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1、危重病人的病情观察2021/7/27 星期二1病情观察的意义n n病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。2021/7/27 星期二2n n危重患者危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。n n如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。2021/7/27 星期二3n n根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息
2、患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等n n通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。n n医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。2021/7/27 星期二4病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 2021/7/27 星期二5一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物2021/7/27 星期二61.1.发育与体型发育与体型n n正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。
3、n n双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。n n垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。n n体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2021/7/27 星期二72.2.饮食与营养饮食与营养n n观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。n n临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。n n对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。2021/7/27 星期二83.3.面容与表情面容与表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5
4、）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容2021/7/27 星期二9急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 2021/7/27 星期二104 4、体位、体位n n主动体位n n被动体位n n被迫体位2021/7/27 星期二115 5、姿势与步态、姿势与步态n n蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。n n醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒n n共济失调步态：见于脊髓痨患者n n慌张步态：见于震颤麻痹患者。n n跨阈步态：见于腓总神经麻痹。n n剪刀步态步态：
5、见于脑瘫与截瘫患者。n n间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。2021/7/27 星期二122021/7/27 星期二136 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜n n皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。n n皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。n n皮肤弹性与水肿n n皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。n n皮下出血n n蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。2021/7/27 星期二147 7、呕吐物、呕吐物n n时间n n方式n n性状n n量n n颜色n n气味n n伴随症状2021/7/27 星期二15(1)(1)时间：清晨时间：清晨时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐
6、；妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有
7、关，与进食有关，与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。米泔。米泔。(4)(4)(4)(4)量：成人胃容量
8、约为量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。2021/7/27 星期二16(5)(5)(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色黄
9、绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间间间间较长。较长。较长。较长。(6)(6)(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻粪臭
10、味；粪臭味；粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。大蒜味。大蒜味。(7)(7)(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。2021/7/27 星期二1
11、78 8、排泄物、排泄物n n包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。2021/7/27 星期二18二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察2021/7/27 星期二191 1、神经系统的观察、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。2021/7/27 星期二20意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：n n嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，
12、反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。n n意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。2021/7/27 星期二21n n昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。n n昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：2021/7/27 星期二22意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：n n浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作
13、,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。n n中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。n n深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2021/7/27 星期二23睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应计分计分计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼4 4 4 4回答正确回答正确回答正确回答正确5 5 5 5遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动6 6 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼3 3 3 3回答错误回答错误回答错误回答错
14、误4 4 4 4刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位5 5 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼2 2 2 2语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次3 3 3 3躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛4 4 4 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼1 1 1 1只能发声只能发声只能发声只能发声2 2 2 2刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 3 3不能发声不能发声不能发声不能发声1 1 1 1刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 2 2不能活动不能活动不能活动不能活动1 1 1 1格拉斯哥昏迷计分法（GCS）2021/7/27 星期二242）瞳孔的观察瞳孔的观察2021/7/27 星期二25n n正常人
15、瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形n n边缘整齐边缘整齐n n两侧对称、相等，两侧对称、相等，n n对光反应灵敏对光反应灵敏n n在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为n n 2.5mm 4mm。正常瞳孔2021/7/27 星期二26双侧瞳孔散大n n瞳孔直径瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、n n常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。2021/7/27 星期二27双侧瞳孔缩小n n瞳孔直径瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、有机磷农药中毒、n n常见于常见于 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒 吗啡等药物
16、中毒。吗啡等药物中毒。2021/7/27 星期二28n n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 n n瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者2021/7/27 星期二29n n瞳孔的形状与对光反应n n 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2021/7/27 星期二302 2、循环系统的观察、循环系统的观察n n1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中
17、毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2021/7/27 星期二312 2、循环系统的观察、循环系统的观察n n2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：2021/7/27 星期二32正常心电图正常心电图2021/7/27 星期二33窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia2021/7/27 星期二34窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythm
18、ias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia2021/7/27 星期二35窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦窦性不规则性不规则心律心律Sinus Dysrhythmia2021/7/27 星期二36窦窦房结起源的房结起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus Arrest2021/7/27 星期二37心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhyt
19、hmias Originating in the Atria房房扑扑Atrial Flutter2021/7/27 星期二38心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation2021/7/27 星期二39心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions2021/7/27 星期二40异常心电图房性早搏，房性早搏，P P波提前发生，其后的波提前发生，其后
20、的QRSQRS波群形态正常，波群形态正常，PRPR间期间期0.120.12秒。秒。2021/7/27 星期二41心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性心动过速性心动过速Ventricular Tachycardia2021/7/27 星期二42提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。2021/7/27 星期二43室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律为二联律
21、，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律2021/7/27 星期二44室扑2021/7/27 星期二45心室起源的心律失常心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation2021/7/27 星期二46室颤2021/7/27 星期二47心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes2021/7/27 星期二48心室起源的心律失常心室起源的心律失常停停搏搏Asystole2021/7/27 星期二49心室起源的心律失常心
22、室起源的心律失常人人工起搏器心律工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm2021/7/27 星期二50无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动2021/7/27 星期二51无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical ActivityPulseless Electrical Activityn n特点：n n心心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.n n要治疗要治疗病人病人,不要被监护仪上的波形迷惑不要被监护仪上的波形迷惑.n n原因：n n低低血容量血容量,心包填塞心包填塞 ,张张力性气胸力性气胸,缺缺氧氧,酸
23、酸中中毒毒,大大面积肺栓塞，心室壁破裂面积肺栓塞，心室壁破裂.2021/7/27 星期二522 2、循环系统的观察、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常n n间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。n n脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2021/7/27 星期二532 2、循环系统的观察、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常n n洪脉：脉搏强而大，如发热。n n细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全n n交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。n n奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体
24、征之一。2021/7/27 星期二542 2、循环系统的观察、循环系统的观察n n脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。n n若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2021/7/27 星期二552 2、循环系统的观察、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmH
25、g。2021/7/27 星期二562 2、循环系统的观察、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适，宽度要合适，太窄测得数太窄测得数偏高，太宽偏高，太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过松测得数过松测得数偏高偏高2021/7/27 星期二572 2、循环系统的观察、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2 2O。2021/7/27 星期二58中心静脉压监测的适应症中
26、心静脉压监测的适应症n n心血管手术后患者血容量及心功能监测。n n危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。n n快速补液、补血时入量及速度调节。n n有利于鉴别低心排综合征的病因。2021/7/27 星期二59中心静脉穿刺置管的用途中心静脉穿刺置管的用途n n危重病人及心血管外科手术病人CVP监测n n提供快速输血、补液的途径n n静脉高营养n n长期静脉输液或给药n n泵入血管活性药物及高浓度补钾2021/7/27 星期二601、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过
27、水平仪在刻度尺上标出。2021/7/27 星期二612、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。2021/7/27 星期二62CVP 意义意义n n正常值及临床意义：n nCVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。n nCVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。2021/7/27 星期二63CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理C
28、VP CVP BPBP 原因原因原因原因 处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低低低低低血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液充分补液充分补液低低低低正常正常正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能心功能心功能高高高高低低低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血
29、管扩张血管扩张血管扩张血管高高高高正常正常正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管正常正常正常正常低低低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足不足不足补液试验补液试验补液试验补液试验2021/7/27 星期二64、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常n n呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。n n呼吸过缓
30、：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2021/7/27 星期二65、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察2）深度异常n n深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。n n浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。2021/7/27 星期二66、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察3）节律异常n n潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。n n间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。2021/7/27 星期二67、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察4）声音异常n n蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。n n鼾式呼吸：常
31、见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。2021/7/27 星期二68、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察n n5）呼吸困难n n吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。n n呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。n n混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。2021/7/27 星期二694、体温的观察、体温的观察1）体温过高n n发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。2021/7/27 星期二704、体温的观察、体温的观察2）体温过低n n分期 轻度 3235
32、0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。2021/7/27 星期二715、泌尿系统监测、泌尿系统监测1）常见的尿量异常n n多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。n n少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。n n无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2021/7/27 星期二725、泌尿系统监测、泌尿系统监测2）常见的尿色异常n n血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。n n血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟
33、疾等。n n胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。n n乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。2021/7/27 星期二735、泌尿系统监测、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。2021/7/27 星期二745、泌尿系统监测、泌尿系统监测6）常见的排尿异常n n尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。n n尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩
34、，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。2021/7/27 星期二756 6、水、电解质、酸碱平衡监测、水、电解质、酸碱平衡监测n水水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。n电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。2021/7/27 星期二766.1 水平衡紊乱水平衡紊乱 高渗性脱水高渗性脱水 水不足水不足 脱水脱水 等渗性脱水等渗性脱水水平衡紊乱水平衡紊乱 低渗性脱水低渗性脱水 水过多水过多水中毒水中
35、毒2021/7/27 星期二776.1 水平衡紊乱水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透压320 mmol/Ln n轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。n n中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。n n重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。2021/7/27 星期二786.1 水平衡紊乱水平衡紊乱等渗性脱水n n失水=失钠，Na+及血浆渗透压正常n n脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低n n尿量减少n n口渴n nHb、Hct升高n
36、n低血压、休克2021/7/27 星期二796.1 水平衡紊乱水平衡紊乱低渗性脱水Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/Ln n早期：尿量增多、尿比重降低n n口舌干燥、皮肤弹性降低n n面色苍白、四肢发凉、血压下降n n脑水肿表现2021/7/27 星期二806.2 电解质失衡电解质失衡n n正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/Ln n分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质n n电解质的摄入与排
37、出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便2021/7/27 星期二816.2 电解质平衡电解质平衡n n功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。2021/7/27 星期二82高钠血症高钠血症n nNa+145mmol/L。1）原因：n n脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）n n钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少n n高渗性脱水：浓缩性高钠血症2021/7/27 星期二
38、83高钠血症高钠血症2）临床表现n n浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现n n高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥2021/7/27 星期二84高钠血症高钠血症3）治疗n n治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因n n浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理n n限制钠摄入n n使用排钠利尿剂n n透析2021/7/27 星期二85低钠血症低钠血症n n Na+135mmol/LNa+5.5mmol/L1)原因n n钾摄入过多n n钾排出减少：肾脏疾病n n细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧2021/7/27 星期二89高钾血症
39、高钾血症2 2）临床表现n n心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏2021/7/27 星期二90高钾血症高钾血症2）临床表现n n神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹2021/7/27 星期二91高钾血症高钾血症4）治疗n n限制钾摄入n n增加钾排出：利
40、尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml导泻：20%甘露醇100mln n促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250250ml50%GS100ml+RI1015un n使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20mln n透析2021/7/27 星期二92低钾血症低钾血症n nK K+3.5mmol/L3.5mmol/L1)1)原因原因n n钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者n n钾丢失过多：钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流胃肠引流尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、尿中排出增多：多尿、利尿剂
41、使用、肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进n n钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。释。2021/7/27 星期二93低钾血症低钾血症2）临床表现n n循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止n n神经肌肉系统：3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/l)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2.75mmol/L（少见）n n病因
42、：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进n n临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱n n治疗：病因治疗降钙素2021/7/27 星期二98低钙血症：低钙血症：n nCa2.1mmol/L病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血n n临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高n n治疗：补充钙剂、维生素D2021/7/27 星期二99低镁血症低镁血症n nMg0.7mmol/Ln n病因：长期禁食、呕吐、胃肠引流n n临床表现：手足抽搐、健反射亢进、惊厥n n治疗：补充硫酸镁2021/7/27 星期二1006.36.3酸碱失衡酸碱失衡
43、酸碱平衡判断常用指标n nPH：7.35-7.45，7.45碱中毒。n nPaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。2021/7/27 星期二1016.36.3酸碱失衡酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标n nHCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/l.若AB SB，示呼吸性酸中毒.n nBE：3，3示代谢性碱中毒,3示代谢性酸中毒2021/7/27 星期二1026.36.3酸碱失衡酸碱失衡酸碱平衡的调节n n血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统
44、。强酸（碱）+弱碱（酸）=弱酸（碱）+盐（水）2021/7/27 星期二1036.36.3酸碱失衡酸碱失衡n n肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节率及幅度，调节COCO2 2的排出量来代偿代谢性酸碱紊的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（乱，维持酸碱平衡（PHPH）的稳定。酸中毒：的稳定。酸中毒：COCO2 2的排出增多，碱中毒：的排出增多，碱中毒：COCO2 2的排出减少，特点：的排出减少，特点：1010-30min-30min起反应，数小时达高峰。起反应，数小时达高峰。n n肾代偿：排出过多的肾代偿：排出过多的H H+和
45、和HCOHCO3 3来调节酸碱，酸中来调节酸碱，酸中毒：毒：H H+排出增多，碱中毒：排出增多，碱中毒：HCOHCO3 3排出增多。特排出增多。特点：代偿慢，点：代偿慢，8 8-24h-24h起作用，起作用，5 5-7d-7d达高峰。达高峰。2021/7/27 星期二1046.36.3酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡的诊断标准n n酸血症PH7.45n n代酸:BE3mmol/l或SB 3mmol/l或SB 27mmol/ln n呼酸：PaCO2 45mmHgn n呼碱：PaCO2/103.5=10.5（8 8 0 0）最后诊断：呼酸最后诊断：呼酸并肺代偿并肺代偿n n例例2 2：PH=7.31 Pa
46、COPH=7.31 PaCO2 2=30mmHg BE=30mmHg BE=10mmol/l10mmol/l 诊断分析：酸中毒诊断分析：酸中毒代酸代酸代偿极限代偿极限10 10 1.2=12 1.2=12 （40 40 3030）最后诊断：代酸并肺代偿最后诊断：代酸并肺代偿n n例例3 3：PH=7.40 PaCOPH=7.40 PaCO2 2=51mmHg BE=6.2mmol/l=51mmHg BE=6.2mmol/l 诊断分析：假设为呼酸，肾代偿值诊断分析：假设为呼酸，肾代偿值（51 51 4040）/10 3.5=3.85(6.2 0)/10 3.5=3.85(6.2 0)，超出代偿极限，超出代偿极限，为混合性，即呼酸并代碱为混合性，即呼酸并代碱2021/7/27 星期二1087 7、消化系统的观察、消化系统的观察n n胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。n n大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。2021/7/27 星期二109下课啦!2021/7/27 星期二110