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1、强基工程现代医学模式与糖尿病的防治第一页，讲稿共一百零二页哦糖尿病分型糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性II II、2 2型糖尿病型糖尿病第二页，讲稿共一百零二页哦糖尿病分型IIIIIIIIIIII、其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型A.BA.BA.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制
2、剂所致的糖尿病 F.F.感染感染感染感染 G.G.G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病第三页，讲稿共一百零二页哦2型糖尿病（95%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型第四页，讲稿共一百零二页哦一、一、预测性预测性预测性预测性 关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群45454545岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁
3、以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史二、二、二、二、预防性：预防性：预防性：预防性：对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施健康生活方式为基础健康生活方式为基础健康生活方式为基础健康生活方式为基础需要时辅以药物需要时辅以药物需要时辅以药物需要时辅以药物 (二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖)
4、三、三、三、三、个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理四、四、四、四、参与性参与性参与性参与性 患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患
5、者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键第五页，讲稿共一百零二页哦高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFGIFGIFGIFG空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损;IGT IGT IGT IGT糖耐量减损糖耐量减损糖耐量减损糖耐量减损;IPHIPHIPHIPH单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖IFGIFGIGTIGTIPHIPH空腹空腹血糖血糖负荷后血糖负荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmo
6、l/L7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIFG/IGTDMDM5.65.6第六页，讲稿共一百零二页哦n糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病n慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因第七页，讲稿共一百零二页哦一、一、流行病学流行病学(一一)我国于我国于19801980年第一次普查全国年第一次普查全国1414省市省市(含北京及上海含北京及上海)、4040万人万人糖尿病患病率为糖尿病患病率为0.61%0.61%，以当时
7、人口，以当时人口8 8亿计算，约亿计算，约480480万人患糖尿病万人患糖尿病19941994年第二次普查年第二次普查1919省及地区省及地区2020余万人，患病率余万人，患病率2.5%2.5%19961996年第三次普查年第三次普查1111省市省市4 4万人，糖尿病患病率为万人，糖尿病患病率为3.2%3.2%，比，比8080年增年增加加5 5倍，以当时人口倍，以当时人口1010亿计算，患病人数约亿计算，患病人数约32003200万，总患者数增万，总患者数增加加7 7倍倍最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率病率 已高达
8、已高达121215%15%；广州、武汉地区患病率为；广州、武汉地区患病率为7 714%14%，增长速，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势度迅猛，而且呈年轻化趋势此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的全球患者的1/61/6。经几次流调，我国糖尿病患者约经几次流调，我国糖尿病患者约95%95%为为T2DMT2DM第八页，讲稿共一百零二页哦(二二)由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单
9、位由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现IGR(IFGIGR(IFG及及IGT)IGT)及及DMDM，并已对他们作干预及治疗，以防止，并已对他们作干预及治疗，以防止IGTIGT向向DMDM转化，初步取得良好的转化，初步取得良好的成绩。成绩。(三三)2006)2006年底，联合国通过决议，决定从年底，联合国通过决议，决定从20072007年起将每年的年起将每年的1111月月1414日日“世界糖尿病日世界糖尿病日”更名为更名为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行，要求所有成员国
10、共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标”，“小康看健康，健小康看健康，健康护小康康护小康”。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。好的条件和契机。第九页，讲稿共一百零二页哦二、对高危人群的干预二、对高危人群的干预由于由于IGTIGT的自然转归，每年约的自然转归，每年约5 58%8%的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研
11、究获得效果：得效果：(一一)生活方式干预生活方式干预(运动锻炼及饮食管理运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使：为防治的基本措施，可使IGTIGT转为转为T2DMT2DM的相对危险率的相对危险率(RRR)(RRR)(与对照组比较与对照组比较)下降的下降的58%58%：(1)(1991(1)(1991年年)瑞典瑞典MalmoMalmo研究，中年男性，试验组研究，中年男性，试验组217217例，例，6 6年年59%59%，研究结束后，研究结束后，继续随访继续随访6 6年，原年，原IGTIGT强化干预组的生存率与原强化干预组的生存率与原NGTNGT相同，而原相同，而原IGTIGT对照组患者的死
12、亡率对照组患者的死亡率较强化干预组高较强化干预组高1 1倍倍(2)(1997(2)(1997年年)中国大庆研究，中国大庆研究，577577人，人，5 5年年404060%60%(3)(2001(3)(2001年年)芬兰糖尿病预防研究芬兰糖尿病预防研究(DPS)(DPS)，523523人，人，3.23.2年年58%58%(4)(2002(4)(2002年年)美国糖尿病预防计划美国糖尿病预防计划(DPP)(DPP)，21612161人，人，3 3年年58%58%第十页，讲稿共一百零二页哦(二二)药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿
13、袭多年的生活习惯，尤其是老年人，习惯，尤其是老年人，2020世纪世纪9090年代开展了药物干预年代开展了药物干预IGTIGT的探讨：的探讨：(1)STOP-NIDDM(1)STOP-NIDDM，用阿卡波糖，用阿卡波糖(拜唐平拜唐平)1368)1368人，人，3.33.3年，年，1 1次次OGTT25%OGTT25%，2 2次次OGTT33%OGTT33%(2)DPP(2)DPP，用二甲双胍，用二甲双胍(MET)(MET)，21562156人，人，3 3年年31%31%(3)(3)中国中国6 6中心，中心，321321人，人，3 3年，用阿卡波糖年，用阿卡波糖87.8%87.8%，用二甲双胍，用
14、二甲双胍76.8%76.8%(4)DREAM(4)DREAM试验，试验，52695269例例IGTIGT及及IFGIFG，191191个地区，个地区，2121国家，国家，3 3年，年，62%62%第十一页，讲稿共一百零二页哦三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理 也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗 为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科1 1 1 1、每日总热量的估计：、
15、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量 (Kcal/kg(Kcal/kg(Kcal/kg(Kcal/kg 标准体重标准体重标准体重标准体重)营养状况营养状况营养状况营养状况卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重1515252530303535正常正常正常正常2020303035354040消瘦、体
16、重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足2525353540404545儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算1 1 1 1岁时每日供给岁时每日供给岁时每日供给岁时每日供给1000 Kcal1000 Kcal1000 Kcal1000 Kcal，以后每岁递增，以后每岁递增，以后每岁递增，以后每岁递增100 Kcal100 Kcal100 Kcal100 Kcal，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：1 1 1 1日总热量日总热量日总热量日总热量 (
17、Kcal)(Kcal)(Kcal)(Kcal)1000100010001000(年龄年龄年龄年龄1)100 Kcal1)100 Kcal1)100 Kcal1)100 Kcal第十二页，讲稿共一百零二页哦2 2、目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦通用指标为体重指数通用指标为体重指数通用指标为体重指数通用指标为体重指数(BMI)(BMI)(BMI)(BMI)体重体重体重体重(kg)/(kg)/(kg)/(kg)/身高身高身高身高 (m(m(m(m2 2 2 2)亚洲人群亚洲人群亚洲人群亚洲人群BMIBMIBMIBMI分
18、类分类分类分类BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)定义定义 18.513.9mmol/l FPG13.9mmol/l FPG13.9mmol/l FPG13.9mmol/l n n随机血糖持续超过随机血糖持续超过随机血糖持续超过随机血糖持续超过16.7mmol/l(300mg/dl)16.7mmol/l(300mg/dl)16.7mmol/l(300mg/dl)16.7mmol/l(300mg/dl)n nHbA1c10%HbA1c10%HbA1c10%HbA1c10%n n存在酮尿症存在酮尿症存在酮尿症存在酮尿症n n具有多尿、多食、体重减具有多尿、多食、体重减具有多尿、多食、体重减具有
19、多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状轻等糖尿病症状轻等糖尿病症状轻等糖尿病症状用用用用INSINSINSINS尽快达标后，可考虑尽快达标后，可考虑尽快达标后，可考虑尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。换用口服降糖药。换用口服降糖药。换用口服降糖药。David MN,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.David MN,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.第五十五页，讲稿共一百零二页哦胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用n一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口基础胰岛素是口服药物失效时实施口服
20、药和胰岛素联合治疗的服药和胰岛素联合治疗的首选用药首选用药基础胰岛素包括中效和长效胰岛素基础胰岛素包括中效和长效胰岛素n 使用方法继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。射。起始剂量为起始剂量为0.1-0.2 0.1-0.2 单位单位/公斤体重。公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天调整一次，天调整一次，根据血糖的水平每次调整根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位个单位,使用基础胰岛素一定要使用基础胰岛素一定要足量直至空腹血糖达标足量直至空腹血糖达标n如白天血糖不
21、达标，可改为每天多次注射第五十六页，讲稿共一百零二页哦时间时间时间时间(h)(h)4003002001000 06 66 6101418222 2血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)(mg/dL)2 2糖尿病人糖尿病人糖尿病人糖尿病人 （未治疗）（未治疗）（未治疗）（未治疗）正常正常正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高水涨船高水涨船高”Adapted from
22、Polonsky KS et al.Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2 2糖尿病人糖尿病人糖尿病人糖尿病人 （来得时治疗后）（来得时治疗后）（来得时治疗后）（来得时治疗后）基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低水落船低水落船低”第五十七页，
23、讲稿共一百零二页哦空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖空腹血糖正常化空腹血糖正常化三餐正常三餐正常三餐正常三餐正常不需加餐时治疗不需加餐时治疗不需加餐时治疗不需加餐时治疗三餐升高三餐升高三餐升高三餐升高加上餐时治疗加上餐时治疗加上餐时治疗加上餐时治疗早餐后升高早餐后升高早餐后升高早餐后升高加早餐时治疗加早餐时治疗加早餐时治疗加早餐时治疗早晚餐后升高早晚餐后升高早晚餐后升高早晚餐后升高加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化空腹血糖正常化空腹血糖正常化空腹血糖正常化针对性地选择餐时治
24、疗药物针对性地选择餐时治疗药物针对性地选择餐时治疗药物针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗,精细降糖精细降糖精细降糖精细降糖,安全达标安全达标安全达标安全达标第五十八页，讲稿共一百零二页哦预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用n n在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1cHbA1c很高的很高的2 2型糖尿型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但但胰岛素促泌剂应停用胰岛素促泌剂应停用n n1 1型糖尿病只有在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病只有在蜜
25、月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-32-3次次/天注射天注射n n使用方法使用方法起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.60.4-0.6 U/kg U/kg体重体重/日，按日，按1 1：1 1的比例的比例分配到早餐前和晚餐前。分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每前和晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，根据血糖天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标第五十九页，讲稿共一百零二页哦n优点：相
26、对而言，注射次数減少依从性提高n缺点：午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制优点与缺点优点与缺点优点与缺点优点与缺点第六十页，讲稿共一百零二页哦多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗n在在基础胰岛素基础胰岛素+口服药物联合口服药物联合口服药物联合口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳治疗后餐后血糖控制欠佳治疗后餐后血糖控制欠佳治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时注射（餐时注射（餐时注射（餐时+基础胰岛素）基础胰岛素）基础
27、胰岛素）基础胰岛素）n在在预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射低血糖者，需进行多次胰岛素注射低血糖者，需进行多次胰岛素注射低血糖者，需进行多次胰岛素注射n n使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每前和三餐前的胰岛素用量，每前和三餐前的
28、胰岛素用量，每前和三餐前的胰岛素用量，每3 35 5天调整一次，根据血天调整一次，根据血天调整一次，根据血天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为糖水平每次调整的剂量为糖水平每次调整的剂量为糖水平每次调整的剂量为1 14 4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标第六十一页，讲稿共一百零二页哦优点与缺点优点与缺点n优点：符合生理可随着每餐的量弹性调整胰岛素的量不易发生低血糖n缺点：麻烦依从性不佳第六十二页，讲稿共一百零二页哦持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注n胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理胰岛素分泌模式，控制血糖优于皮下注射n采用胰岛素泵n适用于1型糖尿病计划或已经受孕需胰岛素强化治疗第六
29、十三页，讲稿共一百零二页哦胰岛素治疗的正确认识胰岛素治疗的正确认识n开始胰岛素治疗后开始胰岛素治疗后继续坚持生活方式干预加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育第六十四页，讲稿共一百零二页哦联合用药联合用药双胍类双胍类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促泌剂促泌剂促泌剂促泌剂第六十五页，讲稿共一百零二页哦5、药物选择及联合用药、药物选择及联合用药n建议肥胖、超重者先用MET或TZDTZD或二者小剂量合
30、用n体重正常或消瘦首选磺脲类或开始即用胰岛素，尤其以血糖较高者(HbA1c8.5%)n当单药用3个月尚未达标，则联合用药，争取6个月内达标第六十六页，讲稿共一百零二页哦7 76 69 98 8HbAHbA1 1 (%)(%)1010单一口服单一口服单一口服单一口服降塘药降塘药降塘药降塘药*治疗治疗治疗治疗饮食和饮食和饮食和饮食和锻炼锻炼锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增治疗剂量递增治疗剂
31、量递增糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射保守的降糖治疗：保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗传统的阶梯式治疗HbAHbA1 1 =6.5%=6.5%Campbell IW.Campbell IW.Br J Cardiol Br J Cardiol 2000;2000;7:6256317:625631.HbAHbA1 1 =7%=7%*OAD=*OAD=口服降糖药口服降糖药第六十七页，讲稿共一百零二页哦口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰
32、岛素口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药+每日注射多次胰岛素每日注射多次胰岛素每日注射多次胰岛素每日注射多次胰岛素饮食和饮食和饮食和饮食和锻炼锻炼锻炼锻炼单一口服单一口服单一口服单一口服降塘药降塘药降塘药降塘药*治疗治疗治疗治疗单一口服降糖药单一口服降糖药单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增治疗剂量递增治疗剂量递增口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程 7 76 68 8HbAHbA1 1 (%)(%)1010起效点起效点起效点起效点:HbAHbA1 1=7%=7%HbAHbA1 1 =6.5%=6
33、.5%积极血糖控制：早期联合治疗积极血糖控制：早期联合治疗*OAD=*OAD=口服降糖药口服降糖药9 9第六十八页，讲稿共一百零二页哦联合治疗联合治疗n n强化治疗以使患者在诊断后强化治疗以使患者在诊断后6 6个月内达到个月内达到 HbA1HbA1c 6.5%*的目标如果诊断后如果诊断后3 3个月还未达到HbA1cHbA1c 6.5%,*就应考虑就应考虑联合治疗联合治疗*空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL(6.0mmol/L)13.9mmol/l,应用盐水静滴n当血糖降为250300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。第九十页，讲稿共一百零
34、二页哦胰岛素治疗n n采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素短效胰岛素。n n血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l开始剂量为开始剂量为 0.1U/kg0.1U/kg（体重）（体重）/h/h 加入生理盐水中静脉滴注，加入生理盐水中静脉滴注，直到血糖降至直到血糖降至13.9mmol/l13.9mmol/l必要时可予必要时可予RI 10RI 1020U iv20U iv（负荷量）（负荷量）n n血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l改为改为5%5%的葡萄糖输入的葡萄糖输入,葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2=24g4g：1u1u
35、。血糖血糖121213.9mmol/l-13.9mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2g=2g：1u1u血糖血糖101012mmol/l-12mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2.5g=2.5g：1u1u血糖血糖8 810mmol/l-10mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=3g=3g：1u1u简单公式简单公式:5%GS 500ml+RI(5%GS 500ml+RI(血糖值血糖值)第九十一页，讲稿共一百零二页哦血糖下降速度n3.96.1mmol/L/h,不宜过快n下降太慢时应将胰岛素速度增加第九十二页，讲稿共一百零二页哦n直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只
36、要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说酮体的消失大约需要121224h24h。第九十三页，讲稿共一百零二页哦纠正低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗34h后开始补钾。第九十四页，讲稿共一百零二页哦n补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。第九十五页，讲稿共一百零二页哦补钾量根据血钾的情况参考如下n n血钾血钾45mmol/L,补充
37、kcl 0.5kcl 0.51.0g/h1.0g/h 3 34mmol/L,4mmol/L,补充补充kcl 1.0kcl 1.01.5g/h1.5g/h 低于3mmol/L,3mmol/L,补充补充kcl 1.52.0g/hn氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐的入量。第九十六页，讲稿共一百零二页哦碱性药物n酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.1或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。5%的碳酸氢钠每次应用50100ml。第九十七页，讲稿共一百零二页哦n切忌过度补碱过多和过
38、快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。第九十八页，讲稿共一百零二页哦抗感染n消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。第九十九页，讲稿共一百零二页哦监测n严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化n每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量n每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量第一百页，讲稿共一百零二页哦n尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检尿酮测
39、定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对-羟丁羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由酸无反应。酮体被周围组织利用时由-羟丁酸转羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。病情的加重。3 3天尿酮体阴性。天尿酮体阴性。第一百零一页，讲稿共一百零二页哦治疗中可能出现的问题时间时间治疗错误治疗错误结果结果开始开始4h不适当补钾不适当补钾高血钾性心肌损害高血钾性心肌损害过快纠正高血糖过快纠正高血糖脑水肿脑水肿盐溶液补充不足盐溶液补充不足低血压低血压胰岛素过多而液体不足胰岛素过多而液体不足细胞外液转入细胞内细胞外液转入细胞内使血压下降使血压下降6-12h以后以后补钾不足补钾不足低钾性心肌损害低钾性心肌损害补糖不足补糖不足低血糖及酮症反复低血糖及酮症反复出现出现第一百零二页，讲稿共一百零二页哦