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1、关于支气管镜在机械通气患者中的应用第一页，讲稿共五十一页哦 支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜(硬硬硬硬质质质质气气气气管管管管镜镜镜镜、纤纤纤纤维维维维支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜)用用用用于于于于呼呼呼呼吸吸吸吸介介介介入入入入诊诊诊诊疗疗疗疗已已已已有有有有100100100100多多多多年年年年历历历历史史史史,从从从从最最最最早早早早异异异异物物物物摘摘摘摘除除除除，发发发发展展展展到到到到当当当当前前前前的的的的多多多多种种种种检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法，成成成成为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸疾疾疾疾病病病病病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断和和和和局局局局
2、部部部部治治治治疗疗疗疗不不不不可可可可缺缺缺缺少少少少的的的的有有有有效手段。效手段。效手段。效手段。近近近近年年年年来来来来，支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜在在在在呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统急急急急危危危危重重重重症症症症处处处处理理理理中中中中也也也也日日日日益益益益受受受受到重视。到重视。到重视。到重视。第二页，讲稿共五十一页哦支气管镜在机械通气患者中的应用支气管镜在机械通气患者中的应用n建立人工气道，包括更换气管导管；建立人工气道，包括更换气管导管；n对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；n对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；对下呼吸道感染诊治提供有力帮
3、助；n确定咯血患者的出血部位与局部止血；确定咯血患者的出血部位与局部止血；n对烧伤或创伤患者检查及治疗。对烧伤或创伤患者检查及治疗。第三页，讲稿共五十一页哦支气管镜引导低（无）压气管导管经支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管鼻气管插管第四页，讲稿共五十一页哦 心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。急建立人工气道行机械通气。气管插管成为当今建立人工气道首选方气管插管成为当今建立人工气道首选方法。法。第五页，讲稿共五十一页哦气管切开气管切开 气管插管气管插管便于吸痰引流、口腔护理、进食便于吸痰引流、口腔护理、进食痛苦小痛苦小可长期放置可
4、长期放置局部感染，损伤大局部感染，损伤大不能反复多次切开不能反复多次切开不如气管切开不如气管切开痛苦大痛苦大不能长期放置不能长期放置优于气管切开优于气管切开可反复多次插管可反复多次插管第六页，讲稿共五十一页哦近年来气管插管的三方面改进近年来气管插管的三方面改进一、气管导管的改进一、气管导管的改进二、气管插管途径的选择二、气管插管途径的选择三、气管插管方法的改进三、气管插管方法的改进第七页，讲稿共五十一页哦一、气管导管的改进一、气管导管的改进1.1.1.1.采用硅胶材料，组织相采用硅胶材料，组织相采用硅胶材料，组织相采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘容好，对声带、气管粘容好，对声带、气管粘
5、容好，对声带、气管粘膜损伤小。膜损伤小。膜损伤小。膜损伤小。2.2.2.2.采用低（无）压气囊导采用低（无）压气囊导采用低（无）压气囊导采用低（无）压气囊导管，减少了对气管粘膜管，减少了对气管粘膜管，减少了对气管粘膜管，减少了对气管粘膜的压迫。的压迫。的压迫。的压迫。第八页，讲稿共五十一页哦二、气管插管途径的选择二、气管插管途径的选择经口腔气管插管经口腔气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管第九页，讲稿共五十一页哦三、气管插管方法的改进三、气管插管方法的改进 19671967年年MurphyMurphy报告应用纤维胆道镜引报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后导气管插管经验后,1972,1972年
6、年TaylorTaylor报告应用报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。少报告。第十页，讲稿共五十一页哦（一）插管操作步骤（一）插管操作步骤1.检查气管导管气囊无检查气管导管气囊无 漏气；漏气；2.将气管导管套于支气将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子同常规操作方法进镜子 至气管入口；至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入将气管导管沿镜子导入 气管。气管。第十一页，讲稿共
7、五十一页哦（二）优点（二）优点1.1.插管快速、准确、安全。插管快速、准确、安全。2.2.患者痛苦小，易于耐受。患者痛苦小，易于耐受。3.3.可行难度大的气管插管。可行难度大的气管插管。第十二页，讲稿共五十一页哦（三）经验与体会（三）经验与体会1.插管医师应能熟练掌握支气管镜插管医师应能熟练掌握支气管镜 操作技巧。操作技巧。2.若发现气囊漏气，应及时更换气若发现气囊漏气，应及时更换气 管导管。管导管。3.若发现鼻腔出血应及时处理。若发现鼻腔出血应及时处理。第十三页，讲稿共五十一页哦经支气管镜行经支气管镜行BAL(BL)BAL(BL)治疗管腔堵塞治疗管腔堵塞第十四页，讲稿共五十一页哦 近近202
8、0年来，治疗性年来，治疗性BALBAL及及BLBL方法已成为一方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。项创伤小、安全有效的介入手段。第十五页，讲稿共五十一页哦一、经支气管镜治疗肺不张一、经支气管镜治疗肺不张第十六页，讲稿共五十一页哦 (一一)病因病因 COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。可造成气道堵塞。第十七页，讲稿共五十一页哦(二二)操作方法操作方法1.1.按支气管镜常规操作按支气管镜常规操作2.2.吸引痰痂、血凝块吸引痰痂、血凝块3.3.注入注入3737生理盐水，每
9、次生理盐水，每次20ml20ml4.4.吸引吸引 （压力（压力100-200mmHg100-200mmHg）5.5.配以活检钳钳夹配以活检钳钳夹第十八页，讲稿共五十一页哦(三三)经验与体会经验与体会 1.BAL.BAL或或BLBL对因分泌物、血凝块阻对因分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张的治疗作用立塞大气道所致肺不张的治疗作用立 竿见影。竿见影。2.治疗前后常规治疗十分重要。治疗前后常规治疗十分重要。3.对于机械通气的危重患者，应连接对于机械通气的危重患者，应连接 三通装置以保证通气。三通装置以保证通气。第十九页，讲稿共五十一页哦肺不张治疗前后肺不张治疗前后BLBL前前前前BLBL后后后后第
10、二十页，讲稿共五十一页哦三通装置三通装置第二十一页，讲稿共五十一页哦三通装置三通装置第二十二页，讲稿共五十一页哦三通装置三通装置第二十三页，讲稿共五十一页哦二、经支气管镜治疗重症哮喘二、经支气管镜治疗重症哮喘 RamirezRamirez、ObenourObenour、HelmHelm等众多学者等众多学者应用应用BALBAL法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。明显改善。MillmanMillman等报道等报道200200例重症哮喘常规治疗例重症哮喘常规治疗不佳，采用不佳，采用BALBAL治疗，病情缓解。治疗，病情缓解。第二十四页，讲稿共五十一页哦 （一）治
11、疗机制（一）治疗机制肺不张肺不张肺不张肺不张 感染加重感染加重感染加重感染加重哮喘持续发作哮喘持续发作哮喘持续发作哮喘持续发作粘液腺分泌粘液腺分泌粘液腺分泌粘液腺分泌张口呼吸张口呼吸张口呼吸张口呼吸 大量出汗大量出汗大量出汗大量出汗失水失水失水失水痰液干涸痰液干涸痰液干涸痰液干涸 阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道药物治疗难以控制药物治疗难以控制药物治疗难以控制药物治疗难以控制第二十五页，讲稿共五十一页哦(二二)适应证适应证 1.1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。果不佳。2.2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。预计有大量粘液痰栓阻塞者。3.3.胸片示肺部感染严
12、重，合并有多量痰液阻胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。塞及肺不张者。第二十六页，讲稿共五十一页哦(三三)操作方法操作方法 1.1.生命体征的监护。生命体征的监护。2.2.静滴氨茶碱、甲强龙。静滴氨茶碱、甲强龙。3.3.机械通气（机械通气（100100氧浓度）。氧浓度）。4.4.吸尽气道分泌物，吸尽气道分泌物，3737生理盐水灌洗，生理盐水灌洗，每次每次25ml25ml50ml50ml，总量，总量200ml200ml300ml300ml，左，左右两肺可分次进行。右两肺可分次进行。第二十七页，讲稿共五十一页哦(四四)注意事项注意事项1.1.病人及家属签字。病人及家属签字。2.2.操
13、作快速、准确。操作快速、准确。3.3.记录灌洗及回吸收量。记录灌洗及回吸收量。4.4.严格无菌操作。严格无菌操作。5.5.加强常规治疗。加强常规治疗。第二十八页，讲稿共五十一页哦 支气管镜在下呼吸道感染诊治中的支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用作用 第二十九页，讲稿共五十一页哦 1.1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。者治疗失败的重要原因之一。2.2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。（一）治
14、疗机制（一）治疗机制第三十页，讲稿共五十一页哦(二二)纤支镜吸痰的必要性纤支镜吸痰的必要性1.吸痰更到位吸痰更到位气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少减少VAPVAP发生发生3.留取合格的标本留取合格的标本进行病原学诊断。进行病原学诊断。第三十一页，讲稿共五十一页哦VAPVAP可否干
15、预？可否干预？*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，VAP及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用*何礼贤等何礼贤等第三十二页，讲稿共五十一页哦C(36)I(31)同源例数同源例数101VAPVAP例数例数209机械通气患者机械通气患者细菌逆行感染细菌逆行感染发生率发生率27.8%3.2%0.007干预组与对照组胃干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例肺菌株同源率比例临床研究结果临床研究结果第三十三页，讲稿共五十一页哦可控式痰液收集器可控式痰液收集器第三十四页，讲稿共五十一页哦声门下声门下滞留物滞留物负压负压呼吸机呼吸机第三十五页，讲稿
16、共五十一页哦（三）治疗中应注意的几个问题（三）治疗中应注意的几个问题 1.1.操作方法（同前），严密监护。操作方法（同前），严密监护。2.2.支气管镜导入部选用大操作孔道。支气管镜导入部选用大操作孔道。3.3.尽量采用三通接头。尽量采用三通接头。4.4.治疗前混氧浓度治疗前混氧浓度100100，潮气量增加，潮气量增加 3030。5.5.操作应快速、准确，时间操作应快速、准确，时间22分钟。分钟。第三十六页，讲稿共五十一页哦支气管镜在咯血患者中的应用支气管镜在咯血患者中的应用第三十七页，讲稿共五十一页哦1.1.目的目的 （1 1）明确出血部位及病因）明确出血部位及病因 （2 2）吸出气道内积血）
17、吸出气道内积血 （3 3）行局部有效止血）行局部有效止血第三十八页，讲稿共五十一页哦2 2操作方法操作方法 采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（Olympus BFOlympus BFOlympus BFOlympus BF1T401T401T401T40或或或或BFBFBFBFXT30XT30XT30XT30），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。），必要时采用硬质气管镜。(1)(1)经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物 4444冷盐水灌洗：冷盐水灌洗
18、：冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：2020202050ml50ml50ml50ml 1 1 1 1：2000200020002000肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：1 1 1 12ml2ml2ml2ml 1000U 1000U 1000U 1000Umlmlmlml凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 2 2 2 2纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 立止血：立止血：立止血：立止血：1Ku1Ku1Ku1Ku第三十九页，讲稿共五十一页哦（2 2）经支气管镜
19、球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血 FogartyFogartyFogartyFogarty气囊导管气囊导管气囊导管气囊导管(4(4(4(4FrFrFrFr，100cm)100cm)100cm)100cm)。（3 3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。灼止血。灼止血。灼止血。第四十页，讲稿共五十一页哦第四十一页，讲稿共五十一页哦3 3评价评价 支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为效的止血
20、效果，多数报告近期有效率为8080100100。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。第四十二页，讲稿共五十一页哦支气管镜在呼吸道烧伤中的应用支气管镜在呼吸道烧伤中的应用第四十三页，讲稿共五十一页哦 呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。的重要因素。呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。的关键之一。第四十四页，讲稿共五十一页哦一、支气管镜导向经鼻气管插管一、支气管镜导向经鼻气管插管第四
21、十五页，讲稿共五十一页哦(一一)病理基础病理基础 早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞,危及危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变生命。应尽早建立人工气道。病理改变3 34 4天解除，插管天解除，插管5 57 7天拔除。天拔除。第四十六页，讲稿共五十一页哦(二二)适应症适应症n n 有呼吸道烧伤依据有呼吸道烧伤依据n n 声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀第四十七页，讲稿共五十一页哦(三三)人工气道的选择人工气道的选择 由于气管切开易导致加重感染、气管狭由于气管切开易导致加重感染、气管狭窄等，故目前均主张气管插管。窄等，故目前均主张气管插管。第四十八页，讲稿共五十一页哦二、支气管镜直视下气道局部止血二、支气管镜直视下气道局部止血n n烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复期肉芽组织出烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复期肉芽组织出血等血等n n出血局部喷注去甲肾上腺素或出血局部喷注去甲肾上腺素或肾上腺素肾上腺素和凝血和凝血酶酶n n出血局部行微波凝固、高频电刀烧灼止血出血局部行微波凝固、高频电刀烧灼止血第四十九页，讲稿共五十一页哦三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织第五十页，讲稿共五十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，讲稿共五十一页哦