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1、关于胆道疾病病人的护理(4)第1页，讲稿共40张，创作于星期三胆石病胆石病 Cholelithiasis第2页，讲稿共40张，创作于星期三 常见病、多发病常见病、多发病 结石分类结石分类胆固醇结石胆固醇结石(Cholesterol Gallstones)80%位于胆囊位于胆囊胆色素结石胆色素结石(Pigment Gallstones)主要发生胆管主要发生胆管混合性结石混合性结石：胆囊胆囊60%、胆管、胆管40%胆石病胆石病 Cholelithiasis第3页，讲稿共40张，创作于星期三胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone)结石性质结石性质发病年龄、性别
2、发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)发病机制：发病机制：胆汁胆固醇过饱和胆汁胆固醇过饱和促成核因子：均相成核、异相成核促成核因子：均相成核、异相成核胆囊功能胆囊功能第4页，讲稿共40张，创作于星期三静止性结石静止性结石（silent stone,asymptomatic)silent stone,asymptomatic)有症状性结石有症状性结石胃肠道症状胃肠道症状胆绞痛胆绞痛Mirrizi syndromeMirrizi syndrome胆囊积液胆囊积液其他：继发胆管结石、胰腺炎、肠梗阻、癌变其他：继发胆管结石、胰腺炎、肠梗阻、癌变Clinical
3、 presentations：第5页，讲稿共40张，创作于星期三胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone)Treatment 首选胆囊切除首选胆囊切除指征：有症状、有并发症指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病合并糖尿病第6页，讲稿共40张，创作于星期三胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone)手术：手术：v 开腹手术开腹手术(Open Cholecystectomy)v 腹腔镜
4、手术腹腔镜手术(Laparoscopic cholecystectomy)胆管探查指征胆管探查指征v 术前术中发现胆管结石或其他病变术前术中发现胆管结石或其他病变v 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现v 胆管扩张胆管扩张1.0cm非手术治疗：碎石、溶石、排石。非手术治疗：碎石、溶石、排石。第7页，讲稿共40张，创作于星期三胆管结石胆管结石(Choledocholithiasis)原发性：胆色素或混合性结石原发性：胆色素或混合性结石继发性：胆固醇结石继发性：胆固醇结石肝外胆管结石：肝外胆管结石：CBD远端远端肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见第8页
5、，讲稿共40张，创作于星期三肝外胆管结石肝外胆管结石Pathology：梗阻梗阻+感染感染胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张 壁增厚、胆汁淤滞壁增厚、胆汁淤滞继发感染：组织充血、水肿继发感染：组织充血、水肿 化脓糜烂、溃破，脓毒症化脓糜烂、溃破，脓毒症肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎第9页，讲稿共40张，创作于星期三肝内胆管结石肝内胆管结石(Hepatolithiasis)Etiology 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫Pathology部位：左叶、右后叶多见部位：左叶、右后叶多
6、见肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性肝胆管癌肝胆管癌第10页，讲稿共40张，创作于星期三临床表现肝外胆管结石：肝外胆管结石：腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛寒战高热：全身中毒症状、弛张热黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒Charcot三联征消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物第11页，讲稿共40张，创作于星期三临床表现肝外胆管结石：肝外胆管结石：腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛寒战高热：全身中毒症状、弛张热黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒第12页，讲稿共40张，创作于星期三临床表现肝内胆管结石：与肝外胆管结石并存 Charcot三
7、联征 肝脓肿表现：发热、消瘦 肝肿大、肝区压痛第13页，讲稿共40张，创作于星期三辅助检查实验室检查:WBC N 血清胆红素胆红素，尿胆红素 尿胆原？尿胆原？影像学检查：B超超 PTC，ERCP，MRCP第14页，讲稿共40张，创作于星期三处理原则手术治疗为主 原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶 方法：肝外胆管结石 1、胆总管切开取石加T管引流术/胆囊切除 第15页，讲稿共40张，创作于星期三处理原则肝外胆管结石2、胆肠吻合术胆囊切除v 胆总管扩张2cm，下端梗阻严重v 胆管内泥沙样结石不易取尽方法：方法：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 间置空肠胆管十二指肠吻合术第16页，讲稿共4
8、0张，创作于星期三处理原则2、肝内胆管结石 高位胆管切开取石术 去除肝内病灶：肝叶切除术 胆肠吻合术 第17页，讲稿共40张，创作于星期三处理原则非手术治疗非手术治疗 中西医结合治疗：针灸消炎利胆中药中西医结合治疗：针灸消炎利胆中药 胆道镜取石胆道镜取石第18页，讲稿共40张，创作于星期三胆道感染胆道感染第19页，讲稿共40张，创作于星期三 病病 因因 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：细菌感染：G-、厌氧菌厌氧菌急性胆囊炎急性胆囊炎第20页，讲稿共40张，创作于星期三 病理生理病理生理急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性
9、胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性胆囊炎急性胆囊炎第21页，讲稿共40张，创作于星期三 临床表现临床表现临床表现临床表现急性胆囊炎急性胆囊炎疼痛：突发、诱因、阵发变持续、放射痛、夜间痛疼痛：突发、诱因、阵发变持续、放射痛、夜间痛寒战高热、黄疸寒战高热、黄疸体征：腹膜刺激征、体征：腹膜刺激征、Murphy 征征(+)第22页，讲稿共40张，创作于星期三 处理原则处理原则急性胆囊炎急性胆囊炎 非手术治疗非手术治疗禁食禁食抗生素：广谱、联合抗生素：广谱、联合解痉止痛：解痉止痛：合并症处理、术前准备合并症处理、
10、术前准备第23页，讲稿共40张，创作于星期三 处理原则处理原则处理原则处理原则急性胆囊炎急性胆囊炎 手术治疗手术治疗 适应症适应症发病发病72小时内小时内非手术治疗无效且病情恶化非手术治疗无效且病情恶化并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎手术方法：手术方法：胆囊切除胆囊切除第24页，讲稿共40张，创作于星期三 病病 因因 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最常见原因：胆管结石，最常见原因：胆管结石，76-88.5%胆管狭窄，胆管狭窄，8.7-11%胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤原发
11、性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后、经胆肠吻合术后、经T管造影、管造影、PTC术后术后第25页，讲稿共40张，创作于星期三 病理生理病理生理病理生理病理生理 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）基本病理改变：基本病理改变：胆道梗阻胆道梗阻+胆管内化脓性感染胆管内化脓性感染 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁水肿、糜烂、溃疡胆管：内压升高、胆管扩张、管壁水肿、糜烂、溃疡肝脏：充血肿大、细胞变性坏死、多发性肝脓肿肝脏：充血肿大、细胞变性坏死、多发性肝脓肿全身性化脓性感染、多器官功能损害全身性化脓性感染、多器官功能损害 第26页，讲稿共40张，创作于星期三 临床表现临床表
12、现临床表现临床表现 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）Reynolds 五联症五联症：Charcot三联症三联症 休克休克 中枢神经系统受抑制表现中枢神经系统受抑制表现第27页，讲稿共40张，创作于星期三 处理原则处理原则处理原则处理原则 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）原则：原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力降低胆管内压力非手术治疗非手术治疗：治疗手段（观察治疗手段（观察6h)及术前准备及术前准备抗生素：足量、有效、广谱抗生素：足量、有效、广谱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊
13、乱纠正休克、低氧血症纠正休克、低氧血症对症治疗对症治疗第28页，讲稿共40张，创作于星期三 处理原则处理原则处理原则处理原则 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术治疗：简单、有效简单、有效胆总管切开减压、胆总管切开减压、T管引流管引流第29页，讲稿共40张，创作于星期三 护理措施护理措施护理措施护理措施 一般护理症状护理引流管护理并发症护理第30页，讲稿共40张，创作于星期三l 体位体位l 饮食指导饮食指导l 活动与休息活动与休息l 监测病情监测病情1、麻醉苏醒取半卧位、麻醉苏醒取半卧位,利于呼吸和利于呼吸和 引流引流2、术后第、术后第1天天 禁食禁食 术后第术后第2
14、天天 进食进食 禁脂类饮食禁脂类饮食3、卧床休息，肝部分切除术后应、卧床休息，肝部分切除术后应 卧床卧床3-5天天 4、指标：生命体征、腹部体征、指标：生命体征、腹部体征 出入量出入量 要求：定时监测、准确记录要求：定时监测、准确记录AA一般护理一般护理第31页，讲稿共40张，创作于星期三症状护理症状护理BBl 疼痛疼痛l 高热高热l 皮肤瘙痒皮肤瘙痒术前术前l 禁食、卧床休息禁食、卧床休息l 放松训练放松训练:深呼吸深呼吸l 遵医嘱使用解痉止痛剂遵医嘱使用解痉止痛剂 第32页，讲稿共40张，创作于星期三症状护理症状护理BBl 疼痛疼痛l 高热高热l 皮肤瘙痒皮肤瘙痒l 物理降温：物理降温：酒
15、精擦浴酒精擦浴l 药物降温药物降温l 控制感染：合理应用抗生素控制感染：合理应用抗生素第33页，讲稿共40张，创作于星期三症状护理症状护理BBl 疼痛疼痛l 高热高热l 皮肤瘙痒皮肤瘙痒l 告知病人不可抓挠告知病人不可抓挠l 温水擦洗皮肤减轻瘙痒温水擦洗皮肤减轻瘙痒l 必要时涂抹外用药膏必要时涂抹外用药膏l 引流管周围皮肤：引流管周围皮肤：及时更换敷料及时更换敷料 预防性涂抹氧化锌软膏预防性涂抹氧化锌软膏第34页，讲稿共40张，创作于星期三T 管引流的目的管引流的目的T 管引流的观察管引流的观察T 管管道的护理管管道的护理T 管拔管的指征管拔管的指征引流管护理引流管护理C C第35页，讲稿共4
16、0张，创作于星期三T 管引流的目的管引流的目的T 管引流的观察管引流的观察T 管管道的护理管管道的护理T 管拔管的指征管拔管的指征引流管护理引流管护理C Cl引流胆汁和减压引流胆汁和减压l引流残余结石引流残余结石l支撑胆道支撑胆道l方便溶石和造影方便溶石和造影第36页，讲稿共40张，创作于星期三T 管引流的目的管引流的目的T 管引流的观察管引流的观察T 管管道的护理管管道的护理T 管拔管的指征管拔管的指征引流管护理引流管护理C C正常：正常：术后禁食期术后禁食期 300-500ml 进食结石区未通前进食结石区未通前 800ml 进食结石区通畅后逐渐减少进食结石区通畅后逐渐减少异常：异常：通畅后
17、引流量多通畅后引流量多 提示梗阻提示梗阻 引流血液引流血液 提示腔内出血提示腔内出血 引流混浊液引流混浊液 提示腔内感染提示腔内感染第37页，讲稿共40张，创作于星期三T 管引流的目的管引流的目的T 管引流的观察管引流的观察T 管管道的护理管管道的护理T 管拔管的指征管拔管的指征引流管护理引流管护理C C保持通畅保持通畅 定期挤压定期挤压妥善固定妥善固定 防止牵拉防止牵拉第38页，讲稿共40张，创作于星期三T 管引流的目的管引流的目的T 管引流的观察管引流的观察T 管管道的护理管管道的护理T 管拔管的指征管拔管的指征引流管护理引流管护理C C引流胆汁色泽正常、量逐渐减少引流胆汁色泽正常、量逐渐减少试行试行夹管夹管12天，天，观察观察病人有无梗阻病人有无梗阻症状症状经经T管胆道管胆道造影验证造影验证，无异常后持续开，无异常后持续开放放24小时充分引流造影剂小时充分引流造影剂再次再次夹管夹管23天天观察观察无不适即可拔管无不适即可拔管第39页，讲稿共40张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第40页，讲稿共40张，创作于星期三