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1、WORD 格式整理住院病历住院病历姓名：姓名：邓水娣邓水娣性别：性别：女女年龄：年龄：7474 岁岁籍贯：籍贯：广东广东职业：职业：务农务农民族：民族：汉族汉族婚姻：婚姻：已婚已婚住址：住址：龙川县车田龙川县车田镇官天岭村镇官天岭村住院号：住院号：142298142298科室：科室：呼吸内科呼吸内科床号：床号：2 2 床床病史陈述者：患者本人，病史陈述者：患者本人，可靠可靠入院时间：入院时间：2014.7.222014.7.229 9：4545记录时间：记录时间：2014.7.222014.7.221010：0000主诉：主诉：咳嗽，发热，纳差咳嗽，发热，纳差 6 6 天天现病史：患者现病史：
2、患者 6 6 天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温最高体温 39.239.2 度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输专业技术参考资料WORD 格式整理液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，步治疗，急送我院住院治疗。
3、患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。小便量少，大便未解，体重稍下降。既往史：既往史：既往有阑尾炎病史，既往有阑尾炎病史，否认否认“高血压”“高血压”、“冠心病”“冠心病”“糖尿病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，“结核、伤寒”等传染病史，19761976 年曾行阑尾年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。系统查询：系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统：
4、无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。及晕厥史。消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。腹泻、黑便史。泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛专业技术参考资料WORD 格式整理史。史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛
5、史。代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
6、个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。病史。月经史：月经史：1717 岁岁（3-43-4）/30-31/30-31）4949 岁绝经，岁绝经，既往月经基本规律，既往月经基本规律，专业技术参考资料WORD 格式整理白带无明显异常。白带无明显异常。婚育史：适龄婚育，子女体健。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊
7、病史可询。病史可询。体体格格检检查查T T 3737 P P 7474 次次/min/minR R 2020 次次/min/minBpBp116/85mmHg116/85mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。合作，急性痛苦面容。皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。出血点、皮疹、淤点及皮下节结。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑
8、，有头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。光泽，分布均匀。专业技术参考资料WORD 格式整理眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、合膜无充血、出血及滤泡。出血及滤泡。巩膜中度黄染，巩膜中度黄染，角膜透明。角膜透明。眼球无突出，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。调节反射，对光反射灵敏。调节反射存在。存在。耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。鼻：无畸形，
9、无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。腺无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸
10、壁无压胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸专业技术参考资料WORD 格式整理式呼吸为主，呼吸节律规整。式呼吸为主，呼吸节律规整。肺肺望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。间隙增宽或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。下捻发感。叩诊：叩诊清音，右肺尖宽叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm3cm，左肺尖宽
11、，左肺尖宽4cm4cm，右肺下界，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第 6 6、8 8、1010 肋间，两肋间，两肺下界移动度约肺下界移动度约 2cm2cm。听诊：听诊：双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。语音传导两侧对称。心脏心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm0.5cm，搏动范围直径约，搏动范围直径约 1.5cm1.5cm，未见抬举样搏动。，未见抬举样搏动。专业技术参考资料WORD
12、 格式整理触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。感。叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：侧侧(cm)(cm)3 34 47 78.58.5右侧右侧（cmcm）肋间肋间2 23 34 4-锁骨中线距前正中线锁骨中线距前正中线 9cm9cm，专业技术参考资料左左WORD 格式整理听诊：心率听诊：心率140140 次次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。及杂音和心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率血管检查：桡动
13、脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140140 次次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。腹部腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，囊未扪及，墨氏征墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。肋脊点无压痛。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（）叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊
14、音（）。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压专业技术参考资料WORD 格式整理痛和叩痛和叩击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力级击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力级神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。性，巴氏征阴性
15、，巴彬斯基征阴性。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约右下腹可见一长约 10cm10cm 纵行切口，纵行切口，愈合良好。愈合良好。腹肌软，腹肌软，未扪及异常包未扪及异常包块，块，无压痛及反跳痛，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛肝肾区叩击痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音可，移动性浊音阴性，肠鸣音可，4 4 次次/分。直肠指检：在分。直肠指检：在 6 6 点位置可见一点位置可见一外痔，外痔，无糜烂、无糜烂、渗血，渗血，距肛门约距肛门约8cm8cm处可扪及一
16、处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可活动可,指套退出无血指套退出无血迹及粘液。迹及粘液。实验室及特殊检查实验室及特殊检查:肺部肺部 CTCT 示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意意义待定。义待定。血常规示白细胞血常规示白细胞 5.435.43 10109 9/L/LN 77.21%N 77.21%，嗜酸性粒细胞
17、嗜酸性粒细胞专业技术参考资料WORD 格式整理0%0%。心电图：窦性心动过速，非心电图：窦性心动过速，非 ST-TST-T 异常异常摘要：患者邓水娣，女，摘要：患者邓水娣，女，7474 岁。因咳嗽，发热，纳差岁。因咳嗽，发热，纳差 6 6 天入院。天入院。体查：体查：腹平坦，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，有压痛反跳痛，右上腹为甚，右上腹为甚，MurphyMurphy 氏征（氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区，肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（）无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双，肠
18、鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。实验室及特殊检查下肢不肿。实验室及特殊检查:肺部肺部 CTCT 示左上肺纤维灶，右下肺感染示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。密切，意义待定。血常规示白细胞血常规示白细胞 5.435.43 10109 9/L/LNN 77.21%77.21%，嗜酸，嗜酸性粒细胞性粒细胞 0%0%。心电图：窦性心动过速，非心电图：窦性心动过速，非 ST-TST-T 异常异常入院诊断入院诊断:1.:1.发热查因：发热查因：1 1）伤寒）伤寒 2.2.）败血症）败血症 3 3）肺部感染，）肺部感染，2.2.主动脉瘤待排主动脉瘤待排专业技术参考资料