《腰椎间盘突出症 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎间盘突出症 (2).ppt（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于腰椎间盘突出症(2)现在学习的是第1页，共44页椎间盘突出能使下肢瘫痪吗?椎间盘突出能自愈吗?椎间盘可恶吗?骨质增生可怕吗?要椎间盘突出与要椎间盘突出症相同吗?现在学习的是第2页，共44页一、概述一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。现在学习的是第3页，共44页 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：30305050岁体力劳动者；
2、岁体力劳动者；男女男女 好发部位：好发部位：L 4、5 S1L5现在学习的是第4页，共44页二、解剖生理现在学习的是第5页，共44页现在学习的是第6页，共44页椎间盘突出的病因是什么？引起椎间盘突出的病因是:一是劳损、二是退变、三是损伤,三者常同时存在，互为因果，相互影响，由于外伤、长期劳累、劳损、用力不协调、姿势不当等原因致椎间盘组织退变、损伤、纤维环破裂、髓核组织被挤出，向后从破裂的纤维处突向椎管内、压迫神经所致.可引起患者腰、腿疼痛、麻木、发凉、酸困不适、抽筋、腰部侧凸、腿部肌肉萎缩、力量减弱、甚至丧失劳动能力。现在学习的是第7页，共44页椎间盘突出症的诱发因素有哪些?1、外伤：急性损伤
3、如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。2、过度负重:从事重体力劳动和举重运动常过度负重造成椎间盘早期退变.当脊柱负重100kg时，正常的椎间盘间隙变窄1.0mm，向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.52mm，向侧方膨出1mm。3、长期震动：汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。4、不良体位的影响:人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这承受能力或一时未能适应外力的传
4、导，则可遭受外伤或累积伤。例如抬举重物时姿势十分重要，因为不良姿势常诱发本病的发生。5、脊柱畸形：先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转,这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化。现在学习的是第8页，共44页椎间盘退变挤挤压压牵拉牵拉扭转应力扭转应力现在学习的是第9页，共44页（二）病理类型（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。神经根的相互关系有关。1.好发部位：好发部位：90下两个椎间隙下两个椎间隙原因：下两个间隙劳损重、退变
5、多原因：下两个间隙劳损重、退变多 L L5 5及及S1S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.2.突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内（下突入椎体内（SchmorlSchmorl）力学因素力学因素 向前突出（经骨突出）向前突出（经骨突出）后外后外/后突出（临床主要类型）后突出（临床主要类型）现在学习的是第10页，共44页 单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限 于一侧于一侧后外后外/后突出后突出 双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压神经根皆受压 中央型中央型 正中突出，出
6、现马尾刺激症状正中突出，出现马尾刺激症状现在学习的是第11页，共44页克隆影，压强小于0.6千帕水平移位，表面光滑，形态规则，界限清楚。纤维环全断裂，后纵韧带，硬膜外形并存，脱垂超过0.5完全硬膜外形，形态极不规则。膨出膨出脱出脱出游离突出突出现在学习的是第12页，共44页膨出1、腰椎间盘膨出椎间盘膨出在影像学上表现为病变纤维环没有破裂，髓核没有直接刺激神经根，纤维环向四周膨隆刺激到神经根而发生的一系列症状。1.1临床表现特点发病缓，多有长时间的腰痛病史，腰部活动受限较轻，疼痛症状较轻，但下肢麻木酸胀重，与天气变化有关，因此患者因长期疾病困扰情绪往往容易烦躁，又因活动受限不明显，患者对该病的重
7、视程度不够，容易忽视腰部保护。1.2护理特点做好心理护理，进行系统健康教育，告知其疾病特点，提高对该病的认识，对过度焦虑的患者减轻其思想负担；对重视不够的患者应强调该病的发病原因以减少复发，尤其是年纪轻、工作压力大的患者。腰围固定，注意腰部保暖，避免腰部负重及久坐，加强腰部功能锻炼，可以行倒走、船形运动等力量要求较大的锻炼。现在学习的是第13页，共44页突出2、腰椎间盘突出椎间盘突出在影像学上表现为病变纤维环已经破裂，髓核突出直接刺激神经根产生一系列症状。2.1临床表现特点发病急，多有明显的负重扭伤史或受凉史，腰部活动明显受限，腰及下肢疼痛症状较重，常处于被动体位，与天气变化关系不明显。2.2
8、护理特点在做好心理护理和系统健康教育的前提下，针对疼痛症状较重的特点，给予止痛镇静药物处理，可在腰下垫一3-5厘米厚的软枕，以保持生理曲度，由受凉引起的患者可行火罐治疗或寒痛乐局部外用。急性期避免功能锻炼，勤翻身，避免褥疮发生。饮食上由于肠道蠕动减少，消化功能减弱，注意少食油腻食品，多食蔬菜、水果等高纤维素食品，以免便秘加重腰椎间盘突出的症状。现在学习的是第14页，共44页脱出3、腰椎间盘脱出椎间盘脱出在影像学上表现为病变纤维环已经破裂，髓核脱出，直接刺激神经根或硬膜囊产生一系列症状。3.1临床表现特点发病或急或缓，常常有过椎间盘突出病史，在扭伤或受凉后突然加重，活动明显受限，疼痛较重，有的伴
9、有会阴部的麻木，甚至大小便障碍。3.2护理特点本症患者痛苦大，思想负担重，因此应着重进行心理辅导，减轻患者的思想负担，最大程度取得患者对治疗的配合。患者仰卧时可在膝下垫一软枕，减小坐骨神经的张力。对有会阴部或下肢麻木的马尾神经损伤症状的患者可采用针灸治疗，对有大小便障碍的患者注意清洁，避免尿路感染和褥疮发生。现在学习的是第15页，共44页游离型游离型：较少见，突出物已离开突出的破裂口移到椎管中，甚至破入硬膜腔，可压迫硬膜囊和刺激神经根，临床征象与破裂型相似，神经根痛较轻，但马尾神经受压症状较重。非手术闻法以凸起型最好，破裂型次之，游离型应手术治疗。现在学习的是第16页，共44页要椎间盘突出的体
10、征、腰部功能受限和腰肌紧张、腰部功能受限和腰肌紧张腰部功能受限和腰肌紧张有关腰部功能受限和腰肌紧张有关。椎管内外软组织损伤，刺激窦推神经引起腰骰疼痛，疼痛可致肌紧张或肌痉挛，这是对疼痛的一种保护性反应，它可导致腰部功能受限。疼痛解除后，腰肌紧张和腰部功能受限，也随之恢复正常。、脊柱侧弯、脊柱侧弯对脊柱侧弯传统的解释是突出物与神经根的位置关系所决定，即当突出物在神经根的内侧，则弯向患侧，当突出物在神经根的外侧，则弯向健侧，被认为脊柱侧弯是神经根为减轻突出物刺激所致。笔者认为：腰部一侧软组织损伤，出现肌痉挛和肌紧张，表现“一侧受拉，一侧受压”由于腰部软组织都是直接或间接附着在脊柱上，脊柱力学关系依
11、靠正常的软组织维持。所以，一侧腰部软组织损伤粘连，可牵拉脊柱出现平衡失调，而表现脊柱侧弯。脊柱侧弯使一侧软组织长期受压，加重了软组织的粘连与结疤，并使对侧软组织受到牵拉，加重脊柱侧弯，受压一侧并可出现后纵韧带皱格，将髓核挤压至对侧，此时CT检查可有受拉一侧的腰椎间盘突出。髓核突出多在受拉应力的一侧，而受压应力的一侧多有较重的软组织粘连。这种认识直接关系到针刀施术的确切位置。、压痛点、压痛点腰突症的压痛点分布有其规律性，多位于拉应力和压应力的着力点，它是软组织损伤的外在表现。按压软组织损伤粘连处，患者感觉局部疼痛，当间接刺激神经根时可引起下肢放射性疼痛或麻木。压痛点在腰部一般位于病变椎间盘相应的
12、棘间、棘旁。下肢的压痛点一般在臀上皮神经和相当于“环跳”、“风市”、“承山”穴处。这些部位压痛是坐骨神经支配区域肌肉紧张所致。现在学习的是第17页，共44页、肌萎缩与肌力减弱、肌萎缩与肌力减弱下肢的肌萎缩在臀部和小腿部较常见，肌力减弱主要表现在伸肌力上，引起肌萎缩和肌力减弱的主要原因是腰臀部的软组织损伤、引起肌痉挛和肌紧张，挤压神经根或神经干，长时间不能解除，因神经营养机能障碍所致。另外，因一侧坐骨神经痛，在行走或站立时，主要以健侧下肢来负重，患肢长时间废用也可能出现肌肉萎缩。、感觉障碍、感觉障碍患侧小腿、足底等处皮肤常表现感觉迟钝或消失，笔者认为肌紧张或肌痉挛严重挤压神经根或神经干，影响了神
13、经细胞的功能，导致神经机能障碍所致。感觉障碍可因神经很受刺激位置不同，而在分布上有一定规律性，如4L5、马神经很受到刺激表现小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常，L5、S1石神经根受刺激则表现小腿后外侧和足背皮肤感觉异常。、位反射异常、位反射异常在临床上以健反射减弱或消失比较常见。5、S1椎间孔处的神经根受损一般表现跟雁反射减弱或消失。在病变初期，因神经根受刺激可表现健反射活跃。、直腿抬高和直腿抬高加强试验、直腿抬高和直腿抬高加强试验患者仰卧，伸直膝关节、上抬下肢在度时出现坐骨神经支配区域放射痛和在直腿抬高引出疼痛后突然背屈踝关节，引起疼痛加剧。其机理是上抬下肢时和背屈踝关节时可使L4神经
14、根向下移动，当神经很充血水肿，周围存在软组织损伤，无菌性炎症的刺激时，上抬下肢和背屈踝关节可引出沿坐骨神经分布区的放射痛。有椎间盘突出而无神经根周围的软组织损害，两种试验可为阴性。L3/L4椎间盘突出及相应阶段存在软组织损伤时，可有下肢疼痛，但直腿抬高试验及加强试验为阴性。、仰卧挺腹试验、仰卧挺腹试验患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬，若出现腰痛或患肢放射痛为阳性。其机理是椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛。仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。现在学习的是第
15、18页，共44页腰椎间盘突出的症状1、腰痛：95以上的椎间盘突出患者有此症状。椎间盘突出患者自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，腰部可适度活动或慢步行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床休息，严重影响生活和工作。2、下肢放射痛：80椎间盘突出患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，直达足底部。椎间盘突出重者可为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。椎间盘突出疼痛轻者可行走，呈跛行状态；重者需卧床休息，喜欠屈腰、屈髋、屈膝位。3、下肢麻木、冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，少数椎间盘突出患者可表现
16、为单纯麻木，有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相似，主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。4、马尾神经症状：主要风于中央弄髓核脱出症，临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍。女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎。严重椎间盘突出者可出现大小便失控及双下肢不定性瘫痪。现在学习的是第19页，共44页初期诊断（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰
17、理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。现在学习的是第20页，共44页鉴别诊断现在学习的是第21页，共44页现在学习的是第22页，共44页现在学习的是第23页，共44页椎间盘突出诊断的误区误区一：有的患者认为腰腿痛不算病，而事实上腰椎间盘突出症引起的腰腿痛不仅是算病，而且还会引起下肢麻木、发凉、甚至瘫痪、大小便失禁，严重影响生活质量“有的
18、患者则把腰腿痛与腰椎间盘突出症画了等号。其实引起腰腿痛的病因很多，如强直性脊柱炎，脊柱结核、仲瘤等。另有一部分患者把腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，简单地认为是坐骨神经痛。坐骨神经痛为干性痛，其范围广。而腰椎间盘症如为突出物压迫单一神经根，则其疼痛范围是符合受压神经的分布局域的，范围局限，二者有明显的区别。现在学习的是第24页，共44页误区二：重视影像诊断，忽略体格检查。详细询问病史和认真休格检查乃是诊断的基本程序，也是诊断的重要依据。有相当一部分疾病，从病史特点就可初步诊断；还有一部分疾病，其临床体检和影像学检查结果不一致，此时就要以体格检查为主：否则就有可能误诊误治。现在学习的是第25页，共4
19、4页误区三：影像学检查是诊断的重要依据，但不是唯一手段。以多项临床和基础研究来看，X线片、椎间盘CT和MRI在腰椎疾病诊断中各有千秋。应具体根据病情来选择，避免一哄而上，增加病人经济负担。X线片虽对常见的腰椎间盘突出无直接意义。但可借此排除其它疾患，如腰椎结核及肿瘤，强直性脊椎炎等。腰椎管造影可清晰的显示椎管内受压情况，造影时神经根显影的中断和斜位面硬膜囊的受压对腰椎间盘突出和神经根营狭窄的诊断很有意义。CT扫描是腰椎疾病的一项极好的检查手段。CT可显示出骨性退变增生及上下关节突的增生和肥大，黄韧带的肥厚和骨化；椎间盘突出压迫神经，侧隐窝狭窄等。但由于CT扫描的方法、技术的差异，CT诊断结果与
20、临床有一定的差异，MRI对椎间盘突出的诊断具有明显优点，对软组织的分辨率高，整体观强。但对骨组织不如CT。然而许多患者甚至医疗工作者往往会忽视调线过份依赖CT和MRI，结果出现了“下腰椎做了CT而遗漏了上腰椎结核，或腰椎做了MRI，漏诊了脊柱畸形或小关节病变的情况，或是将影像学检查代替一切，只凭影像学检查出有椎间盘突出或膨出，就匆忙施治。这就很有可能误诊误治。现在学习的是第26页，共44页误区四：现许多患者认为腰椎间盘突出症可以通过手术根治。其实手术只是腰椎间盘突出症的治疗手段之一。况且手术有严格的适应症和禁忌症，并发症也多，如：感染、脑脊液漏，医源生椎管狭窄，大的神经血管损伤。况且手术的效果
21、尤其是远期疗效并不满意，据报道：英国因手术选择不当致手术失败者88万人，其中致残者10%，因此腰椎间盘突出症要慎重手术。当然如出现单根神经或马尾神经麻痹，如出现大小硬失禁、足下垂等，那就一定要去手术，并且是刻不容缓的。现在学习的是第27页，共44页误区五：重视治疗，忽略康复。进行保守或手术治疗后的康复是十分必要的，同时也是确保治疗效果的必要手段。许多患者在治疗后没有进行康复锻炼或不正规的康复锻炼。或未受到医生的指导不知道要怎么进行锻炼，致使治疗效果不佳。现在学习的是第28页，共44页现在学习的是第29页，共44页现在学习的是第30页，共44页检查检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试
22、验和直腿抬高加强试验（）痛痛现在学习的是第31页，共44页直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）现在学习的是第32页，共44页屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛现在学习的是第33页，共44页挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛现在学习的是第34页，共44页下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛现在学习的是第35页，共44页腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重腹压腹压椎管内压力椎管内压力刺激神经根刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减
23、退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 现在学习的是第36页，共44页椎间盘突出影像特点（1）X线片：摄腰椎正侧位，腰突症在线片上无特异表现。但可见相应变化，如生理弯曲变直，病变椎间隙变窄或前窄后宽等。（2）CT片：椎间盘后缘变形或有局部突出影；硬脊膜和脂肪移位，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比透亮区不对称；硬脊膜和间隙中有软组织密度影；硬脊膜囊变形，出现卵圆形、新月形压迹影；神经根受压移位；髓核有钙化；椎管内出现真空现象。（3）磁共振（MRI）成像检查：可清楚地显示出突出髓核的形状（扁平形、圆形、卵圆形或不规则形）。在矢状位图像中，可见到突出的髓核与硬脊膜和脂肪分界清楚，突出的部分髓核
24、与未突出的部分髓核之间有窄颈相连。其他还有b超电生理造影等现在学习的是第37页，共44页正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯椎间隙变窄椎间隙变窄椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持神经电生理学等支持现在学习的是第38页，共44页现在学习的是第39页，共44页现在学习的是第40页，共44页腰椎间盘突出的治疗非手术治疗非手术治疗1.药物药物(1)皮质激素类，如地塞米松、强的松。皮质激素类，如地塞米松、强的松。(2)非激素类，如秋非激素类，如秋水仙水仙碱、消碱、消炎痛、芬
25、必得。炎痛、芬必得。(3)肌肉松弛剂类，如氯唑沙宗。些药物对部分轻症的肌肉松弛剂类，如氯唑沙宗。些药物对部分轻症的LDH有一定疗效。有一定疗效。2.完全卧床休息作用是解除体重对椎间盘压力，使患部静止，从而加速炎症完全卧床休息作用是解除体重对椎间盘压力，使患部静止，从而加速炎症消退及椎间盘回缩。消退及椎间盘回缩。3.牵引是常用的方法，其作用是减少椎间隙内压，迫使凸起椎间盘变平，拉紧黄韧牵引是常用的方法，其作用是减少椎间隙内压，迫使凸起椎间盘变平，拉紧黄韧带及关节囊，扩大椎管容量。带及关节囊，扩大椎管容量。4.理疗、理疗、推拿推拿按摩按摩运用传统手法，使脊柱前屈、后伸、旋转，达到痉挛肌肉运用传统手
26、法，使脊柱前屈、后伸、旋转，达到痉挛肌肉放松，椎间盘所受有害应力消减的目的。放松，椎间盘所受有害应力消减的目的。5.中草药中医认为中草药中医认为LDH多因多因肾虚肾虚、风寒湿邪外袭发病，故以益肾培本、通经、风寒湿邪外袭发病，故以益肾培本、通经活络、活血化瘀为治疗原则，使经络畅达、气血流通、寒散、湿除，以达强肾壮活络、活血化瘀为治疗原则，使经络畅达、气血流通、寒散、湿除，以达强肾壮骨，祛瘀止痛，标本兼治的效果骨，祛瘀止痛，标本兼治的效果。6.硬膜外注射氢化考的松类药物目的是抑制椎间盘破裂口和神经根所发硬膜外注射氢化考的松类药物目的是抑制椎间盘破裂口和神经根所发生的炎症反应。生的炎症反应。现在学习
27、的是第41页，共44页7.腰神经根管注射法透视下将穿刺针穿入腰神经根管内，当患腰神经根管注射法透视下将穿刺针穿入腰神经根管内，当患者出现强烈闪电样针感与原患肢疼痛部位一致时，注入去炎松者出现强烈闪电样针感与原患肢疼痛部位一致时，注入去炎松A20mg加加2%利多卡因利多卡因10ml，生理盐水，生理盐水10ml，每周，每周1次，次，4次为次为1个疗程。个疗程。8.大剂量液体骶管内滴注疗法此法是新探索。经骶尾大剂量液体骶管内滴注疗法此法是新探索。经骶尾裂孔穿刺，向硬膜外腔快速滴入生理盐水裂孔穿刺，向硬膜外腔快速滴入生理盐水250300ml。9.椎间盘内注射氢化考的松椎间盘内注射氢化考的松Feffer
28、11956年首先用年首先用氢化考的松注入退化性椎间盘内，氢化考的松注入退化性椎间盘内，55例中症状消失者为例中症状消失者为67%，但疗效不够巩固。，但疗效不够巩固。10.挤破疗法在椎间盘中注入一定量盐水，注射时要用较大挤破疗法在椎间盘中注入一定量盐水，注射时要用较大力量，以期将突出的椎间盘纤维环挤破，使组织扩散均匀到力量，以期将突出的椎间盘纤维环挤破，使组织扩散均匀到椎管内，而达到减少对神经根压迫的目的椎管内，而达到减少对神经根压迫的目的11.髓核化学溶解疗法此法将髓核化学溶解疗法此法将木瓜木瓜凝乳酶或胶原蛋白酶凝乳酶或胶原蛋白酶注入髓核，使其分解缩小，压迫减轻。注入髓核，使其分解缩小，压迫减轻。12.小针刀法小针刀法现在学习的是第42页，共44页手术治疗手术治疗现在学习的是第43页，共44页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第44页，共44页