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1、关于胃痛公开课第1页，讲稿共59张，创作于星期三2目的要求掌握：胃痛的定义，基本病机，病证鉴别要点，辨证要点，治疗原则，以及各证型代表方药。熟悉：胃痛的病因病机，诊断要点。了解：胃痛历代沿革，现代医学的范畴，胃痛的转归预后和调护，以及现代研究进展。第2页，讲稿共59张，创作于星期三3病案（一）患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛,痛有定处，按之痛显,食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增,剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴,烦躁易怒,小便黄,舌红,苔黄,脉弦滑
2、数。该患者的主要不适(主症)是什么?根据主症，本病的中医诊断（病名）是什么？第3页，讲稿共59张，创作于星期三4第4页，讲稿共59张，创作于星期三5什么是胃痛？由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛胃痛，又称胃脘痛。n胃脘部？w脘指胃腔，分上、中、下三脘。w胃脘部胃居于膈下，指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。n疼痛的性质？w绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等症。第5页，讲稿共59张，创作于星期三6胃脘部系指上、中、下三脘部位。第6页，讲稿共59张，创作于星期三7第7页，讲稿共59张，创作于星期三8胃居于膈下，指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯
3、形部位第8页，讲稿共59张，创作于星期三9源流1.内经即载有“胃脘痛”之名，并论述了病位、病因病机、症状及治法。2.张仲景伤寒杂病论奠定了辨证论治的基础。3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，使胃痛成为独立的病证。4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机重点论述了胃痛的病因病机与辨证治疗。与辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。第9页，讲稿共59张，创作于星期三10范围急、慢性胃炎消化性溃疡功能性消化不良胃癌部分肝胆胰的疾病第10页，讲稿共59张，创作于星期三11慢性胃炎第11页，讲稿共59张，创作于星期三12慢性胃炎第12页，讲稿共59张，创作于星期三
4、13消化性溃疡第13页，讲稿共59张，创作于星期三14胃癌第14页，讲稿共59张，创作于星期三15胃痛是怎么发生的？（病因病机）患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛,痛有定处，按之痛显,食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增,剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴,烦躁易怒,小便黄,舌红,苔黄,脉弦滑数。第15页，讲稿共59张，创作于星期三16病因病机1.饮食不节过食肥甘过食肥甘饥饱失调饥饱失调寒热不适寒热不适偏嗜烟酒偏嗜烟酒药物伤胃药物伤胃伐伤胃气伐伤胃气气机升
5、降失常气机升降失常不通则痛不通则痛胃痛胃痛第16页，讲稿共59张，创作于星期三17病因病机2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。寒邪袭胃寒邪袭胃暑热犯胃暑热犯胃湿浊客胃湿浊客胃气机壅滞气机壅滞胃失通降胃失通降不通则痛不通则痛胃痛胃痛寒性凝滞寒性凝滞绞痛绞痛暑热急迫暑热急迫灼痛灼痛湿性粘腻湿性粘腻闷痛闷痛第17页，讲稿共59张，创作于星期三18病因病机3.情志不畅：主要责之于肝脾气郁恼怒伤肝气郁恼怒伤肝肝失疏泄肝失疏泄日久日久肝胃不和肝胃不和肝脾不和肝脾不和气郁化火气郁化火肝胃郁热肝胃郁热久病入络久病入络气滞血瘀气滞血瘀气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛 胃胃痛痛第18页，讲稿共59张，创作于星期三19病
6、因病机3.情志不畅：主要责之于肝脾忧思焦虑伤脾忧思焦虑伤脾思则气结思则气结土虚木贼土虚木贼胃腑受克胃腑受克脾失健运脾失健运痰湿内生痰湿内生气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛胃胃痛痛第19页，讲稿共59张，创作于星期三20病因病机4.脾胃虚弱：主要责之于肝脾劳倦太过劳倦太过失血过多失血过多久病不愈久病不愈素体亏虚素体亏虚脾胃气虚脾胃气虚脾胃阳虚脾胃阳虚阴寒内生阴寒内生胃阴亏虚胃阴亏虚运化无权运化无权胃失温养胃失温养胃失濡养胃失濡养不不通通则则痛痛气气机机失失调调胃胃痛痛第20页，讲稿共59张，创作于星期三21病因病机小结n病机：n病位：n病性：w病初起多属实，病位主要在胃，间可及肝；w病久常见虚证
7、，病位主要在脾；w实证：胃气壅滞，肝胃气滞，胃中蕴热，肝胃郁热，瘀血阻滞。w虚证：胃阴不足，脾胃虚寒。不通则痛胃，与肝脾密切相关虚实第21页，讲稿共59张，创作于星期三22胃痛病证的诊断思路1.主症，症状特点2.伴随症状3.诱因4.病史5.辅助检查：X线、胃镜、B超、CT等第22页，讲稿共59张，创作于星期三23病例（一）特点1.主症：胃脘胀痛，痛有定处，按之痛显,食后痛增。2.伴随症状：泛呕黄色酸涎。3.诱因：情志、饮食。4.病史：反复发作3月余。5.辅助检查：胃镜示：慢性糜烂性胃炎。第23页，讲稿共59张，创作于星期三24病案（二）患者某，男，38岁，形体偏胖。部队文职干部。2006年4月
8、18日9:15pm因“心下闷痛不适近2小时”于急诊就诊。平素无慢性胃病史。患者当晚7:50pm饱餐之后出现心下近鸠尾处闷痛不适，压迫感，呈持续性，并觉左背部憋闷欲窒，伴汗出，自服保济丸症状不能缓解，后呕吐胃内容物一次。刻下见：心下闷痛不适，压迫感，伴左背部憋闷欲窒，身大量冷汗出，四肢不温，情绪紧张，恶心欲呕，无气促，无心悸，无嗳气，无泛酸，无腹胀腹泻，二便正常。第24页，讲稿共59张，创作于星期三25补充背景资料该患者平素喜食肥甘厚味，好饮高度白酒，吸烟2040支/日。近日家中装修，烦劳甚。当日购买建材，并亲自搬运建材上楼。因觉饥渴甚，未及休息即饱餐一顿，继之发生前述诸症。该患者的主症是什么?
9、本病的中医诊断（病名）是什么？为明确诊断，进一步应做何检查？第25页，讲稿共59张，创作于星期三26病例（二）特点1.患者男性，38岁，部队文职干部。2.主症：心下近鸠尾处闷痛不适1小时，压迫感。3.伴随症状：左背部憋闷欲窒，汗出，情绪紧张。4.诱因：平素嗜烟酒，喜食肥甘厚味；此次烦劳、饱餐为其诱因。5.病史：突发，病情较急。6.辅助检查：心电图、肌钙蛋白、心酶等。第26页，讲稿共59张，创作于星期三274月18日21时20分心电图表现V1V1V4V4高高尖尖T T波波第27页，讲稿共59张，创作于星期三284月18日23时心梗二项结果第28页，讲稿共59张，创作于星期三294月19日12时心
10、酶五项结果第29页，讲稿共59张，创作于星期三304月20日9时30分心电图表现V1V1V4V4呈呈QSQS波波改改变变第30页，讲稿共59张，创作于星期三31鉴别诊断1.与真心痛的鉴别胃痛真心痛疼痛部位胃脘部膻中部位，或左胸膺部疼痛性质胀痛、闷痛、灼痛、刺痛、隐痛压迫感、发闷、或紧缩性，常放射至左肩背伴随症状食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂烦躁不安、出汗、恐惧、甚至濒死感预后病势不急，预后一般较好病情急，预后差辅助检查X线、胃镜等心电图、肌钙蛋白、心酶等第31页，讲稿共59张，创作于星期三32鉴别诊断2.与胃痞（痞满）的鉴别n鉴别点：w痞满以满闷为患，病及胸膈；w胃痛以疼痛为主。疼痛！第32页，
11、讲稿共59张，创作于星期三33辨证要点（以虚实为纲）1.辨虚实n虚久痛，隐痛，喜按n实暴痛，剧痛，拒按2.辨寒热n寒绞痛，喜暖n热灼痛，喜冷第33页，讲稿共59张，创作于星期三34景岳全书心腹痛“痛有虚实，辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴病者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞滞多虚。脉与证参，虚实自辨。”第34页，讲稿共59张，创作于星期三35辨证要点3.辨气血气滞血瘀疼痛性质胀痛，伴嗳气痛如针刺或刀割，或伴吐血、黑便疼痛部位游走不定，攻冲作痛痛处
12、固定，或扪之有积块病程初病久病第35页，讲稿共59张，创作于星期三36辨证要点4.辨在胃、在肝、在脾n在胃：多属初发，多由外感或伤食所致；实痛。n在肝：常反复发作，每与情志不遂有关；气痛。n在脾：多属久病；虚痛。第36页，讲稿共59张，创作于星期三37治疗原则基本原则：理气和胃止痛古有“通则不痛”之治痛大法，应如何理解“通”字？n1.“通”非单纯“通下”法。n2.解除致痛原因，以达止痛之效，即为“通则不痛”。第37页，讲稿共59张，创作于星期三38对于慢性胃痛，当注意四法的应用1.调理肝气通用之法2.活血化瘀要着之法3.消解郁热变通之法4.健脾养胃固本之法第38页，讲稿共59张，创作于星期三3
13、9分证论治1.胃气壅滞实证n外感所致：伴表证，苔薄或腻，脉浮或濡n伤食所致：伴食积证，苔厚腻，脉滑n治法：理气和胃止痛n方药：香苏散香苏饮仅陈皮草，感伤内外且堪施。第39页，讲稿共59张，创作于星期三40临证应用1.风寒直中加高良姜2.风热外感加薄荷、金银花3.暑湿外感加藿香、佩兰4.伤食加焦三仙、焦槟榔第40页，讲稿共59张，创作于星期三41分证论治2.肝胃气滞实证n主症：肝胃同病，气痛特点n兼次症：肝郁症状n舌象：苔薄白n脉象：弦滑n治法：疏肝和胃，理气止痛n方药：柴胡疏肝散第41页，讲稿共59张，创作于星期三42分证论治3.胃中蕴热实证n主症：热痛n兼次症：胃热症状n舌象：舌红，苔黄少津
14、n脉象：滑数n治法：清胃泻热，和中止痛n方药：泻心汤合金铃子散第42页，讲稿共59张，创作于星期三43分证论治4.肝胃郁热实证n主症：热痛n兼次症：胃热症+肝经郁热症状（泛酸嘈杂，口苦，烦躁易怒）n舌象：舌红，苔黄n脉象：弦滑数n治法：清肝泻热，和胃止痛n方药：化肝煎化肝煎用青陈皮，芍药栀子与丹皮，再加泽泻与贝母，肝胃郁热此方宜。第43页，讲稿共59张，创作于星期三44本型用药应注意：1.疏肝理气之品“忌刚用柔”，防香燥伤阴，多选香橼、佛手、素馨花之类；2.苦寒之品不可过量，以防苦寒败胃和伤及脾阳。第44页，讲稿共59张，创作于星期三45分证论治5.瘀血阻滞实证n主症：瘀血痛n兼次症：病程久，
15、瘀血症n舌象：舌暗有瘀斑n脉象：涩n治法：理气活血，化瘀止血n方药：失笑散合丹参饮失笑五灵及蒲黄，瘀血阻滞此方良。丹参饮用檀香砂，理气活血效堪夸。第45页，讲稿共59张，创作于星期三46分证论治6.胃阴不足虚证n主症：虚痛，或虚热痛n兼次症：胃阴虚症n舌象：舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔n脉象：细数n治法：养阴益胃，缓急止痛n方药：益胃汤合芍药甘草汤第46页，讲稿共59张，创作于星期三47本型用药应注意：1.在滋阴生津的基础上，要加酸甘化阴药；2.养胃阴勿忘滋肾阴养肝，胃阴亦根于肾阴，补肾以资化源，养肝柔肝则肝不犯胃，可用生地、女贞子、当归、白芍等；3.配伍行气止痛之品可加强止痛疗效，但应注意“忌
16、刚用柔”。第47页，讲稿共59张，创作于星期三48分证论治7.脾胃虚寒虚痛n主症：虚寒痛n兼次症：脾气虚症，或脾胃虚寒症n舌象：舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白n脉象：沉细无力n治法：温中健脾n方药：黄芪建中汤第48页，讲稿共59张，创作于星期三49分证论治寒热虚实错杂证n治法：调和脾胃，清上温下n方药：半夏泻心汤 黄连理中汤 乌梅丸第49页，讲稿共59张，创作于星期三50总结：寒热错杂证：n一般说，病者既有寒象又有热象，主要有下述2两项表现，具备其中一项即可：n1.上热下寒：如既有口干口苦，泛酸，舌质红，又兼有脘腹喜暖喜温，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清长；n2.上寒下热：如既有清涎自涌或呕吐清水
17、，口淡，又兼有大便秘结或黏腻不爽，小便短赤。第50页，讲稿共59张，创作于星期三51总结：寒热虚实夹杂证：n除必须具备寒热错杂的辨证要点外，其中：n偏虚者其病程长久，多呈隐痛，空腹痛显，得食痛减或缓解，脘腹喜温喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌质偏淡，脉细弱等虚寒性证候突出；n偏实者胃脘痛多为胀痛或痛势较甚，食后加重，有明显压痛，心下痞满，嗳气食臭，脉弦有力等实性证候突出。第51页，讲稿共59张，创作于星期三52转归预后预后一般较好。实证治疗较易，邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。第52页，讲稿共59张，创作于星期三53预防
18、及护理措施注意饮食起居，保持情绪乐观。有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。第53页，讲稿共59张，创作于星期三54病案（一）患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛,痛有定处，按之痛显,食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增,剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴,烦躁易怒,小便黄,舌红,苔黄,脉弦滑数。第54页，讲稿共59张，创作于星期三55本病例特点1.患者女性，36岁，工人。2.主症：胃脘胀痛，痛有定处，按之痛显,食后嘈杂、灼热、痛增。3.伴随症状：泛呕黄色
19、酸涎,口苦而渴,烦躁易怒,小便黄。4.舌象：舌红,苔黄。5.脉象：弦滑数。6.诱因：情志、饮食。7.病史：反复发作3月余。8.辅助检查：胃镜示：慢性糜烂性胃炎。第55页，讲稿共59张，创作于星期三56病案分析诊断：胃痛（肝胃郁热）方药：化肝煎加减。处方如下:土贝母9g，白芍6g，青皮6g，陈皮6g，丹皮5g，栀子5g，泽泻6g，百合30g,乌药15g,川楝子10g,延胡索10g,丹参20g,砂仁6g,黄连8g,吴茱萸4g。第56页，讲稿共59张，创作于星期三57建议阅读文献俞宜年.辨识寒热虚实错杂型胃脘痛.中国误诊学杂志,2005,5(15):2958-2959韩立民.胃脘痛中医辨证与相关指标的研究进展.赣南医学院学报,2005,25(5):573-576刘锐,胡穗发.胃脘痛中医药治疗近况.时珍国医国药,2004,15(12):869-870第57页，讲稿共59张，创作于星期三58结语病因：病机：病位：治则：辨证：外邪、饮食、情志、脾胃虚弱。不通则痛胃，与肝脾相关。理气和胃止痛。辨寒热虚实、在气在血、脏腑病位。第58页，讲稿共59张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第59页，讲稿共59张，创作于星期三