、胸胸胸胸闷闷闷闷：提提示示肺肺部部感感染染如如支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、胸胸膜膜炎炎等等，可可有有相相应应体体征征如如干干湿湿罗罗音音、胸胸水水征征等等，呼呼吸吸 次分，缺氧明显警惕次分，缺氧明显警惕ARDSARDS。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐：提提示示消消化化系系统统感感染染如如急急性性胃胃肠肠炎炎、胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、溃溃疡疡性性结结肠肠炎
12、炎、克克隆隆氏氏病病、肠肠结结核核等等，肝肝硬硬化化患患者者发发热热伴伴有有腹腹痛痛应应考考虑虑原原发发性性腹腹膜膜炎炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐（尤尤尤尤其其其其喷喷喷喷射射射射性性性性呕呕呕呕吐吐吐吐）、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征提提示示中中枢枢系系统统感感染染如如脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿。如如伴伴有有精精神神改改变变、颅颅神神经受损表现提示结核性脑膜炎。经受损表现提示结核性脑膜炎。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有
13、有有有黄黄黄黄疸疸疸疸见见于于急急性性肝肝炎炎，如如同同时时伴伴有有腹腹痛痛考考虑虑急急性性胆胆囊囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。19192021/7/272021/7/27星期二星期二发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二）6 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：（）、发发发发疹疹疹疹性性性性传传传传染染染染病病病病：发发热热日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于水水痘痘，2 2日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于猩猩红红热热，日日后后出出现现皮皮疹疹见见于于天天花花，日日后后出出现现皮皮疹疹，
14、见见于于麻麻疹疹，日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于斑斑疹疹伤伤寒寒，日日后后出出现现皮疹，见于伤寒。皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发发热热伴伴环环行行红红斑斑、结结节节性性红红斑斑、游游走走性性关关节节痛痛、心心脏脏杂杂音音、肾脏损害等见于风湿热。肾脏损害等见于风湿热。、发发热热于于用用药药后后一一周周左左右右发发生生，用用药药后后感感染染控控制制体体温温正正常常，但但再再次次出出现现发发热热伴伴有有对对称称性性皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛应应考考虑虑药药物物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。热，此
15、时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不不规规则则热热型型伴伴有有面面部部蝶蝶型型红红斑斑、多多型型性性红红斑斑、关关节节肌肌肉肉痛痛、多多脏脏器器损损害害支支持持系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，可可有有相相应应免免疫疫系系统统检检查查异异常常如如阳性等。阳性等。、败败血血症症：常常见见于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌败败血血症症，皮皮疹疹特特点点为为出出血血性性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。20202021/7/272021/7/27星期二星期二发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7 7、发热伴有明显出血倾向：、发
16、热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：（）流流流流行行行行性性性性出出出出血血血血热热热热：特特点点为为高高热热，头头痛痛、腰腰痛痛、全全身身痛痛（三三痛痛），面面红红、颈颈红红、胸胸部部红红（三三红红），醉醉酒酒貌，出血倾向，肾脏损害等。貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩钩钩钩端端端端螺螺螺螺旋旋旋旋体体体体病病病病：发发热热伴伴有有出出血血倾倾向向，同同时时有有寒寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血血血血液液液液系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病：高高热热伴伴有有出出血血、贫贫血血、肝肝脾脾淋淋巴巴结结肿肿大大考考虑
17、虑血血液液系系统统疾疾病病如如急急性性白白血血病病、恶恶性性组组织织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发发发发热热热热、四四四四肢肢肢肢皮皮皮皮肤肤肤肤对对对对称称称称性性性性出出出出血血血血性性性性皮皮皮皮疹疹疹疹、关关关关节节节节痛痛痛痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。21212021/7/272021/7/27星期二星期二辅助检查辅助检查n n血血血血白白白白细细细细胞胞胞胞及及及及中中中中性性性性比比比比例例例例增增增增高高高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高
18、高提提示示病病毒毒感感染染，幼幼稚稚细细胞胞增增多多提提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单n n尿常规尿常规尿常规尿常规n n便常规便常规便常规便常规n n其其其其它它它它：根根据据病病史史、症症状状、体体征征提提供供做做相相应应检检查。查。22222021/7/272021/7/27星期二星期二发热的处理发热的处理n n、监监测测病病情情变变化化，注注意意生生命命体体征征，尤尤其其已已有有循循环环衰衰竭竭、呼呼吸吸窘窘迫迫均均提提示示病病情情危危重重，更更应应严严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗n n、降温、降温n
19、 n（）物理降温：冰袋（）物理降温：冰袋n n（）药药物物降降温温；阿阿司司匹匹林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡、阿沙吉尔等阿沙吉尔等n n（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。n n（）其它：支持治疗。（）其它：支持治疗。23232021/7/272021/7/27星期二星期二发热病人注意事项发热病人注意事项 应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。24242021/7/272021/7/27星期二星期二发发绀绀（P2）25252021/7/272021/7/27星期二星
20、期二 血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义26262021/7/272021/7/27星期二星期二发绀（发绀（cyanosiscyanosis）27272021/7/272021/7/27星期二星期二脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如
21、先天性心脏病如先天性心脏病 （一）中心性发绀29292021/7/272021/7/27星期二星期二 指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围性发绀30302021/7/272021/7/27星期二星期二（三
22、）混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。31312021/7/272021/7/27星期二星期二:二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量32322021/7/272021/7/27星期二星期二:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：
23、先天性：自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性 特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。33332021/7/272021/7/27星期二星期二:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在
24、同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复34342021/7/272021/7/27星期二星期二:临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常35352021/7/272021/7/27星期二星期二:脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有
25、呼吸困难可有呼吸困难异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难临床表现临床表现36362021/7/272021/7/27星期二星期二n n一、有无与发绀相关的疾病史n n1.发病情况发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢n n2.用药及饮食情况服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点37372021/7/272021/7/27星期二星期二:二、区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主38382021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰（P4）39392021/7/272021/7/27星期二星期二概念n n 咳嗽是人
26、体保护性反射动作。通过咳嗽可将咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。保护性意义，成为临床病征。n n 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。学诊断。40402021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理n n呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘刺激呼
27、吸道粘膜膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维感觉纤维喉下神经、膈神喉下神经、膈神经、脊神经经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢41412021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽发病原因咳嗽发病原因1.1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽咳嗽反射。反射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽咳
28、嗽3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳咳嗽嗽4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓刺激延髓咳嗽中枢咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽42422021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：（1 1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。等。（2 2）湿性咳嗽：指咳嗽
29、时伴有痰液（气管渗出）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。等。43432021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义2.2.咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）骤起咳嗽：）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）道急性炎症等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等：慢支炎、支扩等（3 3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4 4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5
30、5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等肺脓肿等44442021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义3.3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等肺癌等（4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）咳嗽声音微弱：极度衰
31、竭或声带麻痹等45452021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义4.4.痰液的性质和痰量：痰液的性质和痰量：n n 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性n n 浆液血性、血性浆液血性、血性n n 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）痰（金葡菌）n n 灰绿色灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）红砖色痰（克雷伯杆菌）n n 痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量46462021/7/272021/7/27星期二星期二咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义5.5.咳嗽、咳痰时伴随
32、症状或体征咳嗽、咳痰时伴随症状或体征n n（1 1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）n n（2 2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）n n（3 3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）n n（4 4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）n n（5 5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）液等）n n（6 6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）等）n n（7
33、7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等肿瘤等47472021/7/272021/7/27星期二星期二咯咯血血（P6）48482021/7/272021/7/27星期二星期二咯血咯血n n咯血的概念咯血的概念n n咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断n n咯血的病因与发病机制咯血的病因与发病机制n n咯血的临床表现咯血的临床表现n n咯血的伴随症状咯血的伴随症状n n咯血的问诊要点咯血的问诊要点49492021/7/272021/7/27星期二星期二一、概念一、概念n n咯血咯血:是是是是 指指指指喉喉及及及及喉喉以下以下呼吸呼吸呼吸呼吸 道任何部道任何
34、部道任何部道任何部 位的出血，位的出血，位的出血，位的出血，经经经经口口排出排出排出排出 喉喉50502021/7/272021/7/27星期二星期二二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1、口腔、咽、鼻、口腔、咽、鼻出血：出血：口腔、咽部出血可口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。观察到局部出血灶。鼻鼻腔腔出出血血：特特别别是是鼻鼻腔腔后后部部出出血血时时易易误误诊诊为为咯咯血血，鼻鼻咽咽镜镜检检查查可可见见血血液液从从后鼻孔沿咽壁下流后鼻孔沿咽壁下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血51512021/7/272021/7/27星期二星期二 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，
35、支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别52522021/7/27202
36、1/7/27星期二星期二三、病因与发病机制三、病因与发病机制n n1、支气管疾病、支气管疾病n n2 2、肺部疾病、肺部疾病n n3、心肺血管疾病心肺血管疾病n n4 4、其他、其他53532021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制n n1、支气管疾病、支气管疾病n n支气管扩张支气管扩张：90%的患者有咯血的症的患者有咯血的症状。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、状。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。血管瘤形成时会发生大咯血。54542021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制支气管肺癌支气管肺癌：小量咯
37、血：小量咯血55552021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制n n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n n支气管内膜结核支气管内膜结核56562021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制n n支气管疾病咯血机制1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管通病灶处毛细血管通透性增高透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂57572021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制n n2 2 2 2、肺部疾病肺部疾病 肺结核肺结核肺结核肺结核：多见于：多见于：多见于：多见于浸润型肺结核、慢浸润
38、型肺结核、慢浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。58582021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制 机制：机制：机制：机制：毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管渗渗渗渗透透透透性性性性增增增增高高高高，血血血血液液液液渗渗渗渗出出出出，使使使使痰痰痰痰中中中中带带带带血或小血块血或小血块血或小血块血或小血块 侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血空空空空洞洞洞洞壁壁壁壁肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉分分分分
39、支支支支形形形形成成成成的的的的血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤破破破破裂裂裂裂引引引引起起起起大大大大咯血咯血咯血咯血 结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管59592021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎肺炎肺炎肺炎60602021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与
40、发病机制n n 恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤性葡萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高61612021/7/272021/7/27星期二星期二肺部疾病咯血机制肺部
41、疾病咯血机制1.1.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 62622021/7/272021/7/27星期二星期二病因与发病机制病因与发病机制n n3、心肺血管疾病心肺血管疾病n n肺淤血：肺淤血：常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急动脉导管未闭
42、、急动脉导管未闭、急性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等n n肺栓塞肺栓塞n n肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄63632021/7/272021/7/27星期二星期二病因病因n n4 4、其他少见疾病、其他少见疾病：子宫内膜异位症、替代性月子宫内膜异位症、替代性月子宫内膜异位症、替代性月子宫内膜异位症、替代性月经等。经等。经等。经等。n n5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血：肺出
43、血型钩端螺旋体病、流行性出血热热热热血液病：血液病：血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等64642021/7/272021/7/27星期二星期二病因总结病因总结:n n根据近年来国内外的文献报告：根据近年来国内外的文献报告：n n我我国国咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：肺肺结结核核（52.9%）支支气气管管扩扩张张症症（22.7%）肺癌（肺癌（66%）肺炎（）肺炎
44、（31%）n n国外咯血的原因主要见于：结核病国外咯血的原因主要见于：结核病（44%）炎症性肺疾病（）炎症性肺疾病（43%）癌症）癌症（7%）其他（）其他（26%）65652021/7/272021/7/27星期二星期二四、临床表现四、临床表现n n1 1、年龄：、年龄：青壮年：青壮年：肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄多见。多见。40岁以上，吸烟史：岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。支气管肺癌多见。66662021/7/272021/7/27星期二星期二临床表现临床表现2 2、咯血量：、咯血量：目前咯血的量无普遍公认的标准：目前咯血的量无普遍公认的标准：小量咯血小量咯血：100m
45、l/24h中量咯血中量咯血：100ml500ml/24h大咯血大咯血：24小时咯血量小时咯血量500毫升以上毫升以上或一次咯血或一次咯血100毫升以上。毫升以上。67672021/7/272021/7/27星期二星期二临床表现临床表现1.1.鲜红色：鲜红色：鲜红色：鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病2.2.暗红色：暗红色：暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：铁锈色血痰：铁锈色血痰：铁锈色血
46、痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：粉红色泡沫样血痰：左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 6.6.脓血痰：脓血痰：脓血痰：脓血痰：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3 3、咯血的颜色与性状、咯血的颜色与性状：68682021/7/272021/7/27星期二
47、星期二五、伴随症状五、伴随症状n n发热：发热：发热：发热：肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热n n胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌n n呛咳呛咳呛咳呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎支气管肺癌、支气管肺炎n n脓痰：脓痰：脓痰：脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺
48、脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎n n皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病血液病、流行性出血热、结缔组织病n n黄疸：黄疸：黄疸：黄疸：肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎肺梗死、大叶性肺炎69692021/7/272021/7/27星期二星期二六、问诊要点六、问诊要点n n咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的n n发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程n n咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味状与
49、嗅味n n伴随症状伴随症状70702021/7/272021/7/27星期二星期二胸部检查71712021/7/272021/7/27星期二星期二胸部体表标志及分区 骨骼标志胸骨柄胸骨柄胸骨柄胸骨柄胸骨体胸骨体胸骨体胸骨体胸骨角胸骨角胸骨角胸骨角 剑突剑突剑突剑突肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肩胛下角肩胛下角肋脊角肋脊角肋脊角肋脊角72722021/7/272021/7/27星期二星期二胸部体表标志及分区 胸部九条线前正中线前正中线前正中线前正中线胸骨线胸骨线胸骨线胸骨线胸骨旁线胸骨旁线胸骨旁线胸骨旁线锁骨中线锁骨中线锁骨中线锁骨中线腋
50、前线腋前线腋前线腋前线腋中线腋中线腋中线腋中线腋后线腋后线腋后线腋后线肩胛线肩胛线肩胛线肩胛线后正中线后正中线后正中线后正中线73732021/7/272021/7/27星期二星期二胸部体表标志及分区 胸部四窝和背部四区胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝锁骨下窝锁骨下窝腋窝腋窝腋窝腋窝肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛区肩胛区肩胛区肩胛区肩胛间区肩胛间区肩胛间区肩胛间区 肩胛下区肩胛下区肩胛下区肩胛下区74742021/7/272021/7/27星期二星期二胸壁检查-皮下气肿n n肋骨骨折肋骨骨折n n医源性医源性n n产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆