《中南大学卫生保健制度PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中南大学卫生保健制度PPT.ppt（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中南大学卫生保健制度中南大学卫生保健制度PPT主要内容n健康保障制度概述健康保障制度概述n健康保障制度的基本模式健康保障制度的基本模式n我国和西方国家的健康保障制度我国和西方国家的健康保障制度概述n我国医疗保障制度的分类我国医疗保障制度的分类n补充医疗保障制度补充医疗保障制度n广义的广义的“补充补充”：相对：相对“基本基本”而言而言n狭义的狭义的“补充补充”：是用人单位的福利：是用人单位的福利概述n我国医疗保障制度的分类我国医疗保障制度的分类n商业医疗保险商业医疗保险n医疗救助医疗救助n农村医疗保障农村医疗保障n农村合作医疗农村合作医疗n新型农村合作医疗农村社区医疗保障新型农村合作医疗农村社区
2、医疗保障概述n医疗保障制度的发展趋势医疗保障制度的发展趋势n费用控制机制费用控制机制n偿付机制的发展趋势偿付机制的发展趋势n后付制向预付制发展后付制向预付制发展n医疗保险管理体制的改革趋势医疗保险管理体制的改革趋势n“医保医保”与与“社保社保”分离分离健康保障制度的基本模式n健康保障制度的分类健康保障制度的分类按照不同的分类标准按照不同的分类标准n以国家的经济水平为分类标准：发达国家、以国家的经济水平为分类标准：发达国家、发展中国家、不发达国家发展中国家、不发达国家n以以kleczkowski氏分类法，根据卫生服务的氏分类法，根据卫生服务的组织程度及经济水平分为九类；组织程度及经济水平分为九类
3、；n经典分类法：自费医疗、集资医疗、免费经典分类法：自费医疗、集资医疗、免费医疗医疗n当前的分类法：按筹资方式；按补偿方式当前的分类法：按筹资方式；按补偿方式健康保障制度的基本模式n国家医疗保险模式（国家医疗保险模式（national health service）n政府举办医疗保险事业，计划配置卫生资政府举办医疗保险事业，计划配置卫生资源源n代表国家：代表国家：英国英国、瑞典、丹麦等北欧国家、瑞典、丹麦等北欧国家以及以及加拿大加拿大、澳大利亚等英联邦国家、澳大利亚等英联邦国家健康保障制度的基本模式n社会医疗保险模式（社会医疗保险模式（social health insurance）n健康保障
4、基金由社会统筹、互助共济、健康保障基金由社会统筹、互助共济、n由政府和雇员按一定比例缴纳，政府补贴由政府和雇员按一定比例缴纳，政府补贴n代表国家：代表国家：德德、法、意、法、意、日本日本健康保障制度的基本模式n商业保险模式（商业保险模式（private health insurance）n通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用。服务费用。n来自雇主和雇员的医疗保健服务基金占商来自雇主和雇员的医疗保健服务基金占商业保险基金的大部分业保险基金的大部分n代表国家：代表国家：美国美国、瑞士。、瑞士。健康保障制度的基本模式n储蓄医疗保险（储蓄医疗保险（medis
5、ave）模式）模式n根据法律，强制性以家庭为单位储蓄医疗根据法律，强制性以家庭为单位储蓄医疗基金基金n代表国家：新加坡代表国家：新加坡n社会统筹与个人账户相结合社会统筹与个人账户相结合n中国模式中国模式英国的卫生保健制度（1）n英国卫生保健体系基本情况英国卫生保健体系基本情况n英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务(National Healt h Serv2ices,N HS)制度制度（国家卫生服务制度国家卫生服务制度自自1948 年正式实施），年正式实施），其宗旨是基于健康需要其宗旨是基于健康需要,而非支付能而非支付能力力,为全体居民提
6、供免费的医疗卫生服务。为全体居民提供免费的医疗卫生服务。n卫生设施主要为国家所有卫生设施主要为国家所有。近年来出现了私人医院、私人诊近年来出现了私人医院、私人诊所所,国家卫生机构仍占绝对主导地位。大型专科医院、综合国家卫生机构仍占绝对主导地位。大型专科医院、综合医院均为国立机构医院均为国立机构,全科医生诊所、健康中心、社区医院等全科医生诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。n卫生人员分为两大类别卫生人员分为两大类别,一类是受聘于一类是受聘于N HS 医疗机构的专科医疗机构的专科医生、护士医生、护士,以及社区
7、卫生机构的社区护士等以及社区卫生机构的社区护士等,此类人员属国此类人员属国家职工家职工;另一类为合同制雇员另一类为合同制雇员,主要是全科医生。主要是全科医生。英国的卫生保健制度（2）n英国卫生保健制度的运作英国卫生保健制度的运作n卫生服务的提供主要分为两级：初级医疗是病人接触的第一站,主要由全科医生负责。初级医疗人员包括全科医生、护士、健康访视者、牙科医生、眼科医生和药剂师。初级医疗委托公司(PCTs)负责为当地居民计划和代理委托卫生服务。居民患病时必须先找自己的家庭医生或全科医生(general practitioner,GP),全科医生不能处理则将病人转诊给医院。n二级医疗通常指由医院提供
8、的专科和急诊服务。国家医疗委托公司提供范围较广的服务以满足病人的需求。工作人员包括卫生专业人员(如医生、护士和治疗师)及辅助人员(如接待员、门卫、搬运工和清洁人员等)。英国的卫生保健制度（3）n初级医疗委托公司是初级保健集团发展或转化而初级医疗委托公司是初级保健集团发展或转化而成的社区卫生服务经营机构成的社区卫生服务经营机构,主要负责全科医疗、主要负责全科医疗、社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理工作。到目前为止工作。到目前为止,N HS 共有共有303 个初级医疗委个初级医疗委托公司托公司,它们占它们占N HS 总预算中的总预算中的80%。初级
9、医疗。初级医疗委托公司是独立的委托公司是独立的N HS 机构机构,有自己的董事会、有自己的董事会、员工和预算。地方卫生局对初级医疗委托司进行员工和预算。地方卫生局对初级医疗委托司进行监管。监管。n英国初级医疗服务的核心是社区卫生服务英国初级医疗服务的核心是社区卫生服务。社区社区卫生服务机构形式多样卫生服务机构形式多样,包括健康中心、社区医院、包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等。日间医院、日间中心、社区之家等。英国的卫生保健制度（4）nN HS 医院提供急诊和专科服务医院提供急诊和专科服务,主要治疗初级医疗医生不主要治疗初级医疗医生不能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。二级医
10、疗由能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。二级医疗由N HS 委托公司委托公司(N HSTs),基金委托公司基金委托公司,急救、儿童和精神卫生急救、儿童和精神卫生委托公司组成。委托公司组成。nN HSTs 实际上是卫生部及卫生局与卫生服务机构之间的中实际上是卫生部及卫生局与卫生服务机构之间的中介机构介机构,是一种非常重要的经营管理组织。是一种非常重要的经营管理组织。N HSTs 根据根据N HS 的法令和政策框架独立工作的法令和政策框架独立工作,受受N HS执行委员会监督。执行委员会监督。主要职责是与卫生保健的供方签订服务合同主要职责是与卫生保健的供方签订服务合同,使卫生资源在使卫生资源在国家预
11、算范围内合理用于卫生服务国家预算范围内合理用于卫生服务,确保预算内收支平衡确保预算内收支平衡;根据国家卫生工作框架根据国家卫生工作框架,监督卫生服务的质量。监督卫生服务的质量。n社会照顾服务提供：照顾对象主要包括老年人、精神疾病社会照顾服务提供：照顾对象主要包括老年人、精神疾病病人、身体残疾和学习障碍者、药物滥用者、酒精成瘾者、病人、身体残疾和学习障碍者、药物滥用者、酒精成瘾者、出狱后需要重新安置者、有特殊需求出狱后需要重新安置者、有特殊需求(如残疾如残疾)孩子的家庭、孩子的家庭、处于危险状况的儿童、通过儿童之家领养的儿童、年轻的处于危险状况的儿童、通过儿童之家领养的儿童、年轻的罪犯等。罪犯等
12、。加拿大的卫生保健制度（1）n加拿大卫生保健体系基本情况加拿大卫生保健体系基本情况n其卫生保健提供体系是由一个公共资金支付几乎全部费用其卫生保健提供体系是由一个公共资金支付几乎全部费用的私有化体系；即以公费医疗为主，由政府出资、由私营的私有化体系；即以公费医疗为主，由政府出资、由私营医院医院/医生提供医护服务。医生提供医护服务。n支付卫生保健的公共资金来自联邦政府和省级政府的税收支付卫生保健的公共资金来自联邦政府和省级政府的税收和保险费收入（省和地区政府负责提供卫生保健，联邦政和保险费收入（省和地区政府负责提供卫生保健，联邦政府给与补充的财政支持；府给与补充的财政支持；n医生收费是根据省级政府
13、与医疗协会谈判确定的收费表，医生收费是根据省级政府与医疗协会谈判确定的收费表，由政府资助的国家健康保险支付；由政府资助的国家健康保险支付；n大多数的医院也是根据与省级政府谈判确定的预算进行经大多数的医院也是根据与省级政府谈判确定的预算进行经营的；营的；n所有加拿大人均可享受到包括住院与门诊在内的综合性保所有加拿大人均可享受到包括住院与门诊在内的综合性保险（口腔保健、险（口腔保健、65岁以下的人的处方药品、急救车服务、岁以下的人的处方药品、急救车服务、私立医院的病房费用和配眼镜费用除外）。私立医院的病房费用和配眼镜费用除外）。加拿大的卫生保健制度（2）n加拿大卫生保健制度的运作加拿大卫生保健制度
14、的运作 n加拿大的医疗保健制度首先要全面依靠那些提供基本医护服加拿大的医疗保健制度首先要全面依靠那些提供基本医护服务的医生务的医生(如普通医生如普通医生)，这类医生约占加拿大现有行医人员的，这类医生约占加拿大现有行医人员的51。加拿大人看病时通常是先找家庭医生和普通医生，然。加拿大人看病时通常是先找家庭医生和普通医生，然后根据这些医生的建议，患者才能得到绝大多数专科医生以后根据这些医生的建议，患者才能得到绝大多数专科医生以及许多辅助性专科医护人员的服务。及许多辅助性专科医护人员的服务。n绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于私营
15、行医性质，私人医生一般以看病收费为工作报酬，他们私营行医性质，私人医生一般以看病收费为工作报酬，他们将医疗服务记录直接寄给本省医疗保险机构，并从该处得到将医疗服务记录直接寄给本省医疗保险机构，并从该处得到酬金。以其他方式行医的医生也可根据看病记录计算酬金，酬金。以其他方式行医的医生也可根据看病记录计算酬金，但在大多数情况下他们都有工资收入，或以其他方式计算报但在大多数情况下他们都有工资收入，或以其他方式计算报酬。酬。n在大多数情况下，加拿大人都可以到自己选择的诊所或医生在大多数情况下，加拿大人都可以到自己选择的诊所或医生那里去就医，看病时只需出示医疗保险卡。那里去就医，看病时只需出示医疗保险卡
16、。凡属政府保险的凡属政府保险的公费医疗项目，均不必直接向医院或医生交纳诊治费，也不公费医疗项目，均不必直接向医院或医生交纳诊治费，也不用填写任何表格。对上述医疗服务费用政府既不规定最高限用填写任何表格。对上述医疗服务费用政府既不规定最高限额，也不要求病人及其单位支付部分费用。额，也不要求病人及其单位支付部分费用。加拿大的卫生保健制度（3）n加拿大加拿大95以上的医院都属于非营利性私营机构，由社以上的医院都属于非营利性私营机构，由社区管理会、志愿组织或市政府管理。各地医院对其日常区管理会、志愿组织或市政府管理。各地医院对其日常财务资源可自行分配管理，但经费开支不能超过本地区财务资源可自行分配管理
17、，但经费开支不能超过本地区或省卫生主管机构的有关规定。医院主要是对所在社区或省卫生主管机构的有关规定。医院主要是对所在社区负责，而不是对省政府部门负责。营利性医院主要是指负责，而不是对省政府部门负责。营利性医院主要是指那些长期护理院和戒毒中心等特殊医疗服务机构。那些长期护理院和戒毒中心等特殊医疗服务机构。n除了国家医疗保险计划所规定的公费医疗项目除了国家医疗保险计划所规定的公费医疗项目(包括医院包括医院和医生服务和医生服务)之外，各省和地区政府还为年满之外，各省和地区政府还为年满65岁的老年岁的老年人、儿童和领取福利的人等几种居民提供额外的公费医人、儿童和领取福利的人等几种居民提供额外的公费医
18、疗项目。疗项目。n虽然各省虽然各省/地区政府可提供一些额外医疗福利，但保险项地区政府可提供一些额外医疗福利，但保险项目之外的补充性医疗服务大多属于自费性质。目之外的补充性医疗服务大多属于自费性质。n加拿大医疗保健的经费主要依靠税收，即联邦政府与省加拿大医疗保健的经费主要依靠税收，即联邦政府与省政府征收的个人及企业所得税。政府征收的个人及企业所得税。德国的医疗保健制度n概况概况n德国是世界上最早建立医疗保险制度的国德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家家1883年通过国家疾病义务保险法年通过国家疾病义务保险法n德国的社会健康保险分国营和私营两种。德国的社会健康保险分国营和私营两种。n社会疾病保险
19、社会疾病保险n工伤事故和养老保险工伤事故和养老保险n私人疾病保险私人疾病保险日本的卫生保健制度（1）n日本卫生保健体系基本情况日本卫生保健体系基本情况n政府对卫生保健实行较为间接的管理和控制；政政府对卫生保健实行较为间接的管理和控制；政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营n日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统日本的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。和保健系统。300张病床以上的大中型医院基本张病床以上的大中型医院基本都是以公立为主，中等以下规模的医院和诊所以都是以公立为主，中等以下规模的医院和诊所以民营为主。民营为主。n实施地方自
20、主、住民参与型的卫生保健计划运行实施地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式模式日本的卫生保健制度（2）n日本卫生保健制度的运作日本卫生保健制度的运作 自自1961年实施国家健康保险计划（年实施国家健康保险计划（目前参保人数占目前参保人数占99.5）n日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理：一是企业在职职工医日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理：一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。须加入国民健康保险。n健康保险对所有的人员均按健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时
21、，的比例报销医药费用。看病时，个人负担个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织由保险组织与医院结算。与医院结算。n企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.5%。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算。职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村职工医疗保险由企业（株式会社）运营，国民健康保险由市町村运营运营。n补偿制度：补偿制度：n当病人每月的医疗费用超过当病人每月的医疗费用超过60，000日元（日元
22、（580美元）时，给与格外补偿；低收美元）时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过入病人每月医疗费超过33，600日元（日元（325美元）也可得到补偿；年龄超过美元）也可得到补偿；年龄超过70岁岁的老人医疗费用全部由国家健康保险支付；的老人医疗费用全部由国家健康保险支付；日本的卫生保健制度（3）n全国全国1/3的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人；病人；n政府收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。政府收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。收费标准由政府规定，私人开业
23、医生的收费按照收费标准由政府规定，私人开业医生的收费按照政府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委政府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委员会决定，有员会决定，有8位卫生服务供方代表（医生、牙医位卫生服务供方代表（医生、牙医和药剂师）、和药剂师）、8位买方代表（位买方代表（4位保险公司代表、位保险公司代表、2位政府代表、位政府代表、2位管理与劳工代表）和位管理与劳工代表）和4位公益代位公益代表（表（3位经济学家和律师）位经济学家和律师）n政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制制n政府鼓励私人组织建立自己的福利计划政府鼓励私人组织建立自己的福利计
24、划美国的卫生保健制度（美国的卫生保健制度（1）n美国卫生保健提供体系基本情况美国卫生保健提供体系基本情况n美国主要的卫生保健组织包括：美国主要的卫生保健组织包括：n官方机构官方机构n自愿机构自愿机构n健康维持组织（健康维持组织（HMOsHMOs）n优先提供者组织（优先提供者组织（PPOsPPOs）n联合卫生企业联合卫生企业n不断上涨人均卫生费用不断上涨人均卫生费用国家国家人均卫生费用支人均卫生费用支出（美元，出（美元，1990）婴儿死亡率（每婴儿死亡率（每千活产婴儿死亡千活产婴儿死亡率率,1996）平均期望寿命平均期望寿命（1996）日本日本15384.479.6澳大利亚澳大利亚13315.5
25、79.4加拿大加拿大19456.179.1法国法国18696.278.4瑞典瑞典23434.578.1意大利意大利14266.978.1荷兰荷兰15004.977.7英国英国10396.476.4德国德国15116.076.0美国美国27636.776.0表：表：某些发达国家的平均期望寿命与婴儿死亡率某些发达国家的平均期望寿命与婴儿死亡率 美国的卫生保健制度（美国的卫生保健制度（2）n为解决卫生保健服务的公平性，为解决卫生保健服务的公平性，控制卫生控制卫生保健费用保健费用，美国，美国进行了卫生保健制度改革。进行了卫生保健制度改革。改革的主要方式就是推行改革的主要方式就是推行管理保健计划管理保健
26、计划 （managed care）n一种健康组织，通过监管医院和医生的工一种健康组织，通过监管医院和医生的工作，限制患者在一个特定的管理保健网络作，限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数，和到该网络以外的其内专科就诊的次数，和到该网络以外的其他医生处就诊的次数，患者住院需要提前他医生处就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来管理或者控制卫生保健得到批准等措施来管理或者控制卫生保健费用。费用。美国的卫生保健制度美国的卫生保健制度（3）n按人头费筹资，患者只有在初级保健医师按人头费筹资，患者只有在初级保健医师（守门人，（守门人，gate-keepersgate-keepers）诊疗以
27、后，才）诊疗以后，才允许就诊于专科医师管理保健将第三方，允许就诊于专科医师管理保健将第三方，病例管理者，引入决策过程，改变了医患病例管理者，引入决策过程，改变了医患关系；关系；n代表付账者，常为保险公司，确保所提供代表付账者，常为保险公司，确保所提供的卫生保健有效而费用最低。的卫生保健有效而费用最低。中国的卫生保健制度（1）n我国卫生保健制度的现状和存在的问题我国卫生保健制度的现状和存在的问题n我国卫生保健制度的主要形式我国卫生保健制度的主要形式n自费医疗自费医疗n公费医疗公费医疗n劳保医疗劳保医疗n集资医疗集资医疗中国的卫生保健制度（1）n现存的主要问题现存的主要问题n资金的筹集资金的筹集n
28、资金的使用资金的使用n卫生服务的公平性卫生服务的公平性n保健制度的管理保健制度的管理中国的卫生保健制度（2）n我国的城镇职工医疗保健制度改革我国的城镇职工医疗保健制度改革n改革的任务和原则改革的任务和原则n建立城镇职工的基本医疗保险制度建立城镇职工的基本医疗保险制度n城镇职工医疗保障的层次城镇职工医疗保障的层次n统筹层次：地域、人群以地级以上行政区统筹层次：地域、人群以地级以上行政区为统筹单位为统筹单位n保障种类层次：疾病种类、疾病的人群分布保障种类层次：疾病种类、疾病的人群分布以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系保障体系中国的卫生保健制度（2）n我
29、国农村基本医疗保健制度改革我国农村基本医疗保健制度改革n建立新型农村合作医疗制度的原则建立新型农村合作医疗制度的原则n自愿参加，多方筹资自愿参加，多方筹资n以收定支，保障适度以收定支，保障适度n先行试点，逐步推广先行试点，逐步推广n“新农合新农合”现状现状关于关于“新农合新农合”n近年来，我国开始推行的新型农村合作医疗制度，已经成近年来，我国开始推行的新型农村合作医疗制度，已经成为我国基本医疗卫生制度的支柱之一。从年试点为我国基本医疗卫生制度的支柱之一。从年试点以来已基本覆盖全国农村。以来已基本覆盖全国农村。n到年底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、到年底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、
30、区）已达个，占全国总数的，东部地区覆区）已达个，占全国总数的，东部地区覆盖全体农民，中西部地区覆盖。全国参加新农合的盖全体农民，中西部地区覆盖。全国参加新农合的农民达到亿人，参合率为。农民达到亿人，参合率为。n、两年国家将参合筹资标准由每人、两年国家将参合筹资标准由每人元提高到元，其中，中央和地方财政对参合农村的元提高到元，其中，中央和地方财政对参合农村的补助标准由元提高到元，各地可根据实际适当提补助标准由元提高到元，各地可根据实际适当提高统筹层次。高统筹层次。n新型农村合作医疗管理水平不断改进，制度运行进一步规新型农村合作医疗管理水平不断改进，制度运行进一步规范，中央和地方财政补助标准不断提高，统筹补偿模式逐范，中央和地方财政补助标准不断提高，统筹补偿模式逐步完善，全国农民累计已有亿人次受益，累计补步完善，全国农民累计已有亿人次受益，累计补偿资金亿元，农民就诊率和住院率明显提高，因病偿资金亿元，农民就诊率和住院率明显提高，因病致贫返贫问题有所缓解，亿万农民群众第一次享受到以政致贫返贫问题有所缓解，亿万农民群众第一次享受到以政府投入为主的医疗保障。府投入为主的医疗保障。n农村合作医疗从农村合作医疗从“互助共济制度互助共济制度”走向以走向以“社会统筹社会统筹”为基本为基本特点的基本医疗保障制度特点的基本医疗保障制度结束结束