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1、第三篇第二章心力衰竭现在学习的是第1页，共49页1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用用4、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求现在学习的是第2页，共49页 定 义 心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致）是各种心脏结构或功能性疾病导致心心功能不全功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指的
2、一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。现肺循环和（或）体循环淤血的表现。临床表现主要是呼吸困难和无临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。力而致体力活动受限和水肿。分类：分类：n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性现在学习的是第3页，共49页收缩和舒张功能不全的比较现在学习的是第4
3、页，共49页CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.心脏负荷过重心脏负荷过重 （1 1）压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病）压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉
4、瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病 （2 2）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；左、右心或）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症3.3.原发性心肌损害原发性心肌损害（1 1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死）缺血性心肌损害：冠心病心
5、肌缺血、心肌梗死（2 2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病（3 3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性现在学习的是第5页，共49页心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病
6、等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全，血液返流心脏瓣膜关闭不全，血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流伴全身血容量增加或循环血量增多，伴全身血容量增加或循环血量增多，如慢性贫血、甲亢如慢性贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因现在学习的是第6页，共49页诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（IEIE）n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快n过度劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程，暴怒
7、过度劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程，暴怒n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足，停用利尿药或降压药物治疗不当：洋地黄用量不足，停用利尿药或降压药物n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风湿活动原有心脏病加重：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风湿活动肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血现在学习的是第7页，共49页病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对机制（主要针对前负荷前负荷增加）增加）2.2.心肌肥厚（主要针对
8、心肌肥厚（主要针对后负荷后负荷增加）增加）3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素）肾素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活可引起心肌重塑可引起心肌重塑现在学习的是第8页，共49页 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP）评定心衰进程和判断预后
9、的指标评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）3.内皮素（内皮素（endothelin）三、舒张功能不全三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（remodeling）现在学习的是第9页，共49页心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血细胞因子或血管活性因子活管活性因子活性异常性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常周围血管收缩周围血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞
10、功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标醛固酮醛固酮现在学习的是第10页，共49页临床表现1.症状症状n肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n少尿、肾功能损
11、害少尿、肾功能损害左心功能不全现在学习的是第11页，共49页 2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征HR 奔马律奔马律P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音现在学习的是第12页，共49页右心功能不全1.症状症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多夜尿增多2.体征体征颈静脉充盈颈静脉充盈肝脏肿大肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿现在学习的是第13页，共49页 实
12、验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而（收缩性）；心房扩大而EF不不（舒张性），（舒张性），E/A1.2n血流动力学：血流动力学：PCWP 12mmHgn右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cmH2O现在学习的是第14页，共49页诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全n心功能不全的程度：心功
13、能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：主观分级：、级（级（NYHA）客观评定：客观评定：A、B、C、D期期n病因诊断病因诊断现在学习的是第15页，共49页 心功能分级及客观评价分分级级功能状功能状态态客客观评观评价价I体力活体力活动动不受限制。一般体力活不受限制。一般体力活动动不引起不引起过过度疲度疲劳劳、心悸、呼吸困、心悸、呼吸困难难或心或心绞绞痛痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器因素，但没有器质质性心性心脏脏病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状 II体力活体力活动轻动轻度受限。休息无症状，一般体度受限。休息无症状，一般体力活力活动动即引起上述症状即引起
14、上述症状B期：期：有器有器质质性心性心脏脏病，病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活体力活动动明明显显受限。休息无症状，受限。休息无症状，轻轻微活微活动动即引起上述症状即引起上述症状C期：期：有器有器质质性心性心脏脏病且病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活体力活动动能力完全能力完全丧丧失。休息亦有症状，失。休息亦有症状，活活动时动时加重加重D期：期：需要特殊干需要特殊干预预治治疗疗的的难难治性心力衰竭治性心力衰竭 现在学习的是第16页，共49页鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性
15、心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病史史老年人多老年人多见见有心有心脏脏病史（高血病史（高血压压、心梗等）、心梗等）青年人多青年人多见见有有过过敏史敏史症症状状常在夜常在夜间发间发生，坐起或站立后可生，坐起或站立后可缓缓解解严严重重时时咳白色或粉咳白色或粉红红色泡沫痰色泡沫痰冬春季易冬春季易发发咳白色粘痰咳白色粘痰体体征征心心脏脏病的体征、奔病的体征、奔马马律、肺干湿律、肺干湿啰啰音音心心脏脏正常，肺哮正常，肺哮鸣鸣音、桶状胸音、桶状胸X线检查线检查心心脏脏大大肺淤血肺淤血心心脏脏正常，肺气正常，肺气肿肿征征治治疗疗强强心利
16、尿心利尿扩扩管有效管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素现在学习的是第17页，共49页治 疗治疗目的治疗目的缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重现在学习的是第18页，共49页治疗方法治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：治疗进展：ACEI（ARB）、）、-阻滞剂阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植三腔起搏器、心脏移植现在学
17、习的是第19页，共49页1.利尿剂n机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗期的治疗n原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活低血压、氮质血症低血压、氮质血症现在学习的是
18、第20页，共49页排钾利尿剂：排钾利尿剂：n氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞）口服，口服，2550mg，23次次/d，较缓和，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n呋塞米呋塞米（furosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg，23次次/d，快速、强效，快速、强效用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n螺内酯（螺内酯
19、（spironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg，3次次/d，更缓慢，更缓慢注意高钾注意高钾利尿剂分类现在学习的是第21页，共49页药药物物起始起始剂剂量（日）量（日）最大最大剂剂量（日）量（日）作用作用时间时间袢利尿袢利尿剂剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg,1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒吲哒帕胺帕胺美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg,1次次25mg,1-2次次2.5mg,1次
20、次2.5mg,1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保保钾钾利尿利尿剂剂阿米洛利阿米洛利螺内螺内酯酯氨苯喋氨苯喋啶啶5mg,1次次12.5-25mg,1次次50-75mg,2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列序列肾单肾单位位阻断阻断剂剂美托拉宗美托拉宗氢氯噻嗪氢氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次次,加袢利尿加袢利尿剂剂25-100mg,1-2次次,加袢利尿加袢利尿剂剂500-1000mg,1次次,加袢利尿加袢利尿剂剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留
21、治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 现在学习的是第22页，共49页ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIAT1AT1受体受体AT2AT2受体受体AT3AT3受体受体AT4AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF ED
22、HF无活性肽无活性肽BK B2BK B2受体受体2.ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断现在学习的是第23页，共49页ACEIn 注意事项：注意事项：心衰治疗的基石心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能适用于心功能A A（多种危险因素）（多种危险因素）BCDBCD期期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，换用，换用ARBARBn 副作用：副作用：低血压、高钾、低血压
23、、高钾、BUNBUN、咳嗽、血管性水肿、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：禁忌证：CRFCRF（肌酐（肌酐225225mol/Lmol/L）、妊娠、妊娠、高钾（高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄）、双侧肾动脉狭窄现在学习的是第24页，共49页ARBn机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBs可作为替代使用可作为替代使用禁止禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、
24、高钾、BUN 现在学习的是第25页，共49页3.醛固酮受体拮抗剂n机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n使用中注意：使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与不能与ACEIs、ARBs联合应用联合应用基础血钾基础血钾5.0mmol/L禁用禁用n副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEI合用时合用时n常用药：常用药：螺内酯螺内酯起始剂量一般为起始剂量一般为20mg，12次次/日日现在学习的是第26页，共4
25、9页4.受体阻滞剂受体阻滞剂n机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后月后靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达5560次次/分分n副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛
26、性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n临床试验证实有效的临床试验证实有效的受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）现在学习的是第27页，共49页5.强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基
27、本淘汰不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰现在学习的是第28页，共49页正性肌力药物-洋地黄机制机制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率负性传导负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻
28、滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒现在学习的是第29页，共49页制制剂剂适适应证应证给药给药途径途径作用开作用开始始时间时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigaoxinDigaoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地西地兰兰急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉10min
29、10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子花子甙甙急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心
30、病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用现在学习的是第30页，共49页毒性反应毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理现在学习的是第31页，共49页正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂剂量量适适应证应证多多
31、巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加增加肾肾血流量、利尿血流量、利尿3g/(kgmin)3g/(kgmin)2-3g/(kgmin)2-3g/(kgmin)用用于于AHFAHF伴有低血伴有低血压压患者患者 受体受体增加心肌收增加心肌收缩缩力（力（强强心）心）3-5g/(kgmin)3-5g/(kgmin)、受体受体收收缩缩血管（升血管（升压压）5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收增加心肌收缩缩力，力，小小剂剂量量时轻时轻度度扩扩管管大大剂剂量量时时收收缩缩血管血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin
32、)用于外周低灌注（低血用于外周低灌注（低血压压、肾肾功能下降）伴或功能下降）伴或不伴有淤血或肺水不伴有淤血或肺水肿肿，使用最佳使用最佳剂剂量的利尿量的利尿扩扩管管剂剂无效无效时时主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少时现在学习的是第32页，共49页6.扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n扩张动脉扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁
33、忌证：n血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂现在学习的是第33页，共49页慢性心力衰竭慢性心力衰竭nACEI为基础为基础n不主张常规应用不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEInACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治
34、疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证现在学习的是第34页，共49页扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均
35、为禁忌不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌n当当伴伴有有后后负负荷荷增增加加的的舒舒张张功功能能不不全全时时可可以以考考虑虑钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂（如如尼尼卡地平）卡地平）现在学习的是第35页，共49页常用扩管剂药物扩扩管管剂剂机制机制适适应证应证剂剂量量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单单硝酸硝酸酯酯静脉静脉扩张扩张剂为剂为主主AHFAHF，血，血压压正常正常时时20g/min20g/min，可可增增至至200g/min200g/min低血低血压压，头头痛痛持持续续使用使用会会产产生耐生耐受性受性硝酸异山硝酸异山梨梨酯酯 静脉静脉扩张扩张剂为剂为主主AHF
36、AHF，血，血压压正常正常时时1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血低血压压，头头痛痛持持续续使用使用会会产产生耐生耐受性受性硝普硝普钠钠动动静脉静脉扩扩张剂张剂高血高血压压危象危象,心源性休克心源性休克联联合使用正合使用正性肌力性肌力药药物物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血低血压压，异异氰氰酸酸盐盐中毒中毒需避光需避光摘自摘自2005年年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南急性心力衰竭诊断及治疗指南现在学习的是第36页，共49页预防心律失常和猝死1.药物药物n受体阻滞剂受体阻滞剂可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰
37、竭患者的猝死与全因死亡n胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少为减少ICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用现在学习的是第37页，共49页2.ICD（植入性复律除颤器）（植入性复律除颤器）n猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低（
38、有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDn猝死的一级预防猝死的一级预防（无自发（无自发/诱发室速）：诱发室速）：可应用于可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过生存超过1年的患者年的患者预防心律失常和猝死现在学习的是第38页，共49页心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状
39、的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期间期120ms）非药物治疗现在学习的是第39页，共49页非药物治疗心脏移植心脏移植绝对适应症：绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于峰耗氧量低于10mL/(kgmin)达到无氧代谢达到无氧代谢n持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常现
40、在学习的是第40页，共49页舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律:终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤 窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂现在学习的是第41页，共49页急性心功能不全定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血急性体、肺循环
41、淤血类型：类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：病因：急性心肌收缩力急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常失常或严重缓慢性心律失常 现在学习的是第42页，共49页临床表现临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡
42、沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断诊断症状和体征症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别现在学习的是第43页，共49页同一患者治疗前后胸片比较 男性，男性，7070岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11现在学习的是第44页，共49页n高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮
43、（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素n机械通气：机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管、气管插管n血液滤过（血液滤过（CVVH）治疗现在学习的是第45页，共49页复习思考题 1 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？、心功能不全的病理生理有哪些变化？22、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？33、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？44、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？55、如何选择、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？阻滞剂治疗心力衰竭？66、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？77、ACEIACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？88、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应如何抢救？现在学习的是第46页，共49页现在学习的是第47页，共49页现在学习的是第48页，共49页现在学习的是第49页，共49页