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1、关于股骨颈骨折(3)第1页，讲稿共39张，创作于星期二2l定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨，老年，尤以女性较多（骨质疏松）质疏松）3，不愈合率，不愈合率1020（剪（剪力较大），坏死率力较大），坏死率2040（血供（血供不良）不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。第2页，讲稿共39张，创作于星期二3110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻An
2、atomy颈干角颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角第3页，讲稿共39张，创作于星期二4前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy第4页，讲稿共39张，创作于星期二5小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是底部形成动脉环，是主要血液供给来源主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨
3、头的血供股骨头的血供第5页，讲稿共39张，创作于星期二6股骨头的血供股骨头的血供Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。骨折移位时易发生损伤。第6页，讲稿共39张，创作于星期二7按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨
4、头，骨折近端血供越差，发生股骨骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大头却学坏死的可能性也越大第7页，讲稿共39张，创作于星期二8按按X线表现线表现（PauwelsPauwels分类）分类）分类）分类）l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位第8页，讲稿共39张，创作于星期二9按按X线表现线表现l外展型：外展型：Pauwels角 30稳定稳定
5、l中间型：中间型：30 Pauwels角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位第9页，讲稿共39张，创作于星期二10按移位程度按移位程度（Garden分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折l型：完全骨折，无型：完全骨折，无移位移位l型：完全骨折，部型：完全骨折，部分移位分移位l型：完全骨折，完型：完全骨折，完全移位全移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位第10页，讲稿共39张，创作于星期二11临床表现及诊断临床表现及诊断病史病史：外伤史：外伤史体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部
6、压痛，轴向叩击疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移第11页，讲稿共39张，创作于星期二12患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短（平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上（侧卧位）（侧卧位）第12页，讲稿共39张，创作于星期二13影像学检查影像学检查lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折第13页，讲稿共39张，创作于星期二14老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。痛行走。X
7、片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture第14页，讲稿共39张，创作于星期二15与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑第15页，讲稿共39张，创作于星期二16治疗治疗l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于l1.骨折部位骨折部位l2.骨折移位程度骨折移位程度l3.病人年龄病人年龄第16页，讲稿共39张，创作于星期二17保守治疗保守治疗：无明显移位的外展：无明显移位的外展：无明显
8、移位的外展：无明显移位的外展“嵌插嵌插嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负重月后扶拐不负重下地，下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。第17页，讲稿共39张，创作于星期二18保守治疗保守治疗l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定
9、治疗，特别是年轻病人和活动较多的手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。泌尿道感染等严重并发症。第18页，讲稿共39张，创作于星期二19手术治疗：移位不稳定骨折移位不稳定骨折l内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者高功能要求，骨质治疗较好的患者l人工关节置换术：人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的质条件不佳，股骨头下型骨折
10、，依从性差的患者患者第19页，讲稿共39张，创作于星期二20内固定：内固定：l电视电视X光机（光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定2，加压式内固定第20页，讲稿共39张，创作于星期二211屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋第21页，讲稿共39张，创作于
11、星期二22内固定内固定滑动式内固定：固定钉可在滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运无菌坏死无菌坏死无加压作用无加压作用骨不连骨不连第22页，讲稿共39张，创作于星期二23内固定内固定l加压式内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围软固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。头血供的破坏。第23页，讲稿共39张，创作于星期二24滑动加压螺钉（DHS)第24页，讲稿共39张，创作于星期二25加压式内固定第25页，讲稿共39张，创作于星期二2
12、6加压式内固定第26页，讲稿共39张，创作于星期二27植骨内固定植骨内固定v固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨：游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。第27页，讲稿共39张，创作于星期二28人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折、陈老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。或股骨头缺血性坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换第28页，讲稿共39张，创作于星期二29人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节
13、）第29页，讲稿共39张，创作于星期二30人工人工人工人工全髋关节置换（全髋关节）全髋关节置换（全髋关节）第30页，讲稿共39张，创作于星期二31病例分析l患者，男，82岁，不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至我院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，故收入我科。l查体：T：36.6，BP：135/82，H：94，R:18第31页，讲稿共39张，创作于星期二32围手术期护理l术前护理：术前护理：l1、做好心理护理，保持患者情绪稳定。、做好心理护理，保持患者情绪稳定。l2、行为训练，练习床上大小便。、行为训练，练习床上
14、大小便。l3、做好术前检查及准备工作，如备皮、备血、更、做好术前检查及准备工作，如备皮、备血、更衣、术前用药等。衣、术前用药等。l4、指导术前禁食水。、指导术前禁食水。第32页，讲稿共39张，创作于星期二33围手术期护理l术后护理：术后护理：l1、严格与手术室人员做好交接班。、严格与手术室人员做好交接班。l2、观察神志，生命体征变化。、观察神志，生命体征变化。l3、患肢抬高外展中立位，穿防旋鞋制动。、患肢抬高外展中立位，穿防旋鞋制动。l4、注意观察患肢的皮肤及温度，小腿周径及末梢、注意观察患肢的皮肤及温度，小腿周径及末梢血运情况。血运情况。l5、妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察记录量、妥善
15、固定引流管，保持引流管通畅，观察记录量、色、性质。色、性质。第33页，讲稿共39张，创作于星期二34围手术期护理l术后护理：术后护理：l6、指导患者左右、指导患者左右45翻身，两腿之间夹枕头防止内收翻身，两腿之间夹枕头防止内收外旋。外旋。l7、预防血栓，术后、预防血栓，术后1日指导患者练习踝关节伸展活动，日指导患者练习踝关节伸展活动，术后术后2日练习股四头肌的等长收缩。日练习股四头肌的等长收缩。l8、做好患者的生活护理及基础护理、做好患者的生活护理及基础护理第34页，讲稿共39张，创作于星期二35康复指导l术后术后1周内：周内：l1、麻醉消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始、麻醉消退后立即
16、开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：踝泵练习：5分钟分钟/组，组，1组组/小时。小时。l2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次次/日，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。日，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。l3、术后、术后3天开始天开始CPM练习，由医务人员指导完成，练习，由医务人员指导完成，30分钟分钟/次，次，2次次/日，练习后即刻冰敷日，练习后即刻冰敷30分分(角度在无角度在无或微痛情况下逐渐增大或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍。整个运动过程中保持髋稍外展位。外展位。第35页，讲稿共39张，创作于星期二36康复指导l术后术后2
17、4周：周：l1、继续前述练习并逐渐增加强度。、继续前述练习并逐渐增加强度。l2、直腿抬高练习：、直腿抬高练习：1020次次/组，组，12组组/日。日。l3、后抬腿练习：、后抬腿练习：30次次/组，组，46组连续，组间休息组连续，组间休息30秒，秒，12次次/日。日。l4、俯卧位勾腿练习：、俯卧位勾腿练习：10次次/组，组，1015秒秒/次，每次间隔次，每次间隔5秒，秒，46组连续练习，组间休息组连续练习，组间休息30秒。秒。l5、抗阻伸膝练习：、抗阻伸膝练习：10次次/组，组，1015秒秒/次，每次间隔次，每次间隔5秒，秒，46组连续练习，组间休息组连续练习，组间休息30秒。秒。l6、主动髋屈
18、伸练习、主动髋屈伸练习(在无或微痛及骨折稳定的前提下在无或微痛及骨折稳定的前提下)：坐位，：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后秒后缓慢伸直。缓慢伸直。1020次次/组，组，12组组/日。日。第36页，讲稿共39张，创作于星期二37康复指导l术后术后5周周3个月：个月：l1、负重及平衡练习：必须经过、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许情线检查，在骨折愈合程度允许情况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1/4体重体重1/3体重体重1/2体重体重2/3体重体
19、重4/5体重体重100%体重逐渐过渡。可在体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。患侧单腿完全负重站立。5分钟分钟/次，次，2次次/日。日。l2、坐位抱腿：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。、坐位抱腿：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。510分钟分钟/次，次，12次次/日。日。l3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。逐渐减低座位的高度。2030分钟分钟/次，次，2次次/日。日。第37页，讲稿共39
20、张，创作于星期二38康复指导l术后术后46个月：个月：l骨折多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全骨折多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面地恢复日常生活各项活动。面地恢复日常生活各项活动。l1、静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度、静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于小于90)，2分钟分钟/次，间隔次，间隔5秒，秒，510组连续练习，组连续练习，23组组/日。日。l2、跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，、跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，20次次/组，组间组，组间休息休息45秒，秒，46组连续练习，组连续练习，24次次/日。日。l3、患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制、患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制(不打晃不打晃)。2030次次/组，组间间隔组，组间间隔30秒，秒，24次次/日。此练习需在后期日。此练习需在后期进行。进行。第38页，讲稿共39张，创作于星期二感谢大家观看第39页，讲稿共39张，创作于星期二