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1、眼肌型重症肌无力治疗进展现在学习的是第1页，共40页重症肌无力重症肌无力重症肌无力是指重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体介导、介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头肉接头突触后膜突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。身免疫性疾病。现在学习的是第2页，共40页现在学习的是第3页，共40页分型改良改良Osserrman分型法分型法I型（眼肌型）：型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累，肾上腺皮质激素有效，预后好。II型（全身型）：型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗好，预后好。IIa
2、型（轻度全身型）：型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后好。IIb型（中度全身型）：型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，常伴眼外肌无力，一般有咀嚼，吞咽和构音困难，生活难自理，对药物治疗反应和预后一般。现在学习的是第4页，共40页分型III型（重度激进型）：型（重度激进型）：急性起病，进展较快，多于数周或数月后出现球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸麻痺，对药物治疗反应差，预后差。IV型（迟发重症型）：型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较慢，多于2年内逐渐由I、IIa、IIb型发展到球麻痺和呼吸肌麻痺，
3、起病半年后出现呼吸肌麻痺者属此型，对药物治疗反应差，预后差。V型（肌萎缩型）：型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人起病半年如果即出现肌肉萎缩，因长期肌无力出现肌肉萎缩者不属此型。现在学习的是第5页，共40页分型MGFA分型分型2000年美国重症肌无力协会（MGFA）提出新临床分型，比Osserrman分型更细致客观现在学习的是第6页，共40页分型临床表现I型任何眼肌无力，可伴有眼闭合无力，其他肌群力正常II型型无无论论眼肌无力的程度，其他肌群眼肌无力的程度，其他肌群轻轻度无力度无力IIa主要累及四肢或(和)躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIb主要累及咽喉肌(和)呼吸肌，可有同等程度以下的四肢
4、肌或（和）躯干肌受累III型型无无论论眼肌无力的程度，其他肌群中等无力眼肌无力的程度，其他肌群中等无力IIIa主要累及四肢肌和躯干肌，可有同等程度以下咽喉肌受累IIIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌或（和）躯干肌受累IV型型无无论论眼肌无力的程度，其他肌群重度无力眼肌无力的程度，其他肌群重度无力IVa主要累及四肢肌或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IVb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌或（和）躯干肌受累IV型型气管插管伴或不伴机械通气（除外气管插管伴或不伴机械通气（除外术术后常后常规规使用），无插管的鼻使用），无插管的鼻饲饲病例病例为为I
5、Vb期。期。现在学习的是第7页，共40页分型现在学习的是第8页，共40页眼外肌无力眼外肌无力眼眼外外肌肌无无力力所所致致非非对对称称性性上上睑睑下下垂垂和和双双眼眼复复视视是是MG最最为为常常见见的的首首发发症症状状(见见于于50以以上的上的MG患者患者)现在学习的是第9页，共40页眼外肌神经眼外肌神经眼外肌中眼外肌中AChR包括包括胚胎型胚胎型和和成熟型成熟型骨骼肌中仅有骨骼肌中仅有成熟型成熟型不同的型说明眼外肌可能存在不同于骨骼肌不同的型说明眼外肌可能存在不同于骨骼肌的抗原的抗原现在学习的是第10页，共40页80%以上眼外肌纤维由单神经支配（以上眼外肌纤维由单神经支配（SIFs）约约20%
6、眼外肌由多终末神经纤维支配（眼外肌由多终末神经纤维支配（MIFs）：不具备动作电位，运动幅度取决于终板）：不具备动作电位，运动幅度取决于终板电位所致突触后膜去极化程度，因此终板电位所致突触后膜去极化程度，因此终板AChR减少会降低终板电位，进而影响减少会降低终板电位，进而影响MIFs收缩收缩眼外肌神经眼外肌神经现在学习的是第11页，共40页眼外肌无力与免疫异常约约40%50%眼眼肌肌型型MG患患者者血血中中检检测测不不到到AChR-Ab，但眼外肌，但眼外肌NMJ处处AChR数量可减少数量可减少80%。部部分分眼眼肌肌型型MG患患者者，疾疾病病初初期期抗抗体体滴滴度度较较低低或或者者阴阴性性，随
7、着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。随着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。部部分分眼眼肌肌型型MG患患者者胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂治治疗疗无无效效或或效效果果不不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。现在学习的是第12页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Miller-FisherMiller-Fisher综合征综合征属于属于Guillain-Barr综合征变异型综合征变异型表现表现急性眼外肌麻痹急性眼外肌麻痹、共济失调共济失调、腱反射消腱反射消失失可有周围神经传导速度减慢可有周围神经传导速度减慢 脑脊液蛋白脑脊液蛋白-细胞分离现象细胞分离现象现在学习的
8、是第13页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断慢性进行性眼外肌麻痹（慢性进行性眼外肌麻痹（CPEOCPEO）属于线粒体脑肌病属于线粒体脑肌病 表现表现双侧无波动性眼睑下垂双侧无波动性眼睑下垂，可伴有，可伴有近端肢近端肢体无力体无力 可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢度减慢 血乳酸轻度增高，血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测肌肉活检和基因检测有助有助于诊断于诊断 现在学习的是第14页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眼咽型肌营养不良（眼咽型肌营养不良（OPMDOPMD）属于进行性肌营养不良症属于进行性肌营养不良症 可伴可伴无波动性的睑下垂，斜
9、视明显但无复视无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 可有肌源性损害可有肌源性损害 肌酶轻度增高，肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测肌肉活检和基因检测有助于有助于诊断诊断现在学习的是第15页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眶内占位病变眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿眼睑水肿 眼眶眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断或超声检查有助于诊断现在学习的是第16页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断脑干病变脑干病变 如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性如滑车、外展和部分动眼神经麻痹
10、、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等眼肌麻痹、一个半综合征等 眼外肌麻痹，可伴有眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症相应的中枢神经系统症状和体征状和体征 脑干诱发电位可有异常脑干诱发电位可有异常 头颅头颅MRI检查有助于诊断检查有助于诊断 现在学习的是第17页，共40页眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断GravesGraves眼病眼病 属于自身免疫性甲状腺病属于自身免疫性甲状腺病 限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状退缩症状 眼眶眼眶CT显示眼外肌肿胀，显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进或减退或减退 现在学习的是第18页，共40页胆碱酯酶抑制剂
11、治疗胆碱酯酶抑制剂治疗溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无力的一线用药使用剂量应个体化一般应配合其他免疫抑制剂或/和免疫调节剂联合治疗。现在学习的是第19页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善用法：口服醋酸泼尼松可从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。现在学习的是第20页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗
12、如病情危重，可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化，因糖皮质激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。甲泼尼松使用方法为1000mg/天，连续静脉注射3天，然后改为500mg静滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，连续静脉注射1周后改为醋酸泼尼松1mg/kg/d晨顿服。症状缓解后，维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量现在学习的是第21页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更好单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫抑制作用但
13、不及糖皮质激素。多于使用后4-12个月起效，6-24个月后达到最大疗效用法：儿童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可长期使用。现在学习的是第22页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗甲氨蝶呤甲氨蝶呤主要用于一线免疫抑制药物无效的患者，但目前缺乏在重症肌无力患者中使用的证据现在学习的是第23页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗环磷酰胺环磷酰胺 主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合使用不能耐受或无效的患者。用法：成人400-800mg静脉滴注1周，或100mg/d口服，2次/d，直至总量10g；儿童3-5mg/kg/d（不大于
14、100mg）分2次口服，好转后减量，用2mg/kg/d维持（不大于50mg）。现在学习的是第24页，共40页免疫抑制和调节药物治疗免疫抑制和调节药物治疗其他：其他：环孢菌素环孢菌素霉酚酸酯霉酚酸酯FK506针对白细胞抗原的抗体治疗针对白细胞抗原的抗体治疗现在学习的是第25页，共40页静脉注射用丙种球蛋白静脉注射用丙种球蛋白使用适应症与血浆交换相同，主要用于病情急性进使用适应症与血浆交换相同，主要用于病情急性进展患者、胸腺切除术前准备、以及作为辅助用药。展患者、胸腺切除术前准备、以及作为辅助用药。与血浆交换疗效相同但副作用更小与血浆交换疗效相同但副作用更小在稳定的中、重度患者中重复使用并不能增加
15、疗效或减在稳定的中、重度患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量少糖皮质激素的使用量作用可持续约作用可持续约2月或更长月或更长用法：用法：400mg/kg/d，连续静脉注射，连续静脉注射5天天现在学习的是第26页，共40页 血浆交换血浆交换适用于短期治疗，主要用于病情急性进展患者、肌适用于短期治疗，主要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段长期重复使用不能增加远期疗效长期重复使用不能增加远期疗效用法：第用法：第1 1周隔日周隔日1 1次，共次，共
16、3 3次，其后每周次，其后每周1 1次。每次健次。每次健康人血浆康人血浆1500ml1500ml和和706706代血浆代血浆500ml500ml，作用持续，作用持续1-31-3月月注意：注意：用丙种球蛋白后用丙种球蛋白后3 3周内不进行血浆交换周内不进行血浆交换现在学习的是第27页，共40页 胸腺摘除手术治疗胸腺摘除手术治疗确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，而不考确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，而不考虑重症肌无力的严重程度，早期手术治疗可虑重症肌无力的严重程度，早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险以降低肿瘤扩散的风险不伴胸腺瘤不伴胸腺瘤MG患者，轻型者（患者，轻型者（Osserman分型分型-）不
17、能从手术中获益，）不能从手术中获益，而相对较而相对较重患者（重患者（Osserman分型分型b-）特别是全）特别是全身型合并乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无身型合并乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无力患者则可能在手术后临床症状得到改善或力患者则可能在手术后临床症状得到改善或缓解缓解现在学习的是第28页，共40页单纯眼肌型重症肌无力的药物选择单纯眼肌型重症肌无力的药物选择病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个个体化体化如果如果疗效不佳疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素可考虑联合应用糖皮质激素现在学习的是第29页，共40页婴幼儿婴幼儿MGMG患者患者约约25%的单纯眼肌
18、型重症肌无力患儿经过适的单纯眼肌型重症肌无力患儿经过适当治疗后可完全治愈，无需长期服药当治疗后可完全治愈，无需长期服药单纯眼肌型重症肌无力患儿一般单纯眼肌型重症肌无力患儿一般单独使用胆单独使用胆碱酯酶抑制剂碱酯酶抑制剂可以控制症状可以控制症状若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素因考虑对血象及骨髓的抑制作用，通常不主因考虑对血象及骨髓的抑制作用，通常不主张使用免疫抑制剂张使用免疫抑制剂婴幼儿婴幼儿MG患者一般不考虑行胸腺摘除手术患者一般不考虑行胸腺摘除手术现在学习的是第30页，共40页育龄和妊娠育龄和妊娠MGMG患者患者育龄期育龄期MG患者怀孕后对症状有何
19、影响目前患者怀孕后对症状有何影响目前尚尚无明确定论无明确定论部分育龄期部分育龄期MG患者怀孕后症状缓解，也有报患者怀孕后症状缓解，也有报道怀孕后道怀孕后MG症状加重症状加重MG患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶抑制患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，这些药剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，这些药物物有可能有可能会影响胚胎的正常发育会影响胚胎的正常发育 现在学习的是第31页，共40页纳入纳入MG治疗的系统评价或治疗的系统评价或Meta分析分析/未评价过的随机对照未评价过的随机对照试验（试验（RCT）-检索检索Medline和和Embase数据库（数据库（1960年
20、年-2010年）年）-纳入纳入9篇英文文献篇英文文献证据评价证据评价 -牛津循证医学中心证据水平标准牛津循证医学中心证据水平标准 -GRADE证据等级标准证据等级标准 重症肌无力的循证治疗重症肌无力的循证治疗方方 法法现在学习的是第32页，共40页MG各种治疗证据等级（各种治疗证据等级（GRADE）糖皮质激素糖皮质激素硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素霉酚酸酯霉酚酸酯他克莫司他克莫司环磷酰胺环磷酰胺胸腺切除术胸腺切除术血浆置换血浆置换丙种球蛋白丙种球蛋白弱弱强强结果：结果：MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（RCT）治疗治疗MG有效的证据级别普遍不高有效的
21、证据级别普遍不高 *有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、血浆置换、丙种球蛋白治疗血浆置换、丙种球蛋白治疗MG有效有效 *胸腺切除术治疗胸腺切除术治疗MG有效证据级别较低（尚无有效证据级别较低（尚无RCT）现在学习的是第33页，共40页现在学习的是第34页，共40页现在学习的是第35页，共40页现在学习的是第36页，共40页现在学习的是第37页，共40页现在学习的是第38页，共40页现在学习的是第39页，共40页预后眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，绝大多数（85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成为全身型重症肌无力三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰20%的患者在发病1年内出现MG危象现在学习的是第40页，共40页