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1、关于肾素血管紧张素关于肾素血管紧张素系统抑制药利尿药与系统抑制药利尿药与脱水药脱水药第1页，讲稿共73张，创作于星期三第一节第一节 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RASrenin-angiotensin system,RAS）肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统是由是由肾素肾素、血管紧张素血管紧张素及其受体构成的重要体液系统，在调节心血管系统及其受体构成的重要体液系统，在调节心血管系统的正常生理功能与高血压、心肌肥大、充血性心的正常生理功能与高血压、心肌肥大、充血性心力衰竭等的病理过程中具有重要作用力衰竭等的病理过程中具有重要作用第2
2、页，讲稿共73张，创作于星期三 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 第3页，讲稿共73张，创作于星期三作用于Renin-Angiotensin System（RAS）的药物分类1 1、Renin AntagonistsRenin Antagonists肾素抑制剂肾素抑制剂2 2、Angiotensin Converting Enzyme Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Inhibitors（ACEIACEI）3 3、Angiotensin Receptor AntagonistsAngiotensin Receptor Antagonists
3、 血管紧张素受体特异性阻断药血管紧张素受体特异性阻断药第4页，讲稿共73张，创作于星期三AngiotensinogenAngiotensin Angiotensin Blood PressureConvertingenzyme Converting enzyme inhibitorsAngiotensin receptor ReninRenin antagonistsAngiotensin receptor antagonists 第5页，讲稿共73张，创作于星期三第二节 血管紧张素转化酶抑制药Angiotensin Converting Enzyme InhibitorsAngiotensi
4、n Converting Enzyme Inhibitors （ACEIACEI）一、一、ACEIACEI的的化学结构与分类化学结构与分类 1ACEIACEI的化学结构和构效关系的化学结构和构效关系：ACE的活性部位有两个结合点，其中一个含Zn2+的是ACEI有效基团的必须结合部位。一旦结合，ACE的活性消失。第6页，讲稿共73张，创作于星期三现有的ACE抑制药与Zn2+结合的基团有三类：（1）含有巯基(-SH)：如卡托普利。（2）含有羧基（一COOH）：如依那普利、雷米普利、培吸普利、贝那普利等。（3）含有磷酸基（POO）：如福辛普利。一般来说，含羧基的ACEI比其他两类与Zn2+结合牢固，
5、故作用也较强、较久。第7页，讲稿共73张，创作于星期三2 2前药与活性药前药与活性药 许多许多ACEIACEI为前药（为前药（prodrugprodrug）如依那普利等含有一如依那普利等含有一COOCCOOC2 2H H5 5，它必须，它必须在体内转化为一在体内转化为一COOHCOOH，成为，成为依那普利酸依那普利酸（enalaprilatenalaprilat），才能与），才能与ZnZn2+2+结合起作用结合起作用 福辛普利（福辛普利（fosinoprilfosinopril）的一）的一POORPOOR必必须转化为含一须转化为含一POOHPOOH的的福辛普利酸福辛普利酸(fosinoPril
6、at(fosinoPrilat）才能起作用。）才能起作用。第8页，讲稿共73张，创作于星期三二、药理作用与应用二、药理作用与应用基本药理作用基本药理作用u阻止阻止Ang Ang 的生成及其作用：的生成及其作用：ACEIACEI阻止阻止 Ang Ang 的生成，从而取消的生成，从而取消 Ang Ang 收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用升高血压与促心血管肥大增生等作用 有利于高血压、心力衰竭与心血管重构有利于高血压、心力衰竭与心血管重构的防治。的防治。第9页，讲稿共73张，创作于星期三u保存缓激肽的活性：ACEI保存缓激肽
7、 激活激肽B2受体 激活磷酯酶C（PLC）产生IP3 释放细胞内Ca2+激活NO合酶 产生产生NONO 细胞内Ca2+增加也激活细胞膜上的磷酯酶 A2（PLA2），诱生诱生PGIPGI2 2。NONO与与PGIPGI2 2都有舒张血管、降低血压、抗血小板聚集与抗心血管细胞肥大增生重构作用。第10页，讲稿共73张，创作于星期三u 保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用：作用：ACEIACEI有保护血管内皮细胞的作用，有保护血管内皮细胞的作用，恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用 多种多种ACEIACEI有抗动脉粥样硬化作用，同时降有抗动脉
8、粥样硬化作用，同时降低血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。低血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。u 抗心肌缺血与心肌保护作用：抗心肌缺血与心肌保护作用：此心肌保护作用可能与激肽心肌保护作用可能与激肽B B2 2受体、受体、PKCPKC等有等有关关。第11页，讲稿共73张，创作于星期三u对胰岛素敏感性的影响：对胰岛素敏感性的影响：卡托普利及其他多种卡托普利及其他多种ACEIACEI能增加糖能增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。可能是由缓激肽介导的。可能是由缓激肽介导的。n阻止心血管病理性重构：阻止心血管病理性重构：ACEIACEI能防止心肌肥大与血管重能
9、防止心肌肥大与血管重构，该作用与其降压作用无关，构，该作用与其降压作用无关，动物实验表明此作用可能和缓激动物实验表明此作用可能和缓激肽肽B B2 2受体有关。受体有关。第12页，讲稿共73张，创作于星期三临床应用临床应用u治疗高血压：ACEI治疗高血压疗效确切l轻中度高血压病人单用轻中度高血压病人单用ACEIACEIl加用利尿药增效，比加大加用利尿药增效，比加大ACEIACEI的剂量更有效的剂量更有效l肾性高血压因其肾素水平高，肾性高血压因其肾素水平高，ACEIACEI特别特别 有效有效l对心、肾、脑等器官有保护作用，且能减轻心对心、肾、脑等器官有保护作用，且能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病
10、理性重构。肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。l对伴有心衰、糖尿病或肾病的高血压病人，对伴有心衰、糖尿病或肾病的高血压病人，ACEIACEI优先考虑。优先考虑。第13页，讲稿共73张，创作于星期三优越性：优越性：l 适于各型高血压，不伴有反射性适于各型高血压，不伴有反射性心率加快心率加快l 可使血管形态发生变化，提高血管可使血管形态发生变化，提高血管顺应性。顺应性。l 长期应用不易引起电解质紊乱和长期应用不易引起电解质紊乱和代谢障碍代谢障碍第14页，讲稿共73张，创作于星期三u治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：能降低心衰患者死亡率，改善充血性心力衰能降低心衰患者死亡率
11、，改善充血性心力衰竭预后，延长寿命，竭预后，延长寿命，其效果比其他血管舒张药和强心药好，为近代其效果比其他血管舒张药和强心药好，为近代心衰治疗的一大进步心衰治疗的一大进步 能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血流动力学和器官灌流。血流动力学和器官灌流。第15页，讲稿共73张，创作于星期三u治疗糖尿病性肾病和其他肾病：对1型和2型糖尿病，均能改善或阻止肾功能的恶化。对其他原因引起的肾功能障碍如高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等也有一定疗效，且能减轻蛋白尿。但对肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病，ACEI能加重肾功能损伤（详见不良反应）。第16页，讲稿共
12、73张，创作于星期三三、不良反应三、不良反应 ACEIACEI的不良反应轻微，病人一般耐受良好。的不良反应轻微，病人一般耐受良好。除偶有恶心、腹泻等消化道反应或头昏、头痛、除偶有恶心、腹泻等消化道反应或头昏、头痛、疲倦等中枢神经系统反应外，主要的不良反应如疲倦等中枢神经系统反应外，主要的不良反应如下：下：1 1首剂低血压首剂低血压 与药物吸收快慢，生物利用度的高低有关与药物吸收快慢，生物利用度的高低有关 2 2咳嗽咳嗽 无痰干咳是无痰干咳是 ACEIACEI较常见的不良反应。西方报道较常见的不良反应。西方报道发生率为发生率为 6 6 1212。东方女性不吸烟者与老年。东方女性不吸烟者与老年人更
13、高，是被迫停药的主要原因人更高，是被迫停药的主要原因 第17页，讲稿共73张，创作于星期三3 3高血钾高血钾ACEIACEI减减少少AngAng生生成成，使使依依赖赖AngAng的的醛醛固固酮酮减少，因此血钾升高减少，因此血钾升高4 4低血糖低血糖 能增强对胰岛素的敏感性能增强对胰岛素的敏感性，降低血糖，降低血糖在在1 1型与型与2 2型糖尿病患者均可有此作用。型糖尿病患者均可有此作用。5 5肾功能损伤肾功能损伤 在在肾肾动动脉脉阻阻塞塞或或肾肾动动脉脉硬硬化化造造成成的的双双侧肾血管病患者，侧肾血管病患者，ACEIACEI加重肾功能损伤加重肾功能损伤第18页，讲稿共73张，创作于星期三6 6
14、妊娠与哺乳妊娠与哺乳 可可引引起起胎胎儿儿畸畸形形、胎胎儿儿发发育育不不良良甚甚至至死死胎胎。亲亲脂脂性性强强的的 ACEIACEI如如雷雷米米普普利利与与福福辛辛普普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌服。利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌服。7 7血管神经性水肿血管神经性水肿 多多发发生生于于口口腔腔和和面面部部，发发生生的的机机制制与与缓缓激激肽及代谢产物有关肽及代谢产物有关 8 8含一含一SHSH化学结构的化学结构的ACEIACEI的不良反应：的不良反应：含含有有一一SHSH基基团团的的卡卡托托普普利利可可产产生生味味觉觉障障碍碍、皮疹与白细胞缺乏等皮疹与白细胞缺乏等第19页，讲稿共73张，
15、创作于星期三四、常用ACEI的特点卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）是第一个口服有效的含巯基含巯基ACEIACEI。【药理作用特点药理作用特点】降压作用起效快，口服后 30min30min开始降压，开始降压，1h 1h 达达高高峰峰。降降压压效效果果与与患患者者的RASRAS活动状态有关。含有一SH基团，有自由基清除作用，对与自由基有关的心血管损伤如心肌缺血再灌注损伤有防治作用。第20页，讲稿共73张，创作于星期三【临床应用】1 1高血压高血压 2 2充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3 3心肌梗死心肌梗死 4 4糖尿病性肾病糖尿病性肾病 是是FDAFDA唯一批准的用于该疾
16、病治疗的唯一批准的用于该疾病治疗的ACEIACEI 卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者第21页，讲稿共73张，创作于星期三n 第三节第三节 血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1受体）拮抗药受体）拮抗药 n一、基本药理作用与应用基本药理作用与应用 AT1受体拮拮抗药，在受体水平阻断RAS，对 AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。具有作用专一的特点第22页，讲稿共73张，创作于星期三n AT1受体被阻滞后，Ang 收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，产生治疗作用n 同时，AT1受体被阻滞后，反馈性地增加血浆肾素23倍，导致血浆Ang 浓度升
17、高，激活 AT2受体，进而激活缓激肽一NO途径，产生舒张血管、降低血压、抑制心血管重构等作用，有益于高血压与心力衰竭的治疗。第23页，讲稿共73张，创作于星期三第24页，讲稿共73张，创作于星期三第25页，讲稿共73张，创作于星期三血管紧张素血管紧张素IIII受体阻断药受体阻断药代表药物代表药物氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎替沙坦（candesartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）特点特点对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用专一且持久。第26页，讲稿共73张，创作于星期三氯沙坦氯沙坦 Losa
18、rtan Losartan 药理作用药理作用 1.1.降降血血压压 选选择择性性阻阻断断ATAT1 1受受体体，阻阻滞滞血血管管紧紧张张素素介介导导的的血血管管收收缩缩、醛醛固固酮酮释释放放、促促心心肌肌和和血血管管平平滑滑肌肌增增殖殖等等效效应应，导导致外周阻力下降。致外周阻力下降。2.2.促促进进尿尿酸酸排排泄泄 抑抑制制肾肾小小管管对对尿尿酸的重吸收，作用短暂。酸的重吸收，作用短暂。第27页，讲稿共73张，创作于星期三临床应用临床应用1.1.高血压高血压降压特点降压特点 1 1）口服起效快）口服起效快2 2）作用维持久：）作用维持久：24 h24 h平稳降压，平稳降压，3 3 6 6周后
19、达最大效应周后达最大效应3 3）不良反应较）不良反应较ACEIACEI少少 较少引起干咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；但仍可致低血压及高血钾。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。禁用于妊娠患者。氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 第28页，讲稿共73张，创作于星期三临床应用临床应用2.2.改善左心室肥厚改善左心室肥厚3.3.治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭4.4.治疗心肌梗死治疗心肌梗死5.5.防治血管成形术后再狭窄防治血管成形术后再狭窄6.6.肾脏保护作用肾脏保护作用氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 第29页，讲稿共73张，创作于星期三
20、第第24章章利尿药和脱水药利尿药和脱水药第30页，讲稿共73张，创作于星期三第一节第一节 利尿药利尿药概述概述:作用于肾脏作用于肾脏,增加电解质及水排泄增加电解质及水排泄,产生利尿作产生利尿作用的药物。主要用于治疗用的药物。主要用于治疗水肿水肿。也可用于。也可用于高血压、高血压、尿崩症、高钙血症尿崩症、高钙血症的治疗。的治疗。第31页，讲稿共73张，创作于星期三利尿药作用的生理学基础：利尿药作用的生理学基础：n 肾脏肾脏:由肾单位组成由肾单位组成n 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液:F 肾小球滤过肾小球滤过F 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收F 肾小管的分泌：肾小管的分泌：H H+
21、，K K+，NHNH3 3第32页，讲稿共73张，创作于星期三n肾小球的滤过肾小球的滤过l除除血血细细胞胞、蛋蛋白白质质及及与与蛋蛋白白质质结结合合的的成成分分都都可滤过可滤过l每天滤过每天滤过180180升，但只排出升，但只排出1-21-2升尿液升尿液l一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿第33页，讲稿共73张，创作于星期三n肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收n（一）近曲小管：（一）近曲小管：l重吸收原尿中重吸收原尿中60-65%60-65%的的NaNa+lH H2 2O+COO+CO2 2 H H2 2COCO3 3 H H+HCO+HCO3 3-
22、lNaNa+被转运至上皮细胞被转运至上皮细胞 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺（-）第34页，讲稿共73张，创作于星期三第35页，讲稿共73张，创作于星期三第36页，讲稿共73张，创作于星期三n（二）髓袢降支细段：（二）髓袢降支细段：l存在水通道，仅对水通透，对存在水通道，仅对水通透，对NaNa+和和尿素不通透尿素不通透l管腔内渗透压逐渐升高管腔内渗透压逐渐升高第37页，讲稿共73张，创作于星期三n（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部l重吸收原尿中的重吸收原尿中的30-35%30-35%的的NaNa+，不伴水的重吸收，不伴水的
23、重吸收l肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部位肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部位l对对NaNa+的重吸收机制：的重吸收机制：NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位高效利尿药的重要作用部位第38页，讲稿共73张，创作于星期三第39页，讲稿共73张，创作于星期三n（四）远曲小管近端：（四）远曲小管近端：n重吸收原尿中的重吸收原尿中的5-10%5-10%的的NaNa+，对水几无通透性对水几无通透性，尿液进一步稀释。尿液进一步稀释。nNaNa+-Cl-Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白n甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）钙通道钙通道 NaNa+-Ca-
24、Ca2+2+交交换系统换系统 CaCa2+2+的重吸收的重吸收n 中效利尿药的重要作用部位中效利尿药的重要作用部位第40页，讲稿共73张，创作于星期三第41页，讲稿共73张，创作于星期三n（五）（五）集合管集合管n再吸收再吸收5%Na5%Na+n重吸收方式：重吸收方式：NaNa+-H-H+交换交换 NaNa+-K-K+交换交换 醛固酮醛固酮调节调节n水的重吸收受抗利尿激素（加压素）的水的重吸收受抗利尿激素（加压素）的调节调节 第42页，讲稿共73张，创作于星期三第43页，讲稿共73张，创作于星期三第44页，讲稿共73张，创作于星期三n利尿药分类：利尿药分类：n碳酸酐酶抑制剂，如碳酸酐酶抑制剂，
25、如乙酰唑胺乙酰唑胺；n袢利尿药袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，如段，如呋噻米呋噻米；n噻嗪类噻嗪类，又称中效能利尿药或，又称中效能利尿药或Na+Cl-Na+Cl-同向转运子抑制药，同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪；n保钾利尿药保钾利尿药，又称低效能利尿药，又称低效能利尿药，作用于远曲小管远端和作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，减少集合管，拮抗醛固酮作用，减少K+排出，如排出，如螺内酯；螺内酯；n渗透性利尿药，又称脱水药，主要作用于髓袢和肾小管，如渗透性利尿药，又称脱水药，
26、主要作用于髓袢和肾小管，如甘露醇。甘露醇。第45页，讲稿共73张，创作于星期三 高效能利尿药（High efficacy diuretics）呋塞米呋塞米furosemide(速尿速尿)药理作用药理作用:1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为70708080，利尿作用强大，利尿作用强大 2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。用影响血流动力学。扩张全身静脉扩张全身静脉,增增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。室充盈压，减轻肺淤血
27、。扩张肾血管，扩张肾血管，增加肾血流量（促进增加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)第46页，讲稿共73张，创作于星期三利尿作用机制利尿作用机制:抑制髓袢升支抑制髓袢升支Na+/K+/2CI-CotransporterNa+、K+、CI-重吸重吸收减少收减少髓质间液髓质间液NaCl减少减少渗透压渗透压降低降低集合管重吸收水减少。尿排集合管重吸收水减少。尿排Na+、K+、CI-、水、水、*Ca2+、*Mg2+增加。增加。*K+重吸收减少重吸收减少，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收重吸收减少。减少。第47页，讲稿共73张，创作于星期三1、吸收：口服吸收迅速，、
28、吸收：口服吸收迅速，iv.5min起效起效2、分布：血浆蛋白结合率大、分布：血浆蛋白结合率大3、与、与吲哚美辛吲哚美辛和和丙磺舒丙磺舒竞争近曲小管有机酸分泌竞争近曲小管有机酸分泌途径途径体内过程体内过程第48页，讲稿共73张，创作于星期三临床应用临床应用：1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄加速毒物排泄5.急性高血钙急性高血钙第49页，讲稿共73张，创作于星期三不良反应1.水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。耳毒性，并用
29、氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3.高尿酸血症高尿酸血症4.其它，高血糖、高血脂、胃肠道反应、过敏反应等其它，高血糖、高血脂、胃肠道反应、过敏反应等本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），利尿酸），布美他尼（布美他尼（bumetanide）第50页，讲稿共73张，创作于星期三n 药物相互作用药物相互作用n1 1 氨基糖苷类氨基糖苷类 耳毒性耳毒性 n2 2 第一、二代头孢第一、二代头孢 肾毒性肾毒性 n3 3 阿司匹林、华法令阿司匹林、华法令 出血出血n4 4 糖皮质激素糖皮质激素 低血钾低血钾第51页，讲稿共73张，创作于星期三中效能利尿药
30、 噻嗪类噻嗪类thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。同样效果。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药是本类药物的代表药，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（物的代表药，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。）。其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。第52页，讲稿共73张，创作于星期三中效能利尿药中效
31、能利尿药Moderate efficacy diureticsModerate efficacy diureticsModerate efficacy diuretics 噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类：氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazidechlorothiazide 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪 hydroflumethiazidehydroflumethiazide 卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪 bendroflumethiazidebendroflumeth
32、iazide 环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 cyclopenthiazidecyclopenthiazide 氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidone 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 indapamideindapamide 美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗 metolazonemetolazone第53页，讲稿共73张，创作于星期三 1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用diuresisdiuresis 增加增加增加增加NaClNaCl和水的排出，和水的排出，和水的排出，和水的排出，温和持久温和持久温和持久温和持久。作用机制作用机制作用机制作用机
33、制：抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNaNa+-Cl-Cl-Cl-共转运子，抑制共转运子，抑制共转运子，抑制共转运子，抑制共转运子，抑制共转运子，抑制NaClNaClNaCl再吸收再吸收再吸收再吸收再吸收再吸收。a.a.促进促进促进促进KK+-Na-Na+交换交换交换交换排出排出排出排出NaNa+、KK+、ClCl-；b.b.轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶HCOHCO33-排出略排出略排出略排出略；c.c.促进基质膜促进基质膜促进基质膜促进基质膜NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换交换交换尿
34、尿尿尿CaCa2+2+；d.d.促肾脏促肾脏促肾脏促肾脏PGPG合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药Moderate efficacy diureticsModerate efficacy diureticsModerate efficacy diuretics 药理作用药理作用第54页，讲稿共73张，创作于星期三 （二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药2.抗利尿作用抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状。明显减少尿崩症患者的
35、尿量和口渴症状。抗利尿作用机制不明，降低口渴感主要因为排钠抗利尿作用机制不明，降低口渴感主要因为排钠 使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低3.降压作用降压作用 常用降压药，早期通过利尿、血容量减少而降压，常用降压药，早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药通过扩张外周血管降压长期用药通过扩张外周血管降压第55页，讲稿共73张，创作于星期三1.1.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压高血压3.尿崩症尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者(促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)。临床应用临床应用第5
36、6页，讲稿共73张，创作于星期三 1.电解质紊乱电解质紊乱:低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。氯碱血症等。2.高尿酸血症高尿酸血症:痛风者慎用。痛风者慎用。3.高血糖高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂高血脂：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴，并伴有有HDL的减少。的减少。4.过敏反应过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎血小板减少、坏死性胰腺炎。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药不良反应不良反应第57页，讲稿共73张，创作于星期三 （三
37、）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 Low efficacy diureticsLow efficacy diuretics 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。保钾利尿药：保钾利尿药：保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺。第58页，讲稿共73张，创作于星期三 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactone，（，（，（，（安体舒通安体
38、舒通安体舒通安体舒通 antisteroneantisterone）化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的 KK+-Na-Na+交换过程，交换过程，交换过程，交换过程，使使使使NaNa+、ClCl-排出增多，排出增多，排出增多，
39、排出增多，KK+的排出减少的排出减少的排出减少的排出减少 保钾利尿药。保钾利尿药。保钾利尿药。保钾利尿药。特点特点特点特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。能力低，作用弱、显效慢、持续长。（三）低效能保钾利尿药（三）低效能保钾利尿药（三）低效能保钾利尿药（三）低效能保钾利尿药（三）低效能保钾利尿药（三）低效能保钾利尿药 Low efficacy diureticsLow effic
40、acy diureticsLow efficacy diuretics 药理作用药理作用第59页，讲稿共73张，创作于星期三 1.1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 临床应用临床应
41、用第60页，讲稿共73张，创作于星期三n不良反应不良反应l 高血钾症高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用，对肾功能不良及高血钾者禁用l 胃肠道反应：溃疡患者禁用胃肠道反应：溃疡患者禁用l 中枢神经系统反应中枢神经系统反应l 性激素样作用性激素样作用l 口渴、皮疹等口渴、皮疹等第61页，讲稿共73张，创作于星期三 乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。又名物。又名醋唑磺胺醋唑磺胺 diamox作用和作用机制作用和作用机制n抑制抑制CA H+和和 H+-Na+交换交换管内管内Na+Na+-K+交换交
42、换 Na+、水、水、HCO3-和和 K+排出排出 利尿，利尿，很弱。很弱。n抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的CA，减少房水和脑脊液的生成及脑组织，减少房水和脑脊液的生成及脑组织pH值值第62页，讲稿共73张，创作于星期三1.1.治疗青光眼：治疗青光眼：治疗青光眼：治疗青光眼：是是是是应用最广的适应症应用最广的适应症应用最广的适应症应用最广的适应症 2.2.预防急性高山病：预防急性高山病：预防急性高山病：预防急性高山病：减少脑脊液生成和降低脑减少脑脊液生成和降低脑减少脑脊液生成和降低脑减少脑脊液生成和降低脑脊液和脑组织的脊液和脑组织的脊液和脑组织的脊液
43、和脑组织的pH pH 值，减轻症状。值，减轻症状。值，减轻症状。值，减轻症状。3.3.碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：初期应用，促进尿酸排泄初期应用，促进尿酸排泄初期应用，促进尿酸排泄初期应用，促进尿酸排泄 4.4.纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：纠正代谢性碱中毒：用于心衰病人使用过多用于心衰病人使用过多用于心衰病人使用过多用于心衰病人使用过多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的代碱。代碱。代碱。代碱。5.5.其他：其他：其他：其他：癫痫的辅助治疗，伴低血钾
44、的周期性癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性麻痹，严重的高磷酸盐血症。麻痹，严重的高磷酸盐血症。麻痹，严重的高磷酸盐血症。麻痹，严重的高磷酸盐血症。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 应用应用第63页，讲稿共73张，创作于星期三1.1.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 2.2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒：体内：体内：体内：体内HCO3-HCO3-减少可导致高氯减少可导致高氯减少可导致高氯减少
45、可导致高氯 性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒3.3.尿结石尿结石尿结石尿结石 ：HCOHCO3 3-减少可导致磷酸盐尿和高钙减少可导致磷酸盐尿和高钙减少可导致磷酸盐尿和高钙减少可导致磷酸盐尿和高钙尿尿尿尿4.4.失钾失钾失钾失钾：补充：补充：补充：补充KCLKCL5.5.其他其他其他其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者：嗜睡，感觉异常；肾衰者：嗜睡，感觉异常；肾衰者：嗜睡，感觉异常；肾衰者CNSCNS毒性毒性毒性毒性（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药-乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 不良反应不良反应第64页，讲
46、稿共73张，创作于星期三利尿药的临床应用原则利尿药的临床应用原则n 1)1)心性水肿：心性水肿：n 轻、中度轻、中度：噻嗪类：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；钾盐或留钾利尿药；n 重度重度：高效类：高效类+留钾利尿药留钾利尿药n n 2)2)肾性水肿：肾性水肿：n 原发性和继发性肾小球疾病原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类：噻嗪类n 急性肾衰早期急性肾衰早期：高效类：高效类n 急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期：噻嗪类：噻嗪类n 严重肾衰严重肾衰（无尿期）：禁用高效类（无尿期）：禁用高效类第65页，讲稿共73张，创作于星期三n n3)3)肝性水肿：肝性水肿：n 先选用先选用螺内酯和氨苯蝶啶螺内酯和氨苯蝶啶，
47、无效时选用噻嗪类，无效时选用噻嗪类或高效类或高效类n n4)4)急性肺水肿：急性肺水肿：n 静注高效利尿药。但静注高效利尿药。但禁用禁用于急性肺水肿伴有于急性肺水肿伴有心源性休克患者心源性休克患者n n5)5)脑水肿：脑水肿：与与甘露醇甘露醇合用。合用。第66页，讲稿共73张，创作于星期三n呋塞米呋塞米静注时速度不宜过快静注时速度不宜过快n肝肝病病患患者者注注意意观观察察神神志志、监监测测血血钾钾，避避免免肝肝昏迷的发生。昏迷的发生。n脱脱水水药药注注意意防防止止体体液液丢丢失失过过多多，出出现现口口渴渴、尿少应立即停药。尿少应立即停药。n脱脱水水易易引引起起血血栓栓，注注意意观观察察患患者者
48、意意识识、神神经经反射、肢体活动及瞳孔变化。反射、肢体活动及瞳孔变化。利尿药应用的注意事项利尿药应用的注意事项第67页，讲稿共73张，创作于星期三第二节第二节 脱水药脱水药n又称渗透性利尿药，代表药有又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖高渗葡萄糖等。具备如下特点：等。具备如下特点：n 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织静脉注射后不易通过毛细血管进入组织n 容易经肾小球滤过；容易经肾小球滤过；n 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n 在体内不被代谢。在体内不被代谢。第68页，讲稿共73张，创作于星期三 甘露醇甘露醇 mannitol（20%高渗液）高渗液）1
49、.脱水作用脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织间水分移向血浆组织间水分移向血浆2.利尿作用利尿作用 组织脱水组织脱水血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎在肾小管中几乎不吸收不吸收原尿渗透压原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收水的重吸收抑制髓袢升支再吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区髓质高渗区的渗透压的渗透压 抑制集合管对水的再吸收。抑制集合管对水的再吸收。脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药脱水药 药理作用药理作用第69页，讲稿共73张，创作于星期三n（二）临床应用（二）临床应用n 1 1 脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑
50、水肿首选药脑水肿首选药 n 2 2 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：l维持足够的尿流量维持足够的尿流量l肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释l改善早期的血流动力学变化改善早期的血流动力学变化第70页，讲稿共73张，创作于星期三n（三）不良反应（三）不良反应n 1 1 注射太快：注射太快：一过性头痛、头晕、视力模糊。一过性头痛、头晕、视力模糊。n 2 2 禁用：禁用：心功能不全、活动性颅内出血心功能不全、活动性颅内出血n 3 3 静脉注射时切勿漏出血管外。静脉注射时切勿漏出血管外。第71页，讲稿共73张，创作于星期三n山山梨梨醇醇 是是甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体。作作用