上海交大外科学18外科内镜.ppt

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1、上海交大外科学上海交大外科学1818外科内外科内镜镜内镜器械的改进内镜器械的改进操作技术的提高操作技术的提高治疗性内镜技术的推广治疗性内镜技术的推广 胆胰疾病的诊断和治疗胆胰疾病的诊断和治疗 进入了一个新时代进入了一个新时代 内镜技术内镜技术-医学史上的革命医学史上的革命半可屈式内镜阶段半可屈式内镜阶段1932年，德国学者年，德国学者Schindler与与Wolf研制成半可研制成半可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰地观察到胃粘膜图像。晰地观察到胃粘膜图像。纤维内镜阶

2、段纤维内镜阶段1957年，年，美国美国Hirshowitz发发明了光导纤维胃、明了光导纤维胃、十二指肠镜。十二指肠镜。（第二个里程碑）（第二个里程碑）1963年，年，Overhoet研制出纤维结肠镜研制出纤维结肠镜并用于临床。并用于临床。电子内镜阶段电子内镜阶段1983年，美国年，美国Welch Allyn公司公司研制成第一台电研制成第一台电子内镜。子内镜。（第三个里程碑）（第三个里程碑）超声内镜阶段超声内镜阶段1980年，年，Dimagno及及Green首先将首先将超声内镜应用超声内镜应用于消化系疾病于消化系疾病诊断。诊断。十二指肠十二指肠 降段降段 乳头乳头 球部球部 胃窦胃窦 胃体胃体

3、钩突钩突 胰胰头头 胰胰头头 胰胰体体 胰胰尾尾EUS胶囊内镜胶囊内镜 Capsule endoscopy二、消化系统内镜的基本结构二、消化系统内镜的基本结构 电子内镜系统（一）电子内镜系统（一）电子内镜系统（二）电子内镜系统（二）附附 件件活检钳活检钳细胞刷细胞刷造影导管造影导管三、消化道内镜检查技术三、消化道内镜检查技术 适适 应应 证证 内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗 息肉摘除、内镜下止血、异物取出、息肉摘除、内镜下止血、异物取出、息肉摘除、内镜下止血、异物取出、息肉摘除、内镜下止血、异物取出、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注

4、射、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、结肠扭转和肠套叠复位、结肠扭转和肠套叠复位、结肠扭转和肠套叠复位、结肠扭转和肠套叠复位、消化道狭消化道狭消化道狭消化道狭 窄的扩张及支架放置等。窄的扩张及支架放置等。窄的扩张及支架放置等。窄的扩张及支架放置等。疗效观察及随访疗效观察及随访疗效观察及随访疗效观察及随访肿瘤高危地区普查肿瘤高危地区普查肿瘤高危地区普查肿瘤高危地区普查 绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证 严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。休克、消化道穿孔等危重患者。休克、

5、消化道穿孔等危重患者。休克、消化道穿孔等危重患者。休克、消化道穿孔等危重患者。不合作者及精神病患者。不合作者及精神病患者。不合作者及精神病患者。不合作者及精神病患者。口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。尤其是腐蚀性炎症患者。尤其是腐蚀性炎症患者。尤其是腐蚀性炎症患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。相相 对对 禁禁 忌忌 证证心肺功能不全。心肺功能不全。心肺功能不全。心肺功能不全。消化道

6、出血患者，血压未稳定。消化道出血患者，血压未稳定。消化道出血患者，血压未稳定。消化道出血患者，血压未稳定。有出血倾向，血色素低于有出血倾向，血色素低于有出血倾向，血色素低于有出血倾向，血色素低于5050g/Lg/L者。者。者。者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指高度脊柱畸形，巨大食管或十二指高度脊柱畸形，巨大食管或十二指高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。肠憩室。肠憩室。肠憩室。内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 四、消化道内镜治疗技术四、消化道内镜治疗技术 内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操

7、作 内镜的操作内镜的操作 曲张静脉旁曲张静脉旁+静脉内注射法静脉内注射法曲张静脉内注射法曲张静脉内注射法内镜的操作内镜的操作 内镜的操作内镜的操作 胆道镜胆道镜十二指肠镜十二指肠镜ERCPERCPERCPERCP（逆行胰胆管造影术）逆行胰胆管造影术）逆行胰胆管造影术）逆行胰胆管造影术）ESTESTESTEST（经内镜乳头括约肌切开术）经内镜乳头括约肌切开术）经内镜乳头括约肌切开术）经内镜乳头括约肌切开术）ERBDERBDERBDERBD（经内镜胆管引流术）经内镜胆管引流术）经内镜胆管引流术）经内镜胆管引流术）ENBDENBDENBDENBD（经内镜鼻胆管引流术）经内镜鼻胆管引流术）经内镜鼻胆管

8、引流术）经内镜鼻胆管引流术）ERPDERPDERPDERPD（经内镜胰管引流术）经内镜胰管引流术）经内镜胰管引流术）经内镜胰管引流术）ENPD ENPD ENPD ENPD（经内镜鼻胰管引流术）经内镜鼻胰管引流术）经内镜鼻胰管引流术）经内镜鼻胰管引流术）IDUSIDUSIDUSIDUS（胰胆管内镜超声）胰胆管内镜超声）胰胆管内镜超声）胰胆管内镜超声）EUSEUSEUSEUS（内镜超声）内镜超声）内镜超声）内镜超声）胆胰疾病内镜诊治技术胆胰疾病内镜诊治技术术中胆道镜术后胆道镜胆道镜技术胆道镜技术 直视胆管内真实面貌直视胆管内真实面貌预防胆道术后残留结石预防胆道术后残留结石治疗胆道残留结石治疗胆道

9、残留结石治疗肝内胆管结石治疗肝内胆管结石内内镜镜保保胆胆取取石石术术，挑挑战战胆囊切除理论胆囊切除理论胆道镜技术胆道镜技术不能否定外科手术的作用不能否定外科手术的作用短、直、粗的短、直、粗的T T管窦道管窦道两者互为补充两者互为补充胆道镜技术胆道镜技术 与外科手术与外科手术十二指肠镜技术十二指肠镜技术确诊壶腹部癌的确诊壶腹部癌的唯一方法唯一方法十二指肠镜技术十二指肠镜技术胰头癌浸润至十二指肠胰头癌浸润至十二指肠误诊为溃疡，抗酸治疗无效误诊为溃疡，抗酸治疗无效十二指肠镜技术十二指肠镜技术结石嵌顿结石嵌顿自然排石自然排石十二指肠镜技术十二指肠镜技术十二指肠憩室十二指肠憩室基础基础ERCP内镜下逆行

10、胰胆管造影术内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde cholangiopancreatography19681968年美国年美国McCuneMcCune首次报道首次报道19781978年国内陈敏章首次报道年国内陈敏章首次报道基础基础ERCP基础基础ERCP基础基础ERCP基础基础ERCPercp基础基础ERCPercp基础基础ERCP基础基础ERCP疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫梗阻性黄疸原因不明者梗阻性黄疸原因不明者胆囊切除或胆管手术后症状复发者胆囊切除或胆管手术后症状复发者疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有胰腺肿瘤、

11、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者急急性性胆胆管管炎炎、急急性性胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎、胰胰腺腺囊囊肿肿以以往往是是ERCP的的禁禁忌忌证证，目目前前已已认认为为不不是是禁禁忌忌证证，需需及及早早内内镜治疗镜治疗疑有胆胰疾病者均为疑有胆胰疾病者均为ERCP的适应证的适应证确诊胆管结石的最佳方法确诊胆管结石的最佳方法早期诊

12、断胆管癌优于早期诊断胆管癌优于B超、超、CT诊断阻黄的性质、范围和部位诊断阻黄的性质、范围和部位SOD的病因诊断的病因诊断诊断性诊断性ERCP诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法获取胰液细胞学刷检、基因诊断获取胰液细胞学刷检、基因诊断诊断胰腺分裂症的唯一方法诊断胰腺分裂症的唯一方法诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP诊断性诊断性ERCP胆胆总总管管十十二二指指肠肠瘘瘘诊断性诊断性ERCP胃大部切除术（毕胃大部切除术（毕II式）后

13、式）后诊断性诊断性ERCP、MRCP、PTC胰头癌胰头癌MRCP&诊断性诊断性ERCP胆囊癌胆囊癌MRCP&诊断性诊断性ERCP肝门部胆管癌肝门部胆管癌诊断性诊断性ERCP&MRCP Mirizzi综合征综合征治疗性治疗性ERCPEST-内镜外科的先河内镜外科的先河 1970 1970年年年年 德国德国德国德国 Soehendra Soehendra治疗性治疗性ERCPEST术后术后出血，喷撒1：20000肾上腺素治疗性治疗性ERCPEST术后四周术后四周EST术中术中治疗性治疗性ERCPEST+EST+网篮取石术网篮取石术治疗性治疗性ERCPEST+EST+气囊取石术气囊取石术治疗性治疗性E

14、RCPEST+EST+气囊取石术气囊取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术经内镜机械碎石取石术内镜下内镜下ESWL碎石术碎石术 左肝管结石左肝管结石（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）治疗性治疗性ERCP急性化脓性胆管炎内镜治疗急性化脓性胆管炎内镜治疗治疗性治疗性ERCP胆道梗阻的内镜治疗胆道梗阻的内镜治疗经内镜胆道塑料内支架放置术经内镜胆道塑料内支架放置术胆管癌的内镜治疗胆管癌的内镜治疗 ERBD治疗性治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCP 胆道

15、金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术胆道金属内镜内支架放置术治疗性治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗恶性胆道梗阻内镜治疗 Stent in stent医源性胆管损伤的内镜治疗医源性胆管损伤的内镜治疗胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰腺分裂症的内镜诊治胰管结石的内镜治疗胰管结石的内镜治疗内镜乳头开窗术内镜乳头开窗术-针形切开刀应用针形切开刀应用Pre-cut内镜乳头开窗术内镜乳头开窗术-针形切开刀应用针形切开刀应用Pre-cut急性

16、胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗2000年年1月至月至2000年年12月月共收治共收治115115例急性胆源性胰腺炎患者例急性胆源性胰腺炎患者内镜治疗内镜治疗4141例例 保守或外科急诊手术保守或外科急诊手术7474例例其他的急性胰腺炎治疗措施均相同其他的急性胰腺炎治疗措施均相同 临床资料和方法 内镜组 保守或手术组n 41 74 性别（男（男/女）女）15/26 27/47年龄（岁）（岁）55.70 57.40Ranson评分 1.82 1.75APACHE II 7.10 6.12 临床资料和方法起病后12至72小时相对固

17、定、有一定内镜操作经验胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影 剂注入的速度和压力常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术观察指标住院费用 住院天数 胰腺炎相关并发症的发生率 休克 DIC ARDS 肾衰 肝衰 脑病 胰腺脓肿 胃瘘 小肠瘘 结肠瘘 胆瘘 胰瘘 出血 假性囊肿死亡率结 果内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41)未发生内镜操作相关的并发症ERCP+EST+网篮取石+ENBD 23例 ERCP+EST+ENBD 10例 ERCP+ENBD 5例结 果结 果关于内镜操作关于内镜操作病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷肠粘膜充血水肿、肠

18、管痉挛、乳头寻找困难肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难要求尽快完成要求尽快完成 寻找乳头、插管、切开、取石、置管寻找乳头、插管、切开、取石、置管使用带导丝切开刀同步造影和切开使用带导丝切开刀同步造影和切开常规放置鼻胆管引流胆汁常规放置鼻胆管引流胆汁 ERCPERCP、ESTEST可在可在微创微创下解除下解除 AGP AGP 的致病因素的致病因素迅速缓解迅速缓解AGPAGP的临床症状，使患者安全平稳度过的临床症状，使患者安全平稳度过急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术时间得以推迟甚至避免手术时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患最终显著降低

19、了患者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。内镜治疗内镜治疗AGP 微创、安全、有效、短时、简便微创、安全、有效、短时、简便急性胆源性胰腺炎早期急性胆源性胰腺炎早期 宜首选内镜治疗宜首选内镜治疗肝移植术后胆道并发症的内镜诊治肝移植术后胆道并发症的内镜诊治肝移植术后胆道并发症的内镜诊治肝移植术后胆道并发症的内镜诊治内镜超声内镜超声 EUS 十二指肠十二指肠 降段降段 乳头乳头 球部球部 胃窦胃窦 胃体胃体 钩突钩突 胰胰头头 胰胰头头 胰胰体体 胰胰尾尾EUS胆胰管腔内超声胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS

20、需借助于需借助于ERCP技术技术将微超声探头置入胆管或胰管内将微超声探头置入胆管或胰管内分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌操作有一定难度，微探头较易损坏操作有一定难度，微探头较易损坏胆胰管腔内超声胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS可以早期发现胰腺癌和胆管癌可以早期发现胰腺癌和胆管癌对胆胰肿瘤浸润范围的诊断对胆胰肿瘤浸润范围的诊断对胆管狭窄的诊断对胆管狭窄的诊断良性还是恶性良性还是恶性良性还是恶性良性还是恶性胆管内还是胆管外疾病胆管内还是胆管外疾病胆管内还是胆管外疾病胆管内还是胆管外疾病狭窄的程度和恶性疾病的进展狭窄的程度和恶性疾病的进展狭窄的程度和恶性疾病的进展狭窄的程度和恶性疾病的进展敏感性和特异性比敏感性和特异性比EUS高高 内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（ERCPERCP）技术，使技术，使胆胰疾病的诊断和治疗发生胆胰疾病的诊断和治疗发生了划时代的变革了划时代的变革，对其中，对其中某些疾病的某些疾病的治疗已取代了传统的外科手术治疗已取代了传统的外科手术。该技。该技术的推广和应用，必将术的推广和应用，必将有力地促进胆有力地促进胆胰外科的发展胰外科的发展。胶囊内镜胶囊内镜 Capsule endoscopy结束结束