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1、关于肾病综合征护理查房79165第1页，讲稿共22张，创作于星期三肾病综合征病因肾病综合征病因 分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NSNS属于原发属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。性肾小球疾病，有多种病理类型构成。第2页，讲稿共22张，创作于星期三诊断标准（三高一低）诊断标准（三高一低）n大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)n低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/d。在。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，致使原尿中蛋白含
2、量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。第4页，讲稿共22张，创作于星期三低蛋白血症低蛋白血症n血浆白蛋白降至血浆白蛋白降至30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢失，促时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出
3、现低白蛋白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。n除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时
4、更为显著。患者易产生感染、高凝、重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。第5页，讲稿共22张，创作于星期三水肿水肿nNS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基水肿的基本原因。近年的研究表明，约本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在于肾内钠、水潴
5、留因素在NS水肿发生机制中起一定水肿发生机制中起一定作用。作用。第6页，讲稿共22张，创作于星期三高脂血症高脂血症nNS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和和脂蛋白（脂蛋白（）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加
6、为次要主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。因素。第7页，讲稿共22张，创作于星期三病史主诉：解泡沫尿主诉：解泡沫尿3年余年余现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫增多，现病史：患者三年前无明显诱因下自觉尿中泡沫增多，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿量改变，来我院就诊，查尿常规示尿蛋白量改变，来我院就诊，查尿常规示尿蛋白3+，肾脏，肾脏B超未见异常，尿蛋白定量超未见异常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于尿，并于肾穿，病理提示：肾病综合征，轻微病变，之后肾穿，病理提示：肾病综合征，轻微病变，之后予以强的松予以强的松
7、12粒粒/天，后每月递减，至天，后每月递减，至2017-4-31查尿蛋白阴性，予停用激素。查尿蛋白阴性，予停用激素。8-2至门诊复查，至门诊复查，尿蛋白尿蛋白3+，尿蛋白定量，尿蛋白定量1.01g/24h，考虑复发，考虑复发收治入院收治入院第8页，讲稿共22张，创作于星期三生命体征nT：36.8CnP：70次/分nR:20次/分nBP:122/72mmHg第9页，讲稿共22张，创作于星期三实验室检查实验室检查n24小时尿蛋白总量：小时尿蛋白总量：1.12g/24h尿尿n血清白蛋白：血清白蛋白：37.2g/ln总胆固醇：总胆固醇：5.87mmol/l第10页，讲稿共22张，创作于星期三药物n强的
8、松 免疫抑制 激素n可意林 保护胃黏膜n钙尔奇-D 预防骨质疏松第11页，讲稿共22张，创作于星期三护理问题护理问题1.焦虑焦虑：主要与此次疾病复发有关：主要与此次疾病复发有关2.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关3.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与大量蛋白的丢失，胃肠粘膜水肿与大量蛋白的丢失，胃肠粘膜水肿致蛋白质吸收障碍有关致蛋白质吸收障碍有关4.有感染的风险有感染的风险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关物应用致机体免疫力低下有关5.潜在
9、并发症：血栓，急性肾衰等并发症潜在并发症：血栓，急性肾衰等并发症第12页，讲稿共22张，创作于星期三焦虑焦虑n由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包袱较重，由于肾病综合征病程较长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励患者说出自己的思想顾虑很重要，帮助患者寻因此了解并鼓励患者说出自己的思想顾虑很重要，帮助患者寻求社会支持系统，鼓励患者及家属胸怀开阔，思想放松，避免求社会支持系统，鼓励患者及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日消极悲观，学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复康复第13页，讲稿共22张，创作于星期三体液过多体液过
10、多n原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不超原则上给予低盐饮食，勿食腌制食品，每日食盐量不超过过2g为宜，水肿严重时可以进行无盐饮食为宜，水肿严重时可以进行无盐饮食n保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，经常翻身，保持病室床单位的整洁，着宽松柔软棉制品的衣物，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤。避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤。n严密观察水肿情况，定期测量体重，腹围，记录严密观察水肿情况，定期测量体重，腹围，记录24h出入量出入量n轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回轻度水肿病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回
11、流，减轻水肿，严重者于端坐卧位流，减轻水肿，严重者于端坐卧位n必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压必要时遵医嘱应用利尿剂，注意监测血压第14页，讲稿共22张，创作于星期三营养失调营养失调n为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉，听觉，嗅觉中的不良刺激，包括视觉，听觉，嗅觉n鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等鼓励患者进优质蛋白饮食，如鱼，蛋，大豆等n热量共给要满足，不少于热量共给要满足，不少于126-147KJ(KG.D)n指导家属为患者准备可口的食物，增加餐次，食谱内容上注意色指导家属为患者准备可口的
12、食物，增加餐次，食谱内容上注意色香味，必要时请营养师共同制定饮食计划香味，必要时请营养师共同制定饮食计划n必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质必要时遵医嘱予以静脉输注营养物质n如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬或刺激如果患者出现口腔溃疡疼痛时，应指导患者勿食过硬或刺激性的食物性的食物第15页，讲稿共22张，创作于星期三有感染的风险有感染的风险n保持病室通风，定期紫外线消毒保持病室通风，定期紫外线消毒n保持皮肤清洁，干燥，着宽松衣物，避免皮肤受摩擦或擦伤保持皮肤清洁，干燥，着宽松衣物，避免皮肤受摩擦或擦伤n尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访尽量减少病区的探访人次，对有上
13、呼吸道感染者应限制探访n遇冷季节，减少外出，注意保暖遇冷季节，减少外出，注意保暖n坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用药浓度，坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测用药浓度，观察有无药物副作用观察有无药物副作用第16页，讲稿共22张，创作于星期三潜在并发症潜在并发症血栓及栓塞血栓及栓塞n当血浆白蛋白低于当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已
14、发生血栓、栓塞者应以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（尽早（6小时内效果最佳，但小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。第17页，讲稿共22张，创作于星期三潜在并发症潜在并发症急性肾衰竭急性肾衰竭nNS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及
15、时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：可望恢复。可采取以下措施：n（1）利尿剂）利尿剂对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；对利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；n（2）血液透析）血液透析利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；n（3）原发病治疗）原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；疗；n（4）碱化尿液）碱化尿液可口服碳酸
16、氢钠碱化尿液，以减少管型形成。可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。第18页，讲稿共22张，创作于星期三健康教育健康教育n预防指导预防指导认识积极预防感染的重要性，能加强营养，注意休认识积极预防感染的重要性，能加强营养，注意休息，保持个人卫生等息，保持个人卫生等n病情监测指导病情监测指导出院后坚持定期门诊随访出院后坚持定期门诊随访,密切观察肾功能密切观察肾功能的变化的变化n用药指导用药指导坚持医嘱用药坚持医嘱用药,勿自行减量或停用激素勿自行减量或停用激素,了解药物副了解药物副作用作用n心理指导心理指导意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力,增强适应增强适应能
17、力能力,保持乐观心态保持乐观心态,对疾病治疗充满信心对疾病治疗充满信心第19页，讲稿共22张，创作于星期三饮食指导饮食指导n饮食中低脂肪的摄入饮食中低脂肪的摄入,饮食要少油，以清淡为主。饮食要少油，以清淡为主。n高蛋白质饮食的摄入高蛋白质饮食的摄入,一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为1克克/千千克体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质。克体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质。n相关微量元素补充性的摄入相关微量元素补充性的摄入,可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮等予以补充。杂粮等予以补充。n钠盐、水份的摄入：由于高度水
18、肿每日必须限制水的入量，包括静钠盐、水份的摄入：由于高度水肿每日必须限制水的入量，包括静脉液体和脉液体和饮水饮水的摄入，摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐饮食的摄入，摄水量应比尿量要少。水肿时应进低盐饮食以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2g为宜。患者应禁用腌制为宜。患者应禁用腌制食品食品，少用味精及食碱。少用味精及食碱。第20页，讲稿共22张，创作于星期三24小时尿蛋白定量留尿方法小时尿蛋白定量留尿方法n留尿之日早晨留尿之日早晨8点主动排尿点主动排尿,这次尿时八点以前产生的这次尿时八点以前产生的,应弃之不应弃之不要要n8点以后至次日点以后至次日8点点,24小时内每次的排尿量小时内每次的排尿量,应全部保留在干应全部保留在干净的容器内净的容器内n次日次日8点也应主动排尿点也应主动排尿,这次尿是这次尿是8点以前产生的点以前产生的,必须全部留必须全部留下下n将将24小时的尿收集搅匀小时的尿收集搅匀,记总量记总量n将混匀的将混匀的24小时尿液取出小时尿液取出10毫升毫升,送化验室检测送化验室检测24小时尿蛋小时尿蛋白定量白定量,并告知化验室医生总尿量并告知化验室医生总尿量第21页，讲稿共22张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第22页，讲稿共22张，创作于星期三