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1、关于肩关节脱位单人手法的理论基础与临床应用第1页，讲稿共34张，创作于星期二 肩关节为结构不稳、运动广泛的球肩关节为结构不稳、运动广泛的球凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产生肩肱关节容易脱位的原因。好发于生肩肱关节容易脱位的原因。好发于20-50岁间男性成年人，但关节周围受强大岁间男性成年人，但关节周围受强大有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙节。兹将外伤性肩脱
2、位分为以下六项叙述。述。第2页，讲稿共34张，创作于星期二新鲜外伤性肩关节前脱位新鲜外伤性肩关节前脱位 第3页，讲稿共34张，创作于星期二 临床常见之肩关节脱位，临床常见之肩关节脱位，多属于此类。根据脱位后肱多属于此类。根据脱位后肱骨头所在的部位，肩关节前骨头所在的部位，肩关节前脱位可分为喙突下脱位、盂脱位可分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位下脱位和锁骨下脱位(图图1)。第4页，讲稿共34张，创作于星期二 图图1 肩关节脱位类型肩关节脱位类型第5页，讲稿共34张，创作于星期二【病因病机病因病机】第6页，讲稿共34张，创作于星期二 肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造成，直肩关节前脱位不外由直
3、接或间接暴力所造成，直接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使肱骨头向前接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分为两种，一种为脱位，但较为少见。间接暴力可分为两种，一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此一侧倾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传达到肱骨头的暴力，可冲破肩种姿式下，由掌面传达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙关节囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位，较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可突下脱
4、位，较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁骨下脱位，较为少见。另外一推至锁骨下部成为锁骨下脱位，较为少见。另外一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外展，种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。喙突下脱位。第7页，讲稿共34张，创作于星期二 肩关节前脱位的主要病理变化为关节肩关节前脱位的主要病理变化为关节囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨头脱位就发生了
5、一系列的改变。如关节头脱位就发生了一系列的改变。如关节盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时，缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。第8页，讲稿共34张，创作于星期二 此外约有此外约有30-40%的
6、病例合并有大结节撕脱骨折，的病例合并有大结节撕脱骨折，多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连，骨折块很少多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连，骨折块很少向上移位，脱位的肱骨头复位后，大结节骨折亦随之向上移位，脱位的肱骨头复位后，大结节骨折亦随之复位。仅少数病例的大结节骨折片与肱骨干完全分离，复位。仅少数病例的大结节骨折片与肱骨干完全分离，因受冈上肌的牵拉，移至肩峰下，增加复位的困难。因受冈上肌的牵拉，移至肩峰下，增加复位的困难。有些病例在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤有些病例在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头
7、后侧被冲击而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨头后部而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨头后部的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前滑脱的倾向。的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前滑脱的倾向。第9页，讲稿共34张，创作于星期二【临床表现与诊断临床表现与诊断】第10页，讲稿共34张，创作于星期二 外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史，肩部肿外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史，肩部肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆的外观，变胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆的外观，变为平坦成角的方肩为平坦成角的方肩(图图2)，伤臂于，伤臂于25-30外展固定位外展固定位不敢活动，从肩峰至肱骨外上髁测量其长度，较
8、健不敢活动，从肩峰至肱骨外上髁测量其长度，较健侧增长，同时肩峰下部空虚。如旋转其肱骨干时，侧增长，同时肩峰下部空虚。如旋转其肱骨干时，可在脱出处可在脱出处(如腋窝、喙突下、锁骨下等如腋窝、喙突下、锁骨下等)扪到肱骨扪到肱骨头。当患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧头。当患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧不能与胸前壁接触，即杜格氏不能与胸前壁接触，即杜格氏(Dugas)征为阳性的表征为阳性的表现。现。第11页，讲稿共34张，创作于星期二 图图2 “方肩方肩”畸形和阳性杜加氏征畸形和阳性杜加氏征第12页，讲稿共34张，创作于星期二 有条件时可拍摄有条件时可拍摄X线片，注意有无骨折。偶尔线
9、片，注意有无骨折。偶尔遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或锁骨下遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或锁骨下脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病例，如无脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病例，如无骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌牵拉上升，骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌牵拉上升，滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方，转变为喙突滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方，转变为喙突下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈轻度外展，不下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈轻度外展，不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对侧肩部，所以不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对侧肩部，所以不能用杜格氏能用杜格氏(Dugas)征来证明脱位，骨性交锁系由征来证明脱位，
10、骨性交锁系由于大结节或盂唇骨折所造成。另外须注意患肢有于大结节或盂唇骨折所造成。另外须注意患肢有无神经血管损伤的并发症。无神经血管损伤的并发症。第13页，讲稿共34张，创作于星期二【辨证论治辨证论治】第14页，讲稿共34张，创作于星期二一、手法整复一、手法整复 第15页，讲稿共34张，创作于星期二 治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断，治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断，及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时间及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时间未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手法整未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手法整复。手法整复应在适当
11、麻醉下进行，不但避免手法时带复。手法整复应在适当麻醉下进行，不但避免手法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损伤。常用来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用2%普鲁卡因普鲁卡因20-30毫升注入于关节腔内，约毫升注入于关节腔内，约15分钟后待麻醉发挥效能再行整复。分钟后待麻醉发挥效能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安如患者精神紧张，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安全。手法应温柔和缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发症。倘全。手法应温柔和缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发
12、症。倘使遇到整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外使遇到整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外(如肱二头肌如肱二头肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻止脱位整复；关长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻止脱位整复；关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌肉紧节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌肉紧张等张等)，并应改换其它方法再试行整复。对手法不能整复的病例，并应改换其它方法再试行整复。对手法不能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，仅就有效的方法介绍于下：应用切开整复，常用的手法甚多，仅就有效的方法介绍于下：第16页，讲稿共34张，创作于星期二(一)牵引推拿法 第17页，讲稿共3
13、4张，创作于星期二 此法操作简便，效果满意，危险较少，此法操作简便，效果满意，危险较少，最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊的破口处，通过手法使肱骨头经过关节的破口处，通过手法使肱骨头经过关节囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过2-3周的病例，应先充分地活动其肩关节，周的病例，应先充分地活动其肩关节，松解粘连，然后进行整复。松解粘连，然后进行整复。第18页，讲稿共34张，创作于星期二 操作方法
14、，患者仰卧，一助手用布操作方法，患者仰卧，一助手用布带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上向外牵拉。第三助手用双手握住患肢腕向外牵拉。第三助手用双手握住患肢腕部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱骨头可自动整复。对不能自动整复的病骨头可自动整复。对不能自动整复的病例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作旋转
15、活动，一般均可复位旋转活动，一般均可复位(图图3)。第19页，讲稿共34张，创作于星期二 图图3 牵引推拿法牵引推拿法第20页，讲稿共34张，创作于星期二(二)手牵足蹬法 第21页，讲稿共34张，创作于星期二 此法为此法为Hippocrates氏氏应用的肩关节脱位整复方应用的肩关节脱位整复方法，虽然历史悠入，但其法，虽然历史悠入，但其方法比较可靠，既节省人方法比较可靠，既节省人力，又简单易行，在农村力，又简单易行，在农村最为适用。最为适用。第22页，讲稿共34张，创作于星期二 操作方法操作方法:患者仰卧位，术者坐于患患者仰卧位，术者坐于患侧，双手握住患肢腕部，并用足底伸入侧，双手握住患肢腕部，
16、并用足底伸入患侧腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用患侧腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用右足，左肩用左足。术者在双肘，双膝右足，左肩用左足。术者在双肘，双膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿势伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿势下，徐徐向下牵引伤肢，并同时逐渐向下，徐徐向下牵引伤肢，并同时逐渐向外旋转患肢。此时肱骨头可自锁骨下，外旋转患肢。此时肱骨头可自锁骨下，喙突下、盂下离开，自关节囊的破口滑喙突下、盂下离开，自关节囊的破口滑入关节盂内入关节盂内(图图4)。第23页，讲稿共34张，创作于星期二 图图4 手牵足蹬法手牵足蹬法第24页，讲稿共34张，创作于星期二(三)牵引回旋法 第25页，讲稿共34张，创作
17、于星期二 此此法法为为Kocher氏氏应应用用的的手手法法，操操作作此此较较复复杂杂，不不如如以以上上两两种种方方法法安安全全，有有引引起起肱肱骨骨颈颈骨骨折折，神神经经血血管管损损伤伤或或肌肌肉肉纤纤维维撕撕裂裂的的危危险险。对对脱脱位位时时间间过过久久，(超超过过24小小时时)局局部部水水肿肿严严重重，肌肌肉肉高高度度紧紧张张或或患患者者身身体体魁魁伟伟，肌肌肉肉发发达达的的病病例例不不适适用用。此此法法的的优优点点可可在在无无助助手手的的帮帮助助下下单单独独进进行行，主主要要依依靠靠牵牵引引和和杠杠杆杆作作用用将将脱脱位的肱骨头还纳复位。位的肱骨头还纳复位。第26页，讲稿共34张，创作于
18、星期二 操作方法操作方法:患者仰卧，以右肩为例，术者立于患侧。患者仰卧，以右肩为例，术者立于患侧。第第一一步步：术术者者用用右右手手把把住住患患肢肢肘肘部部，左左手手握握住住患患肢肢手手腕腕，以以右右手手徐徐徐徐向向下下牵牵引引，并并同同时时外外展展，外外旋旋上上臂臂，松松开胸大肌的紧张，使脱位的肱骨头回到关节盂的前上缘。开胸大肌的紧张，使脱位的肱骨头回到关节盂的前上缘。第二步：在上臂外旋和牵引的位置下，逐渐内收其第二步：在上臂外旋和牵引的位置下，逐渐内收其肘部，使与前下胸壁相接触，此时肱骨头已由关节盂前肘部，使与前下胸壁相接触，此时肱骨头已由关节盂前上缘向外移动，将关节囊的破口扩大。上缘向外
19、移动，将关节囊的破口扩大。第三步，在上臂高度内收的位置上，迅速地内旋上臂，肱骨第三步，在上臂高度内收的位置上，迅速地内旋上臂，肱骨头在内旋时，可通过扩大的关节囊破口而滑入关节盂内，此时可头在内旋时，可通过扩大的关节囊破口而滑入关节盂内，此时可听到肱骨头滑动的声响听到肱骨头滑动的声响(图图5)。第27页，讲稿共34张，创作于星期二 图图5 牵引回旋法牵引回旋法第28页，讲稿共34张，创作于星期二（四）膝顶法（图6）第29页，讲稿共34张，创作于星期二 图图6 肩关节脱位膝顶复位法肩关节脱位膝顶复位法第30页，讲稿共34张，创作于星期二二、脱位整复后的表现二、脱位整复后的表现 第31页，讲稿共34张，创作于星期二 1.肩肩部部丰丰满满，与与对对侧侧外外观观相相似似，方方肩变为圆肩。肩变为圆肩。2.腋腋窝窝锁锁骨骨下下或或喙喙突突下下，扪扪不不到到脱脱位的肱骨头。位的肱骨头。3.患患肢肢手手掌掌放放于于对对侧侧肩肩前前部部时时，患患肘内侧与胸壁可以接触肘内侧与胸壁可以接触(杜格氏征阴性杜格氏征阴性)。4.X线片表现肩关节复位。线片表现肩关节复位。第32页，讲稿共34张，创作于星期二三、术后处理三、术后处理 第33页，讲稿共34张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第34页，讲稿共34张，创作于星期二