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1、化疗导致心肝肾损伤的诊治护理进展第1页，本讲稿共29页 化疗化疗 是恶性肿瘤综合治疗中的手段之一，用于多种肿瘤的治疗，但在其发挥抗癌、抑癌作用的同时带来的一系列毒副反应也不容忽视，化疗药物对人体正常细胞如骨髓细胞、胃肠道粘膜细胞等也有相当程度的损伤。第2页，本讲稿共29页化疗药物的相关毒副作用化疗药物的相关毒副作用：免疫功能下降；骨髓抑制；消化障碍；炎症反应；心脏毒性；肾脏毒性；肺纤维化；膀胱炎；神经系统毒性；肝脏毒性；静脉炎；第3页，本讲稿共29页对心脏影响最明显的化疗药物对心脏影响最明显的化疗药物 与血液毒性、消化道毒性相比，抗肿瘤药物的心脏毒性的发生率较低，但由于容易出现不可逆性改变，所
2、以值得人们重视，在抗肿瘤药物中，引起心脏毒性的药物常见的有蒽环类药物、紫杉类药物及分子靶向类和抗血管生成抑制剂等药物,以蒽环类药物的心脏毒性最为明显，主要表现为心肌病变，研究资料表明，柔红霉素和多柔比星的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物。第4页，本讲稿共29页蒽环类药心脏毒性临床表现和特征蒽环类药心脏毒性临床表现和特征药物性心脏毒性主要表现为：胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF 下降以及心肌酶谱的变化，甚至导致致命性的心衰。第5页，本讲稿共29页急性毒性：急性毒性：多在用药过程中发生，表现为非特异性心电图变化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收缩和室上性心律失常，多为可逆性，持续时间
3、短暂，一般不影响继续化疗亚急性毒性：亚急性毒性：常发生在第一或第二周期给药后4周内，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障碍等，老年患者和原有心脏病患者可发生充血性心力衰竭。慢性中毒：慢性中毒：主要表现力心肌病变根根据其出现的时间分为根根据其出现的时间分为：第6页，本讲稿共29页蒽环类药物心脏毒性的诊断蒽环类药物心脏毒性的诊断 左室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低；充血性心衰（CHF）相关的症状；CHF 相关的体征，如第3 心音奔马律、心动过速，或两者都有；LVEF 较基线降低至少5%至绝对值55%，伴随CHF 的症状或体征；或LVEF 降低至少10%至绝对值
4、55%，未伴有症状或体征。但该定义不包含化疗药物使用早期发生的亚临床的心但该定义不包含化疗药物使用早期发生的亚临床的心血管损伤。血管损伤。第7页，本讲稿共29页蒽环类药物心脏毒性的防治蒽环类药物心脏毒性的防治 蒽环类药物心脏毒性影响患者的生活质量，严重者甚至危及患者的生命。蒽环类药物导致的心脏毒性呈进展性、不可逆性，因此早期早期监测监测和早期预防早期预防蒽环类药物心脏毒性显得尤为重要。第8页，本讲稿共29页 剂量控制 心脏毒性的监测 心脏保护性药物蒽环类药物心脏毒性的防治蒽环类药物心脏毒性的防治第9页，本讲稿共29页1、剂量控制、剂量控制由于蒽环类药物心肌病的发生率与累积剂量成正相关，因此，严
5、格、恰当地限制药物的累积量是防止心肌病发生的主要措施。多柔比星的累积剂量应控制在450mg，表柔比星为900mg，吡柔比星（吡喃阿霉素）为1000mg。第10页，本讲稿共29页2、心脏毒性的监测、心脏毒性的监测 用药后定期作心电图、心脏超声、心脏左室射血分数(LVEF)及心肌酶学检查，且多根据检查结果决定下一次的用药剂量，如LVEF50%或IJVEF降低幅度25%需停止使用蒽环类抗肿瘤药物。第11页，本讲稿共29页3、心脏保护性药物、心脏保护性药物右丙亚胺：循证医学显示：右丙亚胺（DEX）是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。维生素C、谷胱甘肽、辅
6、酶Q10及钙通道阻滞药等，对心脏有一定的保护作用。（最新meta分析显示无明显的心脏保护作用）第12页，本讲稿共29页对肾脏影响最明显的化疗药物对肾脏影响最明显的化疗药物 许多抗肿瘤药物及其代谢物经肾脏排出体外，所以肾脏容易受到损害，如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、他克莫司、西罗莫司等都有肾毒性。以DDP肾毒性最为突出第13页，本讲稿共29页超声造影定量分析。长期以来,临床上将血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作为DDP 肾毒性的监测指标,但上述指标主要反映肾小球滤过功能,而DDP 若损害肾小球影响滤过功能时,常提示肾功能损害已达到相当严重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和
7、尿素氮难以早期反映肾小管损害情况尿2-MG 和a1-MG 能早期反映DDP 的肾功能损害,有利于临床上DDP 肾毒性的早期诊治。尿2-MG 和a1-MG 能预测DDP 肾毒性的程度。化疗药物肾脏毒性的诊断化疗药物肾脏毒性的诊断第14页，本讲稿共29页肾脏毒性的防治肾脏毒性的防治 尿酸性肾病综合征的防治顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治第15页，本讲稿共29页肾脏毒性的防治肾脏毒性的防治 尿酸性肾病综合征的防治顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治第16页，本讲稿共29页肾脏毒性的临床表现肾脏毒性的临床表现尿酸性肾病综合征常表现为尿毒症
8、样症状，多数病人出现恶心及呕吐、嗜睡、食欲低下、少尿或无尿，有时可伴一侧腹痛及肉眼血尿。在化疗过程中，如出现少尿、无尿症状，应考虑尿路闭塞性尿酸性肾病综合征的可能。辅助检查主要采用超声波来确定有无肾积水及尿路闭塞。由于肾静脉造影有加重肾功能不全的可能性，应禁忌使用肿瘤溶解综合征主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症，引起急性肾功不全、脉搏不规律及肌肉痉挛等症状，但极少致命。第17页，本讲稿共29页肾脏毒性的防治肾脏毒性的防治 尿酸性肾病综合征的防治顺铂肾毒性的防治 异环磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤肾毒性的防治第18页，本讲稿共29页1、尿酸性肾病综合症的防治、尿酸性肾病综合症
9、的防治预防：预防：对于化疗高度敏感的肿瘤，宜在细胞毒药物应用前48小时开始采取预防措施，如：充分补充液体，并给以利尿；碱化尿液，使尿PH大于7.0；口服别嘌呤醇等。治疗：治疗：经过积极有效的预防处理，极少会出现严重的尿酸综合征，但如果病人对利尿反应性差，导致尿酸水平过度升高时，有时需采用血液透析。第19页，本讲稿共29页2、顺铂肾毒性的防治、顺铂肾毒性的防治 测定肌酐清除率：在治疗前24小时测定肌酐清除率以明确肾功能是否正常，肌酐清除率小于710ml/min，年龄大于60岁者，为避免肾毒性的发生，应禁止使用顺铂测定尿2-MG 和a1-MG注意用药：在应用顺铂时还应避免同时应用其他对肾小管有毒性
10、的药物，如氨基甙类抗生素，以尽量减少肾小管的损伤。补充液体及利尿：给以充分的液体及利尿以保持足够的尿量是预防PDD肾毒性的最基本、最关键的方法。第20页，本讲稿共29页顺铂肾毒性的防治顺铂肾毒性的防治高渗性生理盐水的应用：高渗性生理盐水除了具有一定的利尿作用之外，高浓度的氯离子能使对肾小管具有强烈毒性作用的PDD活性体浓度降低。临床研究结果显示高渗性生理盐水能够有效地降低PDD肾毒性的发生，而且不影响PDD的抗肿瘤效果.硫代硫酸钠：硫代硫酸钠可以与血液中的PDD结合，使之不活化，抑制PDD在肾小管的再吸收.目前多在胸、腹腔内应用PDD时静脉输注硫代硫酸钠进行全身解毒处理。第21页，本讲稿共29
11、页对肝脏的影响最明显的化疗药物对肝脏的影响最明显的化疗药物对肝脏有直接毒性的化疗药物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素、丝裂霉素等。间接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，如抑制酶的活性或某一分泌过程等 第22页，本讲稿共29页化疗药物肝脏毒性的诊断化疗药物肝脏毒性的诊断u应用化疗药物后出现的肝损伤症状u血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高u肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因u再次化疗时重复出现u外周血中嗜酸性粒细胞升高u肝活检有瘀胆或肝
12、细胞损害的病理改变 药物性肝损伤需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物性肝损伤需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别药物所致的肝功能异常相鉴别第23页，本讲稿共29页化疗相关性肝损伤临床表现化疗相关性肝损伤临床表现p 一般表现：一般表现：血清转氨酶和胆红素的暂时升高p重者：重者：乏力、食欲低下、黄疸。肝细胞性黄疸、肝内梗阻性黄疸p严重者：严重者：中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性p肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞综合征：为肝窦内皮细胞受损、肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍、血栓形成和缺血、肝细胞坏死。表现为肝酶和胆红质显著升高、腹水、肝大、肝性脑病第24页，本讲稿共29
13、页化疗相关性肝损害的预防化疗相关性肝损害的预防化疗前对病人基本状态的了解化疗期间密切观察 化疗后随访监测第25页，本讲稿共29页1 1、化疗前化疗前对病人基本状态了解对病人基本状态了解l了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗l肝功能达到以下标准才可考虑化疗 血清胆红素 1.5正常值上限（N）AKP、AST 和ALT 2.5N（无肝转移),若 有肝转移，AKP、AST 和/或 ALT 5N第26页，本讲稿共29页2、化疗期间密切观察：、化疗期间密切观察：1、密切监测肝功能2、注意合并用药对肝脏的影响3、合并肝炎者，监测病毒载量，必要时拉米夫 定治疗4、对有
14、肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保 肝药物5、出现肝损害应给予积极保肝治疗第27页，本讲稿共29页化疗后随访监测化疗后随访监测临床有可能遇到如下情况，在化疗前、化疗期间病人的肝功能一直正常，而在化疗结束后2-3个月后出现异常表现。出现这种情况的原因多是因为肝细胞受到抗癌药物的打击，耐受力低下，处于隐匿性功能异常状态，一旦受到诸如饮酒过量、劳累等因素的刺激，便表现出肝细胞破坏症状。因此，在病人化疗后随访期间也宜进行肝功能的检查。第28页，本讲稿共29页化疗药物致肝损伤的治疗化疗药物致肝损伤的治疗肌苷还原型谷胱甘肽易善复天晴甘美联苯双酯肾上腺皮质激素葡萄糖注射液、能量合剂和各种消化酶.维生素类第29页，本讲稿共29页