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1、关于黄疸的鉴别诊断(3)现在学习的是第1页，共32页黄疸疾病现在学习的是第2页，共32页黄疸的定义？显性黄疸 隐性黄疸 概述现在学习的是第3页，共32页体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度现在学习的是第4页，共32页衰老的红细胞的分解代谢80%无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统网状内皮系统肝脏肝脏肝内血红素组织血红素胆红素胆红素+血浆白蛋白血浆白蛋白-血液内血液内胆红素胆红素+Y+Y、Z Z蛋白蛋白结合作用结合胆红素结合胆红素毛细胆管毛细胆管光光面面内内质质网网结合胆红素结合胆红素重吸收后重吸收后90%90%肠肠肝肝循循环环-肝细胞肝细胞葡萄糖
2、醛酸葡萄糖醛酸90%90%0-0-葡萄糖结合物葡萄糖结合物0-0-木糖结合物木糖结合物-肠腔肠腔细菌作用尿胆尿胆原原80%80%排出排出10%10%肾脏肾脏门门V V尿：尿胆原尿：尿胆原（0-40-4毫克毫克/日）日）粪：尿胆原（粪：尿胆原（40-28040-280毫克毫克/日）日）图图 正常胆红素代谢正常胆红素代谢胆红素生成较多胆红素生成较多胆红素生成较多胆红素生成较多转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足肝功能不足肝功能不足肝功能不足肝功能不足肠肝循环增加肠肝循环增加肠肝循环增加肠肝循环增加现在学习的是第5页，共32页 黄疸的分类黄疸的分类 按病因发病学按
3、病因发病学 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸现在学习的是第6页，共32页按胆红素性质分类 UCB升高为主 CB升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 某些先天性黄疸 分类现在学习的是第7页，共32页尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理现在学习的是第8页，
4、共32页 溶血性黄疸 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染 特征现在学习的是第9页，共32页 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征现在学习的是第10页，共32页 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷 病因现在学习的是第11页，共32页 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等 病因 获得获得性溶血性贫血性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等现在学习的是第12页，共32页肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理
5、尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统红细胞 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（尿 胆 原现在学习的是第13页，共32页 肝细胞性黄疸 血TB，UCB为主，CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征现在学习的是第14页，共32页 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+)肝活检示肝损伤 特征现在学习的是第15页，共32页 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 急性脂肪肝 病因现在学习的是第16页，共32页 梗阻性黄疸的发病机理梗阻性黄疸
6、的发病机理 尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素现在学习的是第17页，共32页 阻塞性性黄疸 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色 特征现在学习的是第18页，共32页 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh（总胆固醇）、ALP（碱 性 磷 酸 酶）、r-GT（-谷氨酰转移酶）、LP-X（脂蛋白-X）阳性 特征现在学习的是第19页，共32页 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积原发性胆汁性肝硬化妊娠期特发性黄疸 病因
7、现在学习的是第20页，共32页 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因现在学习的是第21页，共32页 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上 病因现在学习的是第22页，共32页溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别的实验室检查区别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少
8、或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨 PT 正常 延长 延长 对V1tK反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常现在学习的是第23页，共32页黄黄 疸疸 的的 诊诊 断和鉴别诊断断和鉴别诊断l黄疸的识别黄疸的识别 部位部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。假性黄疸：假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。色泽色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色现在学习的是第24页，共32页l病史年龄和性别：年龄
9、和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎接触史：接触史：疫水、疫地接触史、输血史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后家族遗传史：家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者现在学习的是第25页，共32页l症状症状发热：发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者：低热；胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡：高热；恶性淋巴瘤：间歇热 腹痛：腹痛：肝区隐痛或胀痛：病毒性肝炎；局部阵发性绞痛：胆石症、胆道蛔虫症消化不良消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：
10、梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色：尿、粪颜色：溶血性黄疸急性发作：尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸：尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸：尿色如茶，粪色变浅或呈陶土色病程：病程：胆石症：间歇性 药物性：出现较快，消退也快 现在学习的是第26页，共32页l体征体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸现在学习的是第2
11、7页，共32页先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术手术时间手术时间 日龄日龄 60天天 胆汁排出率胆汁排出率 82%90%黄疸消退率黄疸消退率 55%66%组织学观察组织学观察 日龄日龄60 100天，小叶间胆管数显著减少天，小叶间胆管数显著减少现在学习的是第28页，共32页黄疸诊断的一般程序黄疸诊断的一般程序(一一)胆红素代谢试验病史、体检 黄疸 获得黄疸病因获得黄疸病因 的初步印象的初步印象 现在学习的是第29页，共32页 初步确定 黄疸类型 黄疸诊断的一般程序(一)选择作有关辅助检查黄疸病因诊断现在学习的是第30页，共32页黄疸诊断的一般程序(二)黄疸血清胆红素测定UCB升高为主CB升高为主现在学习的是第31页，共32页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第32页，共32页