诊断学绪论及问诊新.ppt

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1、关于诊断学绪论及问诊新现在学习的是第1页，共76页诊断学的概念诊诊 断断识别、判断识别、判断诊断一词来自希腊文诊断一词来自希腊文是辨认、判断的意思是辨认、判断的意思,医医学学术术语语中中借借用用了了这这个个词词语语来来表表示示通通过过病病情情学学(nosography)(nosography)、体体征征学学及及其其他他医医学学检检查查手手段段来来判判断断疾疾病病的的本本质质和和确确定定病病变变的的名名称称,也也即即是是表表示示通通过过疾疾病病的的表表现现来来认认识识疾疾病病内在属性的一道程序。内在属性的一道程序。识别？识别？诊断？诊断？现在学习的是第2页，共76页识别（Identificati

2、on）：基本方法、问诊、查体、化验、特检分析（Analysis)：医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序。现在学习的是第3页，共76页疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的发生、发展和消失 过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）诊断学的概念现在学习的是第4页，共76页 是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法析来判断疾病程序和方法诊断学（Diagnostics）（基

3、本理论）现在学习的是第5页，共76页 重要性？（How important is the course?）入门、基础、桥梁、工具现在学习的是第6页，共76页诊断学的内容（基本内容）（一）采集病史 询问病人主观感觉的异常或不适 如：发热、恶心、疼痛 病人的陈述（Complaints）症状诊断（Symptomatic diagnosis）问诊问诊(interview(interview）症状症状现在学习的是第7页，共76页诊断学的内容（二）体格检查 （Physical examination）用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象-体体征征（Signs）。如：黄疸、肝脾肿大、心脏杂音等。检体诊

4、断检体诊断（Physical DiagnosisPhysical Diagnosis）现在学习的是第8页，共76页体格检查现在学习的是第9页，共76页诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电图、超声其他特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查现在学习的是第10页，共76页问诊、查体的作用?最为重要，不能削弱最为重要，不能削弱 物理诊断、实验诊断、影像诊断 心理诊断、基因诊断现在学习的是第11页，共76页现在学习的是第12页，共76页 临 床 诊 断（Clinical Diagnosis)诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗现在学

5、习的是第13页，共76页临 床 诊 断()初步诊断 印象印象(Impression)(Impression)疾病诊断的方向疾病诊断的方向现在学习的是第14页，共76页（二）如何作出完整诊断病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎 风湿性心病风湿性心病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄回流回流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化低氧血症低氧血症心律不齐、心律不齐、房性早搏房性早搏疾病的分型分期疾病的分型分期全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克级心功级心功并发症并发症亚急性细菌亚急性细菌性心内膜

6、炎性心内膜炎伴发病伴发病乙型肝炎乙型肝炎活动期活动期高血压病高血压病期期内容内容内容内容意义意义意义意义例例例例1 1 1 1例例例例2 2 2 2胆囊结石伴胆囊结石伴慢性胆囊炎慢性胆囊炎现在学习的是第15页，共76页（三）如何进行临床诊断 临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!现在学习的是第16页，共76页现在学习的是第17页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领学习诊断学是只是一个初涉临床课程的学习诊断学是只是一个初涉临床课程的开端开端，然，然而这个开端很重要，不是已经学过即可掌握的。而这个开端很重要，不是已经学过即可掌握的。学习诊断学

7、是步入各种临床教学的学习诊断学是步入各种临床教学的起点和桥梁起点和桥梁，是需要经过一段反复实践，连续培训的过程才能是需要经过一段反复实践，连续培训的过程才能达到作为临床各科共同基础的目的。达到作为临床各科共同基础的目的。现在学习的是第18页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领医学生仅在学习病理生理学和病理学时初步地了医学生仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变。解某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变。医学生仅能应用一些病理生理基础知识对临医学生仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。床上出现的某些症状和体征作出一

8、定的解释。现在学习的是第19页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领学习诊断学的重点：学习诊断学的重点：如何接触病人如何接触病人 问诊问诊 掌握基本检查方法掌握基本检查方法 临床思维临床思维现在学习的是第20页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领现在学习的是第21页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征大多存在着正常生理性、功能性表现或异体征大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，也会涉及到异常的常病理生理改变的可能性，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断（临床征象间的初步

9、鉴别诊断（differential diagnosis),最后提出可能的诊断。最后提出可能的诊断。诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。对疾病的诊断有着一定的区别。现在学习的是第22页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领诊断学基础与临床常用诊断技术及高科技技诊断学基础与临床常用诊断技术及高科技技术的关系。术的关系。不可盲目依赖仪器检查，忽略了病史采集、体不可盲目依赖仪器检查，忽略了病史采集、体格检查、科学临床思维这些最基本的，作为临格检查、科学临床思维这些最基本的，作为临床医师必须切实掌握的方法。床医师必须切实掌握的方

10、法。现在学习的是第23页，共76页学习诊断学的要领学习诊断学的要领医学生学习诊断学是为学习临床医学各课程诊医学生学习诊断学是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础。断疾病奠定基础。正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的。基本功是不容忽视和十分必要的。从一个医学生到临诊时能提出初步诊断的临从一个医学生到临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。实现的。现在学习的是第24页，共76页历代医学家对诊断学的贡献历代医学家对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的

11、贡献 早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即“望望色、闻声、观形、切脉色、闻声、观形、切脉”。观察面色表情，形。观察面色表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。疾病和推测预后。公元前公元前7世纪周代就有病案记录。世纪周代就有病案记录。现在学习的是第25页，共76页历代医学家对诊断学的贡献历代医学家对诊断学的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献公元前公元前4世纪，医学家世纪，医学家Hippocra

12、te的著作的著作希希波克拉底全集波克拉底全集，恶液质病容，恶液质病容“希氏面容希氏面容”，叩诊、视诊、触诊、直接听诊。，叩诊、视诊、触诊、直接听诊。用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。和肺部啰音。现在学习的是第26页，共76页历代医学家对诊断学的贡献历代医学家对诊断学的贡献公元公元2世纪罗马名医世纪罗马名医Galen人体动脉、静脉的发人体动脉、静脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说搏学说实验了脊髓感觉运动神经

13、对肢体的影响。实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。创立了直肠和阴道内镜。创立了直肠和阴道内镜。现在学习的是第27页，共76页历代医学家对诊断学的贡献历代医学家对诊断学的贡献1716年奥地利医师年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法。叩诊法。1828年法国医师年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。创建了间接叩诊法。1887年法国医师年法国医师Laennec创制了木制单听筒创制了木制单听筒器，并著有器，并著有医学听诊法医学听诊法。显微镜、血压计、体温计等的发展。显微镜、血压计、体温计等的发展。现

14、在学习的是第28页，共76页1.1.1.1.祖国医学（公元前祖国医学（公元前祖国医学（公元前祖国医学（公元前5 5 5 5世纪）世纪）世纪）世纪）四诊：望闻问切四诊：望闻问切四诊：望闻问切四诊：望闻问切 八纲：阴阳表里寒热虚实八纲：阴阳表里寒热虚实八纲：阴阳表里寒热虚实八纲：阴阳表里寒热虚实 脏腑辩证：营胃气血三焦脏腑辩证：营胃气血三焦脏腑辩证：营胃气血三焦脏腑辩证：营胃气血三焦2.2.2.2.西方医学西方医学西方医学西方医学 体体体体检检检检：望望望望触触触触叩叩叩叩听听听听，1761176117611761年年年年奥奥奥奥恩恩恩恩布布布布鲁鲁鲁鲁格格格格：叩叩叩叩诊诊诊诊，18761876

15、18761876年年年年法法法法国国国国LannecLannecLannecLannec木木木木制制制制听听听听诊诊诊诊器，显微镜，血压计、细菌学、心电图、器，显微镜，血压计、细菌学、心电图、器，显微镜，血压计、细菌学、心电图、器，显微镜，血压计、细菌学、心电图、X X X X线，血清学线，血清学线，血清学线，血清学3.3.3.3.近代医学近代医学近代医学近代医学 计算机体层扫描计算机体层扫描计算机体层扫描计算机体层扫描CTCTCTCT，磁共振成像装，磁共振成像装，磁共振成像装，磁共振成像装 置，聚合链反应仪置，聚合链反应仪置，聚合链反应仪置，聚合链反应仪PCR PCR PCR PCR 临床诊

16、断学发展简史医学模式转变医学模式转变医学模式转变医学模式转变循证医学循证医学循证医学循证医学现在学习的是第29页，共76页现在学习的是第30页，共76页现在学习的是第31页，共76页现在学习的是第32页，共76页现在学习的是第33页，共76页现在学习的是第34页，共76页诊断学的学习方法（与基础课不同)（）树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性现在学习的是第35页，共76页诊断学的学习方法（与基础课不同)（二）重视实践 掌握正确的方法 强调标准化、规范化早期接触病人、主动学习问诊内容、方法问诊内容、方法查体内容、方法查体内容、方法现在学习的是第36页，共76

17、页（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习搜集资料u采集病史u体格检查u化验与特检u观察疾病全过程现在学习的是第37页，共76页分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择12个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断其他可能性，从而提出最后诊断现在学习的是第38页，共76页具体要求 （）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体 独立地、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法 意义 重点的体检及其

18、临床意义重点的体检及其临床意义现在学习的是第39页，共76页（四）掌握心电图、超声波指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查具体要求现在学习的是第40页，共76页 分段教学：第一阶段11周；第二阶段2周 第三阶段4周 加强实践，培养能力 实践教学 考试方法的改进：平时成绩10：操作考试（多站考核）40%：理论考试50 现在学习的是第41页，共76页 问 诊 Interview现在学习的是第42页，共76页 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的

19、一种诊断方法.是采集病史的重要手段。问诊问诊-现在学习的是第43页，共76页A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一-有的放矢重 要 性 现在学习的是第44页，共76页B.良好的医患关系 关心（Concern）兴趣（Interest）同情（Sympathy)C.开始治疗 history taking重 要 性 现在学习的是第45页，共76页n患者患者医院（医师）医院（医师）诊断诊断治疗治疗痊愈痊愈n医师医师问诊问诊完整准确的临床资料完整准确的临床资料体格检查体格检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查获取：现病发生发展

20、情获取：现病发生发展情况、诊疗经过、既往健康情况、曾患病情况况、诊疗经过、既往健康情况、曾患病情况诊诊断、鉴别诊断断、鉴别诊断重 要 性 现在学习的是第46页，共76页问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（general data）（二）主诉（Chief complaints,CC）n定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，是就诊的主要原因。n内容：最痛苦的症状（体征）+自发生到就诊的时间。现在学习的是第47页，共76页n注意：注意：1、一两句话概括，简明扼要、一两句话概括，简明扼要2、按时间顺序、按时间顺序3、不能用诊断用语、不能用诊断用语4、病人的第一句话不一定是主诉、病人的第一句话

21、不一定是主诉 5、自己语言而非术语、自己语言而非术语 6、诊断的线索、意向性（指向意义）、诊断的线索、意向性（指向意义）现在学习的是第48页，共76页（三）现病史（History of present illness,HPI）1起病情况与患病时间起病情况与患病时间2主要症状的特点主要症状的特点3病因与诱因病因与诱因4病情的发展与演变：主要症状的变病情的发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现化，新症状的出现5伴随症状：重要阴性症状也应反映伴随症状：重要阴性症状也应反映6诊治经过：病名、药名、剂量、疗程诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 7病后一般情况病后一般情况即疾病发生、发展的全过程，是病史的

22、主体即疾病发生、发展的全过程，是病史的主体现在学习的是第49页，共76页 书 写 要 求l 用医学科学的思维与知识整理加工 l 内容详尽，语言简练 l 顺序清楚，段落分明，完全句子 l 多个问题最好分别叙述 现在学习的是第50页，共76页举 例医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 现在学习的是第51页，共76页症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰

23、，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治现在学习的是第52页，共76页 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 现在学习的是第53页，共76页 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6k

24、g，大便干结，小便黄少现在学习的是第54页，共76页主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难呼吸困难血痰血痰胸痛胸痛发热发热痰量痰量咳嗽咳嗽体重体重现在学习的是第55页，共76页（四）过去史（Past history，PH）目的：了解某系统是否发生过疾病，和本次有无关系。目的：了解某系统是否发生过疾病，和本次有无关系。要求：掌握各系统可能出现的症状和体征要求：掌握各系统可能出现的症状和体征一般健康情况一般健康情况曾患疾病，包括传染病曾患疾病，包括传染病 外伤手术史外伤手术史预防接种史预防接种史过敏史过敏史现在学习的是第56页，共76页注意事项：1、与现病有无关系2、按时间顺序排列3、系统回

25、顾现在学习的是第57页，共76页（五）系统回顾（Review of system，ROS）目的：重复询问（目的：重复询问（double checkdouble check）以防遗漏；）以防遗漏；全面估全面估计各系统状态计各系统状态 现在学习的是第58页，共76页（六）个人史（Personal history，PH）一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好职业、工作条件习惯与嗜好婚姻史月经、生育史现在学习的是第59页，共76页（七）家族史（Family history,FH）双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病 现在学习的是第60页，共76页问诊方法与技巧1、医生应主动创造

26、一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。2、尽可能让患者充分陈述和强调他认为重要的情况和感觉。不要离题太远，3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，使病人不会困惑。5、根据具体情况采取不同类型的提问：一般性提问：常用于问诊开始，让病人像讲故事一样叙述他的病情。如你今天来，有哪里不舒服，直接提问：用于收集一些特定的有关细节，如：扁桃体切除时你多少岁？直接选择性提问，要求病人回答“是”、“不是”，如：你曾经有过严重的头痛吗？现在学习的是第61页，共76页不正确的问诊诱导性提问或暗示性提问，在措词上以暗示了期望的答案。如：你胸痛放射到左手吗？责难性提

27、问：常使病人产生防御心理，如：你为什么吃那么脏的东西？连续性提问：可能造成对要回答的问题混淆不清，如：饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？现在学习的是第62页，共76页6、提问时要注意系统性和目的性，不要杂乱无章的重复性提问。7、询问病史的每一部分时进行归纳性小结唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。让病人知道医生如何理解他的病史提供机会核实病人所述病情，要简单、明了8、避免医学术语9、医生要以证核实病人所提供的信息，如病人用了诊断术语，应核实是否可靠。如：5年前我患了肺结核，你做过X线检查吗？做过，你服药治疗了吗？服了，你服的什么药你知道吗？知道。现在学习的是第63页

28、，共76页10、仪表、礼节和友善的举动，使病人感到温暖亲切。11、恰当应用一些评价、赞扬与鼓励的语言，可是病人和医生合作，如：可以理解，那你一定很不容易，12、询问病人的经济状况，以及经济来源，以增加病人对医生的信任。13、医师应明白病人的期望，了解阿病人就诊的确切目的与要求。14、如病人理解有误，应予以纠正。15、如病人问道一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂。16、问诊结束时。应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示病人医患合作的重要性。说明下一步对病人的要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。现在学习的是第64页，共76页17、了解病人的特点：文化水平及表达能力不同、了解

29、病人的特点：文化水平及表达能力不同18、对医生的要求：、对医生的要求：态度态度语言语言非诱导性非诱导性保证真实，客观和准确保证真实，客观和准确有顺序有顺序有层次：浅有层次：浅深、简单深、简单复杂、常见复杂、常见少见、少见、主要疾病主要疾病合并症合并症有条理有条理有分析有分析现在学习的是第65页，共76页特殊情况的问诊技巧1.沉默与忧伤：观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人2.焦虑与抑郁：应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索3.多话与唠叨：提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容4.愤怒与敌意：医生一定不要发怒，也勿认

30、为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门。5.多种症状并存：注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；现在学习的是第66页，共76页6.说谎和对医师的不信任：7.文化程度低下和语言障碍8.重危和晚期患者：高度浓缩病史及体格检查，同时进行9.残疾患者10.老年人、儿童11.精神病患者：有自知力患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得现在学习的是第67页，共76页现在学习的是第68页，共76页十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变 现在学习的

31、是第69页，共76页总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备现在学习的是第70页，共76页五个基本要素 即：静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）现在学习的是第71页，共76页可分别由英语元音字母AEIOU代表诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其 重要性意指：意指：现在学习的是第72页，共76页询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体 语领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等现在学习的是第73页，共76页思考题1.诊断学的主要内容有哪些？2.诊断学的学习方法？3.问诊的内容？4.问诊的技巧和方法是什么？现在学习的是第74页，共76页参考书目1.欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教材）.人民卫生出版社2.李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第二版.天津科技翻译出版公司.2002年现在学习的是第75页，共76页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第76页，共76页