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1、胃癌教学查房胃癌教学查房南通市肿瘤医院周小云12021/7/27 星期二教学护理查房时间：2017-05-18地点：护士办公室主持人：王琳护士长责任护士：周小云22021/7/27 星期二查房主题和查房目的目前，胃癌仍是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。早期发现，早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。由于全胃切除本身对机体伤害较大，高龄病人又往往有较多合并症的存在，如何使高龄病人平稳度过围手术期已成为临床护理学的重要课题。今天，我们利用中午的时间组织进行一次查房，希望通过此次学习，使大家能较熟练的掌握该病人护理相关知识,更好地为病人提供优质护理。下面先汇报一下病人的情
2、况及制定的护理计划：32021/7/27 星期二四史五方面 患者：王巧林，女性，74岁 住院号：17102420【主诉】上腹部不适伴进食不畅4月。【现病史】患者于4月前无明显诱因下出现上腹部不适伴进食不畅，渐明显，无畏寒发热，无呕血黑便，无明显腹痛，无腹泻便秘，无排气排便停止。于2017-04-18胃镜：贲门小弯侧约1/4粘膜增生，表面破溃，触之易出血。活检病理：腺癌，累及鳞状上皮下。于戴南人民医院查现为进一步治疗，患者来我院就诊，门诊拟“贲门腺癌”收住入院。【既往史】3年前胃镜息肉切除术【个人史】无吸烟史、嗜酒史、无吸毒史【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史心理：焦虑排泄：大小便正
3、常家庭支持：良好饮食：米面活动：良好42021/7/27 星期二护理评估护理评估：Braden风险评分：22分，坠床跌倒风险评分2分 自理能力评分100分，DVT总分4分，疼痛评分（NRS）0分护理查体：体温37.2，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/72mmHg，体重50Kg,身高152CM52021/7/27 星期二检查结果器械检查：胃镜：贲门小弯侧约1/4粘膜增生，表面破溃，组织脆，触之易出血。活检病理：腺癌，累及鳞状上皮下。62021/7/27 星期二入院第一天（04-25）护理重点：入院宣教、心理护理、饮食指导1.热情接待患者，向其介绍责任护士和床位医生，介绍病区环境、各项
4、规章制度及各检查的目的和注意事项。2.给予全面护理评估，给予入院宣教，介绍病区环境。3.嘱家属多陪伴，消除其陌生感。4.医嘱予软食，指导进食高热量，高维生素营养丰富的半流质饮食，忌辛辣，刺激食物，做好相关检查指导5.每三小时巡视患者，满足患者的合理需要。6.安全宣教：床头铃的使用，厕所应急铃的使用，防护栏的使用，勿穿泡沫底塑料底的鞋子，保持地面清洁干燥，有明显警示标示。7.患者能遵医嘱进食营养丰富的半流质饮食并能说出饮食、安全相关知识并配合。72021/7/27 星期二手术前一天（04-25）护理重点：护理重点：功能锻炼功能锻炼深呼吸效咳嗽咳痰方法：1、取半坐卧位或坐位，肩部放松，上身前倾。2
5、、两手分别放于腹部伤口两侧位置向中间轻按，咳嗽前先进行5-6次深呼吸，深吸一口气屏住（声门紧闭，使膈肌抬高以增加胸内压，肋间肌收缩）然后呼气时咳嗽（声门打开，使气体或液体冲出）踝泵运动方法：分为屈伸和绕环两组动作。1、屈伸动作：患者平卧或坐于床上，大腿放松，然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作，也就是向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持l0s左右，之后再向下做踝关节背伸动作，让脚尖向下，保持10s左右，循环反复地屈伸踝关节。目的是让小腿肌肉能够持续收缩。2、绕环动作：踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”，分顺时针、逆时针两个方向，交替时行，对于增加股静脉血流峰速度的方面要比单
6、独进行踝关节屈伸运动练习更好。82021/7/27 星期二入院第二天（04-26）护理重点：护理重点：健康指导效果的评价健康指导效果的评价患者能说出饮食、安全、深呼吸、有效咳嗽咳痰、踝泵运动相关知识，但有效咳嗽及踝泵运动仍生疏，需要护理人员提醒。予进一步指导及示范。92021/7/27 星期二手术前一天（04-26）护理重点：护理重点：术前指导、心理护理术前指导、心理护理医嘱予04-27在全麻下行剖腹探查术1、遵医嘱做好各项术前准备，肠道准备(口服乳果糖)，04-26 20:00禁食,04:00禁水等，并向其解释目的及注意事项。2、告知患者术后留置的各种管道，如胃管，腹腔引流管管，镇痛泵，颈内
7、静脉导管，并解释各种引流管的意义。3、评估患者呼吸功能锻炼的效果，根据患者的情况进一步加强指导。4、向患者及家属介绍手术大致过程及麻醉方法。5、向患者介绍相同的病例，鼓励其树立战胜疾病的信心。6、患者及家属能复述手术治疗需配合的相关知识。102021/7/27 星期二手术当天（04-27）护理重点：护理重点：术前指导，心理护理术前指导，心理护理继续执行术前医嘱1、做好患者的皮肤准备；2、心理护理及各项生命体征的监测，患者心理良好，生命体征平稳；3、检查手术区划线，更换手术衣裤，排空膀胱；4、取下饰品交予家属保管；5、与手术室人员做好物品、药品、病历的交接；6、准备麻醉床及各种物品112021/
8、7/27 星期二手术后第一天（04-28）患者昨日在全麻下行腹腔镜下贲门癌根治术，术后胃管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管一根留置畅，术区敷料外观干燥。术后转ICU观察，于今日返回本科继续治疗。Braden压疮危险因素评分为:16分,跌倒坠床危险因素评分为:4分，自理能力20分，滑脱危险因素评分为9分，DVT总分6分,NRS评分3分。护理重点：术后病情观察、疼痛的护理、专科护理及基础护理、安全指导、并发症的观察122021/7/27 星期二手术后第一天（04-28）病情观察：1、心电监护，密切观察患者生命体征，每30分钟测量血压、脉搏、血氧饱和度，每天监测体温三次；2、妥善固定引流管，定时
9、挤捏，保持引流管的有效引流，注意观察引流液的色、质、量，术区敷料外观干燥。3、注意观察病情变化，尽早发现及处理术后并发症的发生。4、指导病人有效的深呼吸，减轻因呼吸困难造成的痛苦。给予有效的腹带外固定，以减轻刀口疼痛。5、注意观察患者有无二氧化碳潴留引起的肩颈酸痛，疼痛厉害可给予局部按摩或湿敷。132021/7/27 星期二术后第一天（04-28）疼痛护理：1、掌握并运用疼痛评估工具对患者进行全面评估，评估性质、部位、程度和持续时间。2、鼓励患者表达疼痛，以患者的主诉为依据。3、遵医嘱给予盐酸布桂嗪等止痛药物，用后及时评估用药效果。4、给予更换体位以减轻疼痛，给予半卧位或舒适体位。5、给予心理
10、护理，减轻疼痛带来的心理焦虑及恐惧。142021/7/27 星期二手术后第一天（04-28）专科护理及基础护理：1、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度等情况。2、鼓励患者有效咳嗽，患者能有效咳嗽、咯痰，协助患者每两小时端坐位，给予翻身拍背，今日未咳出痰液，继续加强指导。3、指导患者曲腿抬臀，协助正确的翻身，预防压疮的发生，每2小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。4、协助患者刷牙漱口，做好口腔清洁以及会阴清洁。5、踝泵运动的指导152021/7/27 星期二手术后第一天（04-28）安全护理：1、床栏拉起，指导呼叫铃的使用，2、给予床头挂放各种警示标识,落实交接
11、班；3、安置舒适体位。4、翻身时妥善放置导管，翻身后保持各引流在位通畅。162021/7/27 星期二术后第二天（04-29）护理重点：病情观察、健康指导、并发症观察1、患者今日能自主咳出灰色粘稠痰液两口，协助漱口并给与鼓励。2、患者今日夜间睡眠6h，治疗和护理尽量集中，动作轻柔，减少打扰。3、淡红色腹腔引流量60ml,胃液50ml。保持管道引流通畅，勿牵拉，扭曲，折叠和防止非正常的拔管。4、患者床上活动无不适，根据患者耐受力逐渐增加活动量，今日协助床边站立两次，一次约5min，继续加强活动。5、遵医嘱静滴营养，抗炎，化痰对症治疗。6、观察切口处有无切口红肿疼痛等，观察有无腹痛腹胀的症状。17
12、2021/7/27 星期二术后第三天（04-30）护理重点：疼痛的评估、安全指导1、今日较前两天缓解，术后疼痛评分:1分2、跌倒坠床危险因素评分为:2分，指导病人渐进性移位，避免姿势快捷转换,指导病人床边活动，穿着适当,保持地面清洁干燥。182021/7/27 星期二术后第五天（05-02）护理重点：用药观察，排泄观察1、加强对患者及家属的安全宣教，加强责任心，加强巡视，及时给予患者相关帮助。2、患者已进行膀胱功能锻炼2天，患者有尿意并能配合拔管。告知患者可予床边排尿，并及时评价，患者拔除尿管后即自行解淡黄色尿液约300ml，无排尿困难，尿路刺激征等不适。3、嘱患者加强活动，观察肠蠕动，有无肛
13、门排气排便。192021/7/27 星期二术后第六天（05-03）护理重点：饮食指导 排泄观察1、患者今日予拔除胃管、管道滑脱评分为4分。2、告知患者及家属给予5080ml水，少量多次，逐步过渡到米汤、菜汤、鱼汤等但避免产气流质如甜的、牛奶、豆浆等，。3、予继续进食及观察，患者无不适。4、患者今日正常排便一次，无不适。202021/7/27 星期二术后第七天 05-081、患者今日出院，给予拔除右颈内深静脉，无不适症状。2、交会其观察切口局部皮肤情况，如有红肿热痛或者渗液及时到医院就诊。3、注意休息，加强营养，保持心情愉快，生活规律，保证充足的睡眠。4、注意保持适当的活动与功能锻炼，从事力所能
14、及的劳动，饮食规律，少食多餐，选择易消化无刺激的食物，戒烟戒酒，多食新鲜蔬菜水果。5、按医嘱定期复查，定期化疗，如有不适及时就诊。212021/7/27 星期二以上是我对该患者住院期间制定的护理计划，不妥之处请大家批评指正！222021/7/27 星期二相 关 知 识 学 习232021/7/27 星期二 不同部位的发病率 25%50%15%10%好发部位依次：好发部位依次：胃窦胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁胃小弯，贲门，胃大弯和前壁242021/7/27 星期二胃癌的临床表现（体征）早期早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛：无明显体征，偶有上腹部深压痛进展期进展期：上腹部可扪及肿块：上腹部可
15、扪及肿块转移转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块252021/7/27 星期二辅助检查胃肠胃肠X线检查线检查 内镜检查内镜检查 诊断早期胃癌的有效方法。大便隐血试验大便隐血试验 胃液检查胃液检查 生物学与生物化学检查生物学与生物化学检查（包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。）262021/7/27 星期二胃癌治疗早期
16、发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗仍是首选方法。对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗的综合治疗以提高疗效。手术治疗分为根治性手术、姑息性切除术、短路手术、微创手术。尤其值得一提的是近年来胃癌的微创手术已日趋成熟，包括胃镜下作胃粘膜癌灶切除和腹腔镜下作胃契形切除、胃部分切除甚至是全胃切除。272021/7/27 星期二毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合 优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁 胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症。胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症。282021/7/27 星期二毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，十二指肠端关闭式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低后溃疡复发率低292021/7/27 星期二胃癌术后并发症、观察及护理胃癌术后并发症包括早期并发症和晚期并发症。早期并发症主要包括术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻等。远期并发症主要有碱性反流性胃炎、倾倒综合征、和营养障碍等。302021/7/27 星期二 谢谢！谢谢！312021/7/27 星期二