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1、痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护现在学习的是第1页，共28页一、概述一、概述 v一）概念 v1.痛风：是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。v2.高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。现在学习的是第2页，共28页v（二）背景 v（1）1983 年、1997 年和 1999 年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。v（2）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。v（3）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于
2、女性患者痛风患病率。现在学习的是第3页，共28页v（三）尿酸简介 v1.概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物 v2.体内尿酸来源：v（1）外源性：食物中的核甘酸的分解。v（2）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。v3.尿酸的代谢 v凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。v内源性尿酸生成占人体尿酸 80%，外源性尿酸只占到 20%现在学习的是第4页，共28页v（四）高尿酸血症简介 v1.引起高尿酸血症的病因：v（1）原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多。v（2）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。v2.原发性高尿酸血症原因 v（1）尿酸清除过少：约占痛风病人的
3、 90%。v限制嘌呤饮食 5 天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸 1000mg/d)。v病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷：PRPP 合成酶，PRPPAT，HPRT。现在学习的是第5页，共28页二、痛风的西医治疗二、痛风的西医治疗 v痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁左右；男性多见，女性只占 5%，且多为绝经后妇女；约 50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占 5%。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。现在学习的是第6页，共28页（一）临床表现 v（1）只表现为高尿酸血症而无任何症状。v（2）由无症状的高尿
4、酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。v（3）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。现在学习的是第7页，共28页2.急性关节炎期 v（1）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放 IL-1，IL-6 及肿瘤坏死因子（TNF），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。v（2）急性关节炎特点：v第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，2448h 达到高峰。v发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节
5、。v多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。v主要表现为关节的红、肿、热、痛。v可有全身症状：患者可出现发热，持续 1-20 天，经治疗缓解或自行缓解。v急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。现在学习的是第8页，共28页3.间歇期 v间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔 0.5-1 年，少数长达 5-10 年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。现在学习的是第9页，共28页4.慢性期 v（1）慢性关节炎。v（2）痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘
6、、膝等。v（3）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等 现在学习的是第10页，共28页（二）实验室检查 v1.血常规，ESR，血 UA、肝肾功能、CRP、尿常规，24h 尿 UA、Pro 定量，滑囊液检查，痛风石活检。v2.关节 X 线检查。v3.泌尿系统超声。现在学习的是第11页，共28页（三）诊断 v1.痛风性关节炎的诊断标准：v2.在临床中常以下列三项作为诊断依据：现在学习的是第12页，共28页1.痛风性关节炎的诊断标准：v（1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。v（2）急性关节炎局限于单个关节。v（3）整个关节呈暗红色。v（4）第一脚趾跖关节肿痛。v（5）单侧跗关节炎急
7、性发作。v（6）有痛风石。v（7）高尿酸血症.男 7mg(416umol),女 6mg(356umol)。v（8）非对称性关节肿痛。v（9）发作可自行终止。v凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。现在学习的是第13页，共28页2.在临床中常以下列三项作为诊断依据：v 1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。v（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。v（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。v凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 现在学习的是第14页，共28页（四）鉴别诊断 v1.类风湿关节炎：v 2.创伤性关节炎：v3.化脓性关节炎和关节周围
8、蜂窝织炎：现在学习的是第15页，共28页1.类风湿关节炎 v类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉 C 反应蛋白增高；B 超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。现在学习的是第16页，共28页2.创伤性关节炎 v往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。现在学习的是第17页，共28页3.化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：v通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、C 反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症
9、。现在学习的是第18页，共28页（五）治疗 v痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。现在学习的是第19页，共28页1.一般治疗 v（1）控制体重，避免肥胖。v（2）饮食：低嘌呤饮食。v（3）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。v（4）多饮水。v（5）发作间期适当运动。v（5）注意有无影响尿酸排泄的药物。v（6）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。v（7）动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低，也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。现在学习的
10、是第20页，共28页2、无症状期的治疗 v目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于 8mg，尿尿酸 1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。现在学习的是第21页，共28页3、急性关节炎期治疗 v（1）卧床休息 v（2）药物治疗：v秋水仙碱：发作 24 小时内服用疗效最好，24 小时后疗效减低；用法：1mg，每日三次口服。v消炎镇痛药。v糖皮质激素。v中医中药：中药口服、外敷，关节理疗 v（3）糖皮质激素的用法：v关节腔内注射：适用于 1 2 个关节严重受累者，如得宝松。v静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，地塞米松，甲强龙。v口服：适用于病情
11、轻者：强的松，初始剂量 0.5/kg，此后每天 5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。现在学习的是第22页，共28页4、间歇期和慢性期的治疗 v（1）目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。v（2）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。v（3）抑制尿酸生成的药物：v别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少 UA 生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日 0.2-0.6g，分次口服，维持量 0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。v肾功能不全者剂量减半。v（4）促尿酸排泄的药物：v机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。v丙磺舒：0.25，12
12、 次/d，直至 1.02.0g/d。v苯溴马隆：50mg/d，可加到 100mg/d。v副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。v（5）两类药物选用原则 v肾功能中度以上损害(CCr 35ml/min 者，及/或尿酸排出过多时(24h 3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。v肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。现在学习的是第23页，共28页5.其他方法 v（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。v（2）血液透析等
13、。现在学习的是第24页，共28页三、痛风的中医治疗三、痛风的中医治疗 v（一）中医学对痛风的认识 v（二）痛风的病因病机 v（三）中医辨证治疗 v（四）饮食治疗 v（五）饮食与血尿酸的关系 现在学习的是第25页，共28页（一）中医学对痛风的认识 v1.祖国医学中“痛风”之名始于金元，在丹溪手镜中，除“痹”外，单列“痛风”。v2.丹溪心法痛风曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。”v3.吴鞠通所著温病条辨指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。现在学习的是第26页，共28页（二）痛风的病因病机 v1.脾肾不足 v脾虚，则水湿不化，痰浊
14、内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。v2.饮食失节 v过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。v3.外感病邪 v久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。v4.外伤 v局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。v痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。现在学习的是第27页，共28页（三）中医辨证治疗 v治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿
15、，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。v1.湿热痹阻：v（1）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。v（2）治则：清热祛湿，通络止痛。v（3）方药：四妙散合白虎汤加减。黄柏 15g、苍术 15 g、牛膝 15 g、v薏苡仁 30 g、生石膏 30-120g、知母 15g、木瓜 15g。v（4）加减热甚者：加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉。v2.寒湿痹阻证：v（1）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。v（2）治则：祛风散寒，祛湿通络。v（3）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。现在学习的是第28页，共28页