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1、关于脑卒中患者的营关于脑卒中患者的营养治疗养治疗第1页，讲稿共39张，创作于星期三当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）第2页，讲稿共39张，创作于星期三 What Energy target?第3页，讲稿共39张，创作于星期三 What Energy target?中国中国.神经系统疾病神经系统疾病ENEN支持操作规范共识支持操作规范共识,2011,2011第4页，讲稿共39张，创作于星期三营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet
2、trail,FOOD)Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)2003;34:1450-1456.第5页，讲稿共39张，创作于星期三多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOODFOOD研究研究第6页，讲稿共39张，创作于星期三feed or feed or feed or feed or ordinary dietordinary dietordinary dietordinary diet普通饮食组与普通饮食组与普通饮食组与普通饮食组与加强营养补充
3、组加强营养补充组加强营养补充组加强营养补充组早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组NGTNGTNGTNGT喂养组喂养组喂养组喂养组和和和和PEGPEGPEGPEG喂养组喂养组喂养组喂养组营养对象营养对象营养对象营养对象喂养时机喂养时机喂养时机喂养时机喂养途径喂养途径喂养途径喂养途径第7页，讲稿共39张，创作于星期三u第一部分：第一部分：普通饮食组与加强营养补充组普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了加强营养补充组病死率降低了0.7%(0.7%(P=0.5P=0.5)不良预后发生率增加了不良预后发生率
4、增加了0.7%(0.7%(P=0.6P=0.6)第8页，讲稿共39张，创作于星期三营养补充不是必需的营养补充不是必需的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）对于既往对于既往没有营养不良没有营养不良，此次发病，此次发病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的患者，的患者，不需要强化营养不需要强化营养B 级证据 资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况第9页，讲稿共39张，创作于星期三u第二部分：第二部分：早期（早期（7d7d内）肠内喂养组内）肠内喂养组A A和延迟（和延迟（7d7d后）肠内喂养组后）肠内喂养组B
5、 B6 6个月后个月后A A组绝对死亡危险比组绝对死亡危险比B B组减少了组减少了5.8%5.8%；死亡和不良；死亡和不良预后减少预后减少 1.2%1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率第10页，讲稿共39张，创作于星期三u第三部分：第三部分：NGTNGT喂养组和喂养组和PEGPEG喂养组（早期）喂养组（早期）6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者绝对死亡危险比喂养患者绝对死亡危险比 NGTNGT喂养增加了喂养增加了1.0%1.0%；死亡和不良预后危险增加；死亡和不良预后危险增加7.8%7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始
6、提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可能增加喂养可能增加不良预后危险不良预后危险第11页，讲稿共39张，创作于星期三FOODFOOD研究的启示研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者第12页，讲稿共39张，创作于星期三 When should we start EN support?第13页，讲稿共39张，创作于星期三A4.Enteral feeding should be started early w
7、ithin the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)入院入院 24-48h 24-48h 内要启动肠内营养，在内要启动肠内营养，在2-32-3天内天内达到目标剂量。达到目标剂量。美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.营养治：及时补充营养治：及时补充优于优于事后纠正事后纠正第14页，
8、讲稿共39张，创作于星期三A6.In the ICU patient population,neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件 A5.In the setting of
9、hemodynamic compromise(patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stabl
10、e.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.第15页，讲稿共39张，创作于星期三营养治疗：应优先应用胃肠营养营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明蒋朱明 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2009；65-66If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.Livingston A (U.S.A)营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高营养全面均
11、衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能灌注，维护肠道正常生理功能 保护黏膜屏障，减少肠源性感染保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用降低住院费用肠内营养（肠内营养（ENEN）治疗）治疗4 4大优势大优势第16页，讲稿共39张，创作于星期三 What route?第17页，讲稿共39张，创作于星期三Nutrition support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral
12、 rest Parenteral Total parenteralBest第18页，讲稿共39张，创作于星期三短期短期(4(4(4周周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEGPEG喂养喂养(A(A级推荐级推荐)。中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识20112011第19页，讲稿共39张，创作于星期三A7.Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting.Critically ill patients should be
13、fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding.(Grade:C)高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南第20页，讲稿共39张，创作于星期三肠内营养第21页，讲稿共39张，创作于星期三患者肠内营养决
14、策流程图患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方第22页，讲稿共39张，创作于星期三营养治疗决策流程营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002ASPEN Guideline 2002（美国肠外与肠内营养学会）美国肠外与肠内营养学会）SENT对于胃肠道功能不全对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内的患者采用序贯肠内营养治疗营养治疗金标准：金标准：胃肠道功能状态决胃肠道功能状
15、态决定肠内营养配方的定肠内营养配方的选择选择第23页，讲稿共39张，创作于星期三选择合适的输注方法选择合适的输注方法 推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法第24页，讲稿共39张，创作于星期三肠内营养支持治疗的常见并发症肠内营养支持治疗的常见并发症腹泻高血糖腹胀第25页，讲稿共39张，创作于星期三导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长第26页，讲稿共39张，创作于星期三
16、如何预防和治疗腹泻：肠内营养相如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第27页，讲稿共39张，创作于星期三肠内营养与护理肠内营养与护理肠内营养与护理肠内营养与护理 喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器第28页，讲稿共39张，创作于星期三肠内营养与护理肠内营养与护理严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要严密检查胃腔残留
17、量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注，应暂时停止输注或降低输注速度。速度。第29页，讲稿共39张，创作于星期三肠内营养与护理肠内营养与护理 UGHUGH加用PPI血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病
18、房危重患者营养支持指导意见(2006)第30页，讲稿共39张，创作于星期三特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用第31页，讲稿共39张，创作于星期三谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率少死亡率,改善预后改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人创伤、烧伤、全肠外营养病人剂量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），剂量应小于0.5 g/kgd，Gln量应小于30%总蛋白摄入量第32页，讲稿共39张，创作于
19、星期三鱼油的应用鱼油的应用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能第33页，讲稿共39张，创作于星期三指南意见：指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM):-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)创伤(A级)和
20、ARDS患者(B级)第34页，讲稿共39张，创作于星期三鱼油的应用鱼油的应用尽可能在疾病及应激的早期使用尽可能在疾病及应激的早期使用含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后剂量：剂量：0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d -3 脂肪乳脂肪乳第35页，讲稿共39张，创作于星期三肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的患者2.肠内营养禁忌的患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第36页，讲稿共39张，
21、创作于星期三肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第37页，讲稿共39张，创作于星期三 计算每日总热量每日总热量（千卡）=标准体重每日每公斤体重所需的热量孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江苏科学技术出版社.2011第38页，讲稿共39张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第39页，讲稿共39张，创作于星期三