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1、关于急性呼吸困难关于急性呼吸困难与气道管理与气道管理第一页，讲稿共四十页哦内内 容容病例摘要病例摘要阻塞性呼吸困难的临床特点阻塞性呼吸困难的临床特点急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立开放气开放气道（道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺脑复苏在心肺脑复苏中的地位中的地位第二页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，22222222岁，岁，岁，岁，2013201320132013年年年年12121212月月月月15151515日来我科急诊日来我科急诊日来我科急诊日来我科急诊 主诉：咳嗽、咳痰主诉
2、：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰1 1 1 1月余，气促月余，气促月余，气促月余，气促2 2 2 2天伴加重天伴加重天伴加重天伴加重20202020分钟分钟分钟分钟 现病史：现病史：现病史：现病史：1 1 1 1月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰月余前无诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间明显，痰量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。量较多，为白粘痰，易咳出，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。量较多，为白粘痰，易咳出
3、，无血丝痰、脓痰。无胸痛、发热。曾到外院门诊诊治，考虑曾到外院门诊诊治，考虑曾到外院门诊诊治，考虑曾到外院门诊诊治，考虑“过敏性支气管炎过敏性支气管炎过敏性支气管炎过敏性支气管炎”，服用孟鲁司，服用孟鲁司，服用孟鲁司，服用孟鲁司特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。特，氨茶碱、氨溴索等药物，效果不佳。2 2 2 2天前开始出现气天前开始出现气天前开始出现气天前开始出现气促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入
4、，病情未见缓解。促，呼吸困难，外院再次就诊给予布地奈德吸入，病情未见缓解。入院前入院前入院前入院前20202020分钟呼吸困难加重，不能言语，呼分钟呼吸困难加重，不能言语，呼分钟呼吸困难加重，不能言语，呼分钟呼吸困难加重，不能言语，呼120120120120接至我院接至我院接至我院接至我院 既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊 否认药物过敏史否认药物过敏史否认药物过敏史否认药物过敏史第三页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要HR140bpmHR140bpm，R
5、R40bpmRR40bpmRR40bpmRR40bpm，BP160/90mmHgBP160/90mmHg，SpOSpOSpOSpO2 292%92%查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，查体：神志模糊，不能言语，面色稍紫绀，呼吸急促，呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻呼气延长，三凹征不明显，双肺呼吸音弱，对称，未闻及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包及湿罗音及哮鸣音；心
6、律齐，无杂音；腹软，未触及包及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包及湿罗音及哮鸣音；心律齐，无杂音；腹软，未触及包块，双下肢无浮肿，末梢循环好块，双下肢无浮肿，末梢循环好块，双下肢无浮肿，末梢循环好块，双下肢无浮肿，末梢循环好第四页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要 初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型初步诊断：支气管哮喘急性发作（重型 ）治疗：治疗：地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松5mg iv5mg iv5mg iv5mg iv，氨茶碱，氨茶碱，氨茶碱，氨茶碱0.125 iv0.125 iv0.125 iv0.125
7、iv 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素0.5mg H 0.5mg H 0.5mg H 0.5mg H，气促不能缓解，气促不能缓解，气促不能缓解，气促不能缓解 甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙80mg80mg80mg80mg，肾上腺素，氨茶碱，肾上腺素，氨茶碱，肾上腺素，氨茶碱，肾上腺素，氨茶碱 普米克普米克普米克普米克-令舒、万托林、爱全乐喷喉令舒、万托林、爱全乐喷喉令舒、万托林、爱全乐喷喉令舒、万托林、爱全乐喷喉 快速补液等处理，症状仍不能缓解快速补液等处理，症状仍不能缓解快速补液等处理，症状仍不能缓解快速补液等处理，症状仍不能缓解第五页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要建立人工气道和机械通气：建立人
8、工气道和机械通气：建立人工气道和机械通气：建立人工气道和机械通气：力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入力月西、吗啡镇静，维库溴铵肌松后成功置入7 7 7 7号气管导管号气管导管号气管导管号气管导管 接呼吸机辅助呼吸接呼吸机辅助呼吸接呼吸机辅助呼吸接呼吸机辅助呼吸 设置设置设置设置SIMV+PCVSIMV+PCVSIMV+PCVSIMV+PCV模式，模式，模式，模式，PC20mmHg PC20mmHg PC20mmHg PC20mmHg，RR18bpm,FiORR18bpm,FiORR18bpm,FiORR18b
9、pm,FiO2 2 2 2100%100%100%100%呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，TVTVTVTV仅仅仅仅120ml120ml120ml120ml，且患者，且患者，且患者，且患者SpOSpOSpOSpO2 2 2 2下降，下降，下降，下降，HRHRHRHR减慢至减慢至减慢至减慢至40bpm40bpm40bpm40bpm 立即予球囊辅助通气，肾上腺素立即予球囊辅助通气，肾上腺素立即予球囊辅助通气，肾上腺素立即予球囊辅助通气，肾上腺素1mg IV1mg IV1mg IV1mg IV后后后后,HR,HR,HR,HR及及及及SpOSpOSpOSpO2 2 2 2
10、逐渐逐渐逐渐逐渐恢复恢复恢复恢复 第六页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要 改为容控模式，设置改为容控模式，设置改为容控模式，设置改为容控模式，设置TV480mlTV480mlTV480mlTV480ml，RR18bpm,FiORR18bpm,FiORR18bpm,FiORR18bpm,FiO2 2 2 2100%100%100%100%发现发现发现发现Ppeak 50cmH2O Ppeak 50cmH2O Ppeak 50cmH2O Ppeak 50cmH2O，Pplat40cmHPplat40cmHPplat40cmHPplat40cmH2 2 2 2O O O O，呼吸机报警，呼吸机报警，
11、呼吸机报警，呼吸机报警 且患者且患者且患者且患者SpOSpOSpOSpO2 2 2 2及及及及HRHRHRHR再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺再次下降，再次给予球囊辅助通气，肾上腺素素素素IV,HRIV,HRIV,HRIV,HR及及及及SpOSpOSpOSpO2 2 2 2再次恢复再次恢复再次恢复再次恢复 持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数持续镇静、肌松药维持，逐渐调整呼吸机参数 仍用容控模式，仍用容控模式，仍用容控模式，仍用容
12、控模式，TV320mlTV320mlTV320mlTV320ml，RR25-30bpmRR25-30bpmRR25-30bpmRR25-30bpm，FiOFiOFiOFiO2 2 2 260606060%MV8-10L/min MV8-10L/min MV8-10L/min MV8-10L/min，Ppeak 36cmH2O Ppeak 36cmH2O Ppeak 36cmH2O Ppeak 36cmH2O，Pplat30cmH2OPplat30cmH2OPplat30cmH2OPplat30cmH2O 第七页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血气分析：血气分析
13、：血气分析：血气分析：PH7.25PH7.25PH7.25PH7.25，POPOPOPO2 2 2 2145mmHg,PCO145mmHg,PCO145mmHg,PCO145mmHg,PCO2 2 2 2 58mmHg 58mmHg 58mmHg 58mmHg 血常规血常规血常规血常规:WBC26.4410:WBC26.4410:WBC26.4410:WBC26.44109 9 9 9 ，Hb167g/l Hb167g/l Hb167g/l Hb167g/l，Plt 325Plt 325Plt 325Plt 325101010109 9 9 9 生化、肝功（生化、肝功（生化、肝功（生化、肝功（
14、-）出凝血常规（出凝血常规（出凝血常规（出凝血常规（-）PCT:1.15ng/mlPCT:1.15ng/mlPCT:1.15ng/mlPCT:1.15ng/ml BNP 162pg/mlBNP 162pg/mlBNP 162pg/mlBNP 162pg/ml 复查血气分析：复查血气分析：复查血气分析：复查血气分析：PH:7.2PH:7.2PH:7.2PH:7.2，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 65656565mmHgmmHgmmHgmmHg，PCO2 75mmHgPCO2 75mmHgPCO2 75mmHgPCO2 75mmHg第八页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要第九页，讲稿共四十
15、页哦病例摘要病例摘要12.1612.1612.1612.16急诊纤支镜检查：急诊纤支镜检查：急诊纤支镜检查：急诊纤支镜检查：见距离气管隆突见距离气管隆突见距离气管隆突见距离气管隆突1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵一占位，并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确塞气管，声门至气管通畅，肿物性质未明确 转入转入转入转入SICUSICUSICUSICU 呼吸机支持呼吸机支持呼吸机支持呼
16、吸机支持SIMV+PEEP PCSIMV+PEEP PCSIMV+PEEP PCSIMV+PEEP PC 12cmH2O,PS12cmH2O,PS12cmH2O,PS12cmH2O,PS 12cmH2O,PEEP5cmH2O12cmH2O,PEEP5cmH2O12cmH2O,PEEP5cmH2O12cmH2O,PEEP5cmH2O 仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓仍然发现患者气道压力高，潮气量小，呼吸困难无明显缓解解解解第十页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要12.1712.17
17、12.1712.17纤支镜检查：纤支镜检查：见距气管导管末端约见距气管导管末端约2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm处可见气管后方条索肿处可见气管后方条索肿物凸向气道物凸向气道,延伸约延伸约2cm2cm可见约可见约可见约可见约3*43*4内生菜花样异物内生菜花样异物内生菜花样异物内生菜花样异物堵塞主气道堵塞主气道堵塞主气道堵塞主气道,剩余剩余0.5-1cm0.5-1cm缝隙通气缝隙通气,表面粘膜充血表面粘膜充血表面粘膜充血表面粘膜充血,纤支镜未能通过纤支镜未能通过纤支镜未能通过纤支镜未能通过 第十一页，讲稿共四十页哦病例摘要病例摘要12.1712.1712.1712.17胸部胸部CTCT：
18、纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度狭窄，考虑恶性肿瘤，气管来源可能，需与纵隔狭窄，考虑恶性肿瘤，气管来源可能，需与纵隔来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别第十二页，讲稿共四十页哦第十三页，讲稿共四十页哦第十四页，讲稿共四十页哦阻塞性呼吸困难的临床特点阻塞性呼吸困难的临床特点第十五页，讲稿共四十页哦PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸外呼吸externelresp.肺通气肺通气ventilation换气换气gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第
19、十六页，讲稿共四十页哦肺通气障碍的发病环节肺通气障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞第十七页，讲稿共四十页哦1、限制性通气障碍、限制性通气障碍吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍第十八页，讲稿共四十页哦2、阻塞性通气障碍、阻塞性通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍影响气道阻力最主要的因素是影响气道阻力最主要的因素是气道内径气道内径管壁痉挛、肿胀、纤维化；管壁痉挛、
20、肿胀、纤维化；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足第十九页，讲稿共四十页哦根据解剖位置可分为根据解剖位置可分为：中央性气道阻塞中央性气道阻塞 胸胸外外阻塞表现为：阻塞表现为：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 胸胸内内阻塞表现为：阻塞表现为：呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞外周性气道阻塞 内径小于内径小于2mm2mm的细支气管阻塞，主要表现为的细支气管阻塞，主要表现为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 肺泡通气不足时的血气变
21、化特点肺泡通气不足时的血气变化特点 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 第二十页，讲稿共四十页哦阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞吸吸吸吸气气气气呼呼气气气气吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难胸胸胸胸外外外外第二十一页，讲稿共四十页哦阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞吸吸气气气气呼呼气气气气呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难胸胸胸胸内内内内第二十二页，讲稿共四十页哦阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难外周气道阻塞外周气道阻塞20203025正常正常正常正常肺
22、气肿肺气肿等等压压点点点点等等等等压压点点点点气道等压点上移气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合用力呼气引起气道闭合第二十三页，讲稿共四十页哦急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)的定义的定义 患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动，紫绀，端坐呼吸，费力，严重时出现鼻翼扇动，紫绀，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常，是呼吸功能不全的一个重要症度与节律的异常，是呼吸功能不全的一个重要症状状 第
23、二十四页，讲稿共四十页哦急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路【病因病因病因病因】肺源性肺源性肺源性肺源性呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸呼吸困难：上呼吸道、支气管与肺脏疾病；胸膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍膜疾病；纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍心源性心源性呼吸困难：左、右心功能不全呼吸困难：左、右心功能不全中毒性中毒性呼吸困难：酸中毒、化学毒物中毒、药物呼吸困难：酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒中毒 血源性血源
24、性血源性血源性呼吸困难：重症贫血、大出血和休克呼吸困难：重症贫血、大出血和休克 神经精神性神经精神性神经精神性神经精神性和和和和肌病性肌病性呼吸困难：如重症脑部疾病、呼吸困难：如重症脑部疾病、癔病、重症肌无力等癔病、重症肌无力等 第二十五页，讲稿共四十页哦急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难：临床可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难(1)(1)喉及气管病变 (2)(2)急性细支气管炎急性细支气管炎 (3)肺部感染(4)(4)支气管哮喘(5)慢性阻塞性病变第二十六页，讲稿共四十页哦急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路(6
25、)(6)急性肺水肿(7)肺栓塞、肺梗死肺栓塞、肺梗死(8)(8)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(9)自发性气胸(10)胸腔积液胸腔积液(11)(11)纵隔肿瘤及严重的纵隔气肿(12)严重的胸廓畸形严重的胸廓畸形第二十七页，讲稿共四十页哦紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立非确定性人工气道非确定性人工气道 简便易实施，快捷，但不可靠、易变确定性人工气道确定性人工气道 能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，可靠安能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，可靠安全，包括气管内插管和气管切开全，包括气管内插管和气管切开第二十八页，讲稿共四十页哦紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立非确定性
26、人工气道非确定性人工气道手法开放气道 口咽通气管、鼻咽通气管口咽通气管、鼻咽通气管 面罩和简易呼吸器面罩和简易呼吸器 喉罩 食管食管-气管联合通气管气管联合通气管第二十九页，讲稿共四十页哦紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立手法开放气道手法开放气道仰头抬颏法仰头抬颏法 最佳最佳仰头托下颌法仰头托下颌法 较好较好仰头抬颈法仰头抬颈法 差差单纯托起下颌单纯托起下颌 最差最差第三十页，讲稿共四十页哦紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立 口咽通气管 鼻咽通气管第三十一页，讲稿共四十页哦口口-面罩通气面罩通气 推颌法 仰头举颏法 第三十二页，讲稿共四十页哦球囊球囊球囊球囊-面罩通气面罩通气面罩通气面罩通
27、气 足够的通气量使胸廓明显抬高足够的通气量使胸廓明显抬高 第三十三页，讲稿共四十页哦喉喉 罩罩第三十四页，讲稿共四十页哦食管食管-气管联合通气管气管联合通气管(ETC)(ETC)第三十五页，讲稿共四十页哦紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立确定性人工气道确定性人工气道 气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、气管内插管：经鼻、经口、盲插、明视、光纤引导、逆行等逆行等逆行等逆行等经皮喉穿刺通气经皮喉穿刺通气环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 气管切开气管切开 第三十六页，讲稿共四十页哦开放气道（开放气道（A
28、A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺脑在心肺脑复苏中的地位复苏中的地位2010心肺复苏指南首次提出在BLS中原来的A-B-C顺序改为C-A-B顺序这个改变并不意味开放气道和人工呼吸的价值降低了没有足够的氧气，不可能恢复自主循环第三十七页，讲稿共四十页哦开放气道（开放气道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺脑在心肺脑复苏中的地位复苏中的地位C-A-B C-A-B 的理由是的理由是 绝大多数的心脏骤停源于心脏搏动的突然停止（尽管绝大多数的心脏骤停源于心脏搏动的突然停止（尽管可能有多种原因），尽早心脏按压可以维持循环可能有多种原因），尽早心脏按压可以维持循环绝大多数目击者不愿意实施口对口人工呼吸，按照A-B-C顺序就不再作心脏按压，延误了抢救时机顺序就不再作心脏按压，延误了抢救时机大多数情况下，心脏按压也有人工通气的效果第三十八页，讲稿共四十页哦开放气道（开放气道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺脑复在心肺脑复苏中的地位苏中的地位如果心脏骤停是由于呼吸道阻塞/呼吸衰竭所致，则复苏的顺序仍然是 A-B-C 比如：儿童异物堵塞呼吸道、老人痰液或食物阻塞呼吸道、溺水患者、毒品导致的中枢性呼吸衰竭第三十九页，讲稿共四十页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十页，讲稿共四十页哦