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1、关于肝脏生化实验分析与肝病诊断思维(2)第1页，讲稿共54张，创作于星期二2o早晨空腹时采集，待测时间一般早晨空腹时采集，待测时间一般3 天天o适时重复检测适时重复检测n偶然或剧烈活动后偶然或剧烈活动后n高度怀疑实验室检查有误高度怀疑实验室检查有误n仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常 o肝病可能肝病可能n有有 2 项以上检测指标出现异常项以上检测指标出现异常n反复持续异常时反复持续异常时o所有结果均必须结合临床进行解释所有结果均必须结合临床进行解释 一、一、LBT检测的影响因素及注意事项检测的影响因素及注意事项第2页，讲稿共54张，创作于星期二3o氨基转移酶氨基转
2、移酶o碱性磷酸酶碱性磷酸酶o-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶o胆红素胆红素 o白蛋白白蛋白o血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间二、常用肝脏生化试验的临床评价二、常用肝脏生化试验的临床评价第3页，讲稿共54张，创作于星期二4ALTALTo肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾o其肝内浓度较血清高其肝内浓度较血清高 3000 3000 倍倍o血清半寿期为血清半寿期为 4710 4710 小时小时o肝细胞损害的敏感指标肝细胞损害的敏感指标氨基转移酶氨基转移酶第4页，讲稿共54张，创作于星期二5AST AST o主要分布于心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏主要分布于心肌，其次肝脏、骨骼
3、肌和肾脏o存在于胞浆存在于胞浆(20%)(20%)和线粒体和线粒体(80%)(80%)o心肌梗死和慢性酒精性肝病等心肌梗死和慢性酒精性肝病等:线粒体型线粒体型ASTASTo病毒性肝炎或其他肝病病毒性肝炎或其他肝病氨基转移酶氨基转移酶第5页，讲稿共54张，创作于星期二6氨基转移酶氨基转移酶ALTALT、ASTASTn水平高低与肝损害严重程度常常并不相关水平高低与肝损害严重程度常常并不相关第6页，讲稿共54张，创作于星期二7氨基转移酶氨基转移酶o程度划分有利于鉴别诊断程度划分有利于鉴别诊断n轻度轻度(5ULN)5ULN)n中度中度(10ULN)10ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（：病毒性、非
4、酒精性脂肪性肝炎（NASHNASH）n重度重度(15ULN)15ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱导性、其他病毒感染、急性布导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、加综合征、肝小静脉闭塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等第7页，讲稿共54张，创作于星期二8对于氨基转移酶升高对于氨基转移酶升高 2ULN 2ULN 患者患者o如患者无症状，如患者无症状，ALBALB、PTPT和和TBTB正常，可暂时随访正常，可暂时随访o如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进行必
5、要的鉴别诊断和处理程序进行必要的鉴别诊断和处理 氨基转移酶氨基转移酶第8页，讲稿共54张，创作于星期二9第9页，讲稿共54张，创作于星期二10氨基转移酶氨基转移酶病因病因转氨酶变化转氨酶变化 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎数周至数月恢复正常数周至数月恢复正常 药物或毒物诱导药物或毒物诱导 缺血性肝损伤：缺血性肝损伤：低血压、心律失常低血压、心律失常 心肌梗死、出血心肌梗死、出血高峰之后的高峰之后的24 24 小时内下降小时内下降50%50%7 7天后可降至正常天后可降至正常 胆囊、胆总管结石胆囊、胆总管结石胆管阻塞解除后胆管阻塞解除后24244848小时内显著下降小时内显著下降第10页，讲稿共5
6、4张，创作于星期二11推荐意见推荐意见1 1、转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标、转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标2 2、水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、心脏、水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变肾脏等其他组织器官病变3 3、“转氨酶升高转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订修订 ALT ALT 和和AST AST 的传统正常上限值（的传统正常上限值（ULNULN），目前还难统一意见），目前还难统一意见 氨基转移酶氨基转移酶第11页，讲稿共54张，
7、创作于星期二12推荐意见推荐意见4 4、在肝细胞损害为主的急性肝损害中、在肝细胞损害为主的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别有利于缩小鉴别病因诊断范围病因诊断范围 5 5、动态监测转氨酶有助于急性肝损害病程观察、病因鉴别、动态监测转氨酶有助于急性肝损害病程观察、病因鉴别6 6、AST/ALTAST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况判断比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况判断 7 7、依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和、依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查或影像学检查,可以确定潜可以确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病在的肝胆脏疾病
8、或肝外疾病氨基转移酶氨基转移酶第12页，讲稿共54张，创作于星期二13o主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏o肝脏：肝脏：ALPALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管 侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠o胆汁排出不畅时，胆汁排出不畅时，ALPALP升高。升高。o原因有：原因有：o*毛细胆管压力亢进，诱导毛细胆管压力亢进，诱导ALPALP产生产生o*来自肝、肾、骨、肠等的来自肝、肾、骨、肠等的ALPALP随胆汁流入血随胆汁流入血 碱性磷酸酶碱性磷酸酶第13页，讲稿共54张，创作于
9、星期二14碱性磷酸酶碱性磷酸酶o生理因素生理因素n妊娠妊娠 3 3 个月后个月后n周岁儿童以及周岁儿童以及 10 10 岁后青春期少年岁后青春期少年n高脂饮食后高脂饮食后o病理因素：与肝胆疾病来源有一定的相关性病理因素：与肝胆疾病来源有一定的相关性n轻度升高轻度升高(3(3倍倍ULN)ULN)：对于判断胆汁淤积缺乏特异性：对于判断胆汁淤积缺乏特异性n显著升高显著升高(4(4倍倍ULN)ULN)：大约：大约75%75%的长期胆汁淤积患者的长期胆汁淤积患者o动态观察血清动态观察血清 ALP ALP 活性有助于黄疸病情判断。活性有助于黄疸病情判断。n如果血清中如果血清中 ALP ALP 持续低值，则
10、阻塞性黄疸的可能性很小持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小 n若血清胆红素逐渐升高，而若血清胆红素逐渐升高，而 ALPALP不断下降提示病情恶化不断下降提示病情恶化第14页，讲稿共54张，创作于星期二15碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALPALP升升高高的的疾疾病病胆管部分梗阻胆管部分梗阻结石或肿瘤结石或肿瘤原发硬化性胆管炎（原发硬化性胆管炎（PSCPSC）和原发性胆汁）和原发性胆汁性肝硬变（性肝硬变（PBCPBC）的早期）的早期肝脏浸润性疾病肝脏浸润性疾病淀粉样变性，结节病，肝脓肿淀粉样变性，结节病，肝脓肿肝结核，及转移性肝癌肝结核，及转移性肝癌肝外疾病肝外疾病骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，骨髓纤维化，腹
11、膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡亚急性甲状腺炎，胃溃疡肝外肿瘤肝外肿瘤骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤药物药物苯妥英纳苯妥英纳第15页，讲稿共54张，创作于星期二16oGGTGGT存在于多种组织细胞膜，虽在肝内强度居第三位（肾存在于多种组织细胞膜，虽在肝内强度居第三位（肾 胰胰 肝），但肝），但GGTGGT升高与肝病关系最为密切升高与肝病关系最为密切oGGTGGT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统o血清血清GGTGGT升高主要见于肝胆胰疾病升高主要见于肝胆胰疾病oGGT
12、GGT活性在骨病时并不升高活性在骨病时并不升高-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶第16页，讲稿共54张，创作于星期二17-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶GGTGGT升升高高的的疾疾病病巴比妥类药物或苯妥英钠巴比妥类药物或苯妥英钠酗酒或酒精性肝病酗酒或酒精性肝病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病肾功能不全肾功能不全急性心肌梗死后急性心肌梗死后第17页，讲稿共54张，创作于星期二18推荐意见：推荐意见：o排除生理因素以及骨骼疾病，排除生理因素以及骨骼疾病，ALPALP明显升高提示肝胆疾病明显升高提示肝胆疾病oGGTGGT和和ALPALP同时显著升高，说明同时显著升高，说明ALPALP升高来源于肝胆疾病升高来源于肝胆疾
13、病o血清血清ALPALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病o血清血清ALPALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病o单项单项ALPALP升高或以升高或以ALPALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要综合分析综合分析ALP、GGT第18页，讲稿共54张，创作于星期二19第19页，讲稿共54张，创作于星期二20血清胆红素血清胆红素o程度：隐性黄疸：SB17.1但 342umol/L 从程度到病因溶血性黄疸:171 umol/L第20页，讲稿共54张，创作于星期二21血清胆红素血清胆红素
14、o类型与疾病：非结合：溶血，先天性黄疸结合：胆汁淤汁性黄疸二者皆高：肝细胞性黄疸第21页，讲稿共54张，创作于星期二22推荐意见推荐意见o测定标本应避免光线照射测定标本应避免光线照射oTBTB不是评价肝功能异常的敏感指标，不是评价肝功能异常的敏感指标，oTBTB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大 o肝细胞功能严重低下会导致以肝细胞功能严重低下会导致以DBDB为主的高胆红素血症为主的高胆红素血症oTBTB水平进行性升高提示病情加重或预后不良水平进行性升高提示病情加重或预后不良 o高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综高胆红素血症的鉴别诊
15、断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综合分析合分析血清胆红素血清胆红素第22页，讲稿共54张，创作于星期二23o血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位o半衰期较长，约为半衰期较长，约为2020天，每天约天，每天约4%4%被降解被降解o任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。成与降解的速度及其分布容量。白蛋白白蛋白第23页，讲稿共54张，创作于星期二24白蛋白白蛋白临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大 2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞受 损严 重，有效肝细胞数量下降。常见
16、：肝衰竭(Hepatic Failure)，重症慢性肝炎(Severe epatitis)，肝硬化(Liver Cirrhosis)，肝癌(Hepatocellular arcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白第24页，讲稿共54张，创作于星期二25白蛋白白蛋白-球蛋白：1.不是肝细胞合成，不是慢性肝病特有指标 2.-球蛋白升高主要见于：慢性炎症：结核等慢性传染病 肿瘤：结缔组织病：狼疮等 M球蛋白血症：骨髓瘤 慢性肝病：第25页，讲稿共54张，创作于星期二26白蛋白白蛋白低低白白蛋蛋白白血血症症肝病肝病慢性肝病如肝硬化慢性肝病如肝硬化蛋白质丢失蛋白质丢失肾病综合征、烧伤肾病综
17、合征、烧伤蛋白质丢失性肠病蛋白质丢失性肠病白蛋白转化增加白蛋白转化增加分解代谢状态、分解代谢状态、糖皮质激素糖皮质激素蛋白质摄入减少蛋白质摄入减少营养不良、营养不良、极低蛋白饮食极低蛋白饮食慢性感染和恶性肿瘤慢性感染和恶性肿瘤第26页，讲稿共54张，创作于星期二27o凝血酶原转变为凝血酶，致血浆凝固的时间凝血酶原转变为凝血酶，致血浆凝固的时间o外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验o反映肝脏合成凝血因子的能力反映肝脏合成凝血因子的能力o用于评价急性肝损害的严重程度和预后用于评价急性肝损害的严重程度和预后o根据根据Child-PughChild-Pugh
18、分级，反映预后、估测手术危险性分级，反映预后、估测手术危险性oPTaPTa：凝血酶原活力，目前作为我国肝衰竭判断指标之一：凝血酶原活力，目前作为我国肝衰竭判断指标之一 凝血酶原时间凝血酶原时间第27页，讲稿共54张，创作于星期二28推荐意见：推荐意见：o反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标o但对肝病并无特异性，需要结合临床和其他指标综合判断但对肝病并无特异性，需要结合临床和其他指标综合判断o皮下注射维生素皮下注射维生素K K能否纠正能否纠正PTPT，有助于临床判断病情。，有助于临床判断病情。oINRINR（国外习用）（国外习用）已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前
19、已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INRINR也用于评价也用于评价终末期肝病，但是否适合于所有肝病患者仍有争议。终末期肝病，但是否适合于所有肝病患者仍有争议。ALB、PT第28页，讲稿共54张，创作于星期二29三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案o急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎o慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎o慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎o重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）o肝硬化肝硬化o药物性肝损伤药物性肝损伤 o非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 o酒精性肝病酒精性肝病 o自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 o原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化o肝癌肝癌第29页，讲稿共54
20、张，创作于星期二30急性期急性期o每每3 37 7天监测一次肝脏生化指标，天监测一次肝脏生化指标，o结合结合PTPT等指标及临床表现的变化判断病情发展等指标及临床表现的变化判断病情发展o少数患者可出现乏力加重、少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离胆酶分离”及及 PT PT 延长延长等，提示有重型化倾向，应更密切地监测等，提示有重型化倾向，应更密切地监测 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎甲肝、戊肝甲肝、戊肝第30页，讲稿共54张，创作于星期二31o在动态监测在动态监测 ALT ALT 等指标等指标o注意监测注意监测 HBV HBV 血清标志物及血清标志物及HBV DNA HBV DNA 等病毒指标，以
21、等病毒指标，以判断是否发展为慢性判断是否发展为慢性急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎乙肝乙肝第31页，讲稿共54张，创作于星期二32血清血清ALTALT升高有三种不同的模式升高有三种不同的模式o单相型单相型(一过型一过型)：病毒血症呈一过性，感染自限：病毒血症呈一过性，感染自限n在血清在血清ALTALT复常且复常且HCV RNAHCV RNA转阴后，仍需每转阴后，仍需每3 36 6个月监测肝脏生化指标个月监测肝脏生化指标及及HCV RNAHCV RNA，持续，持续1 12 2年，以确证病情康复年，以确证病情康复o双相型双相型(间歇型或波动型间歇型或波动型)：病毒血症呈间歇性：病毒血症呈间歇性o平台型
22、平台型(持续型持续型)：病毒血症呈持续性：病毒血症呈持续性急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎丙肝丙肝慢性化率较高慢性化率较高第32页，讲稿共54张，创作于星期二33慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎第33页，讲稿共54张，创作于星期二34慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎第34页，讲稿共54张，创作于星期二35慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎干扰素治疗干扰素治疗o在治疗初期在治疗初期 3 3个月内，或在治疗过程中个月内，或在治疗过程中ALTALT明显升高时明显升高时n每每2 24 4周监测一次血清周监测一次血清 ALTALT、AST AST 和和BILI BILI 等生化指标等生化指标n若若ALT10 ULN ALT10 UL
23、N 或出现黄疸，应立即停用或出现黄疸，应立即停用n若若ALTALT水平趋于平稳，可每月监测一次。水平趋于平稳，可每月监测一次。o在治疗期间及治疗结束后在治疗期间及治疗结束后1212个月内个月内n每每3 3个月左右对生化学、病毒学和血清学应答全面评估个月左右对生化学、病毒学和血清学应答全面评估o此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态的变化等精神状态的变化等第35页，讲稿共54张，创作于星期二36慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎o核苷核苷(酸酸)类似物类似物(NUC)(NUC)治疗治疗n每每3 3个月评估一次
24、生化学、病毒学应答个月评估一次生化学、病毒学应答n每每3 36 6个月评估一次血清学应答个月评估一次血清学应答oADVADV治疗者，尚应每治疗者，尚应每3 3个月监测一次肾功能。个月监测一次肾功能。oLdTLdT治疗者，尚应注意每治疗者，尚应注意每3 3个月左右监测一次个月左右监测一次CKCK第36页，讲稿共54张，创作于星期二37肝硬化肝硬化第37页，讲稿共54张，创作于星期二38肝硬化肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化肝功能肝功能 Child A Child A 级级o若无明显炎症活动若无明显炎症活动n每每 3 3个月复查个月复查 ALT ALT 等生化指标等生化指标n每每 3 36 6 个月
25、复查病毒复制指标个月复查病毒复制指标n每每 3 36 6 个月进行个月进行 HCC HCC 筛查筛查o若有炎症活动若有炎症活动n每每 2 24 4 周复查一次周复查一次 ALT ALT 等生化指标等生化指标n每每 3 3 个月复查病毒复制指标个月复查病毒复制指标n每每 3 36 6 个月进行个月进行 AFP AFP 及及B B超等检查超等检查第38页，讲稿共54张，创作于星期二39肝硬化肝硬化o失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝功能肝功能Child B Child B 和和C Cn每每1 12 2周复查一次肝脏生化指标周复查一次肝脏生化指标n每每1 13 3个月复查病毒复制指标个月复查病毒复制指标
26、n每每1 13 3个月进行个月进行AFPAFP及及B B超等检查超等检查第39页，讲稿共54张，创作于星期二40药物性肝损伤药物性肝损伤在可疑的药物性肝损伤中出现以下任何一项立即停用可疑在可疑的药物性肝损伤中出现以下任何一项立即停用可疑药物药物 o8ALT 8ALT 或或 AST AST o5ALT 5ALT 或或 ASTAST，持续，持续 2 2 周以上周以上o3ALT 3ALT 或或 ASTAST，并且，并且2TBL 2TBL 或或INRINR1.5 1.5 o3ALT3ALT或或 ASTAST，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮
27、疹、右上腹痛征象，或发热、皮疹、EOSEOS增多增多第40页，讲稿共54张，创作于星期二41药物性肝损伤药物性肝损伤转氨酶升高达到转氨酶升高达到 2 25 ULN5 ULN无症状者无症状者o484872h 72h 复查复查ALTALT、ASTAST、ALPALP、TBLTBLo初始每周复查初始每周复查 2 23 3 次，如果异常肝脏血清生化指标稳次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为定或下降，则可改为 1 12 2 周一次，直至恢复正常周一次，直至恢复正常 第41页，讲稿共54张，创作于星期二42非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病NAFLDo如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，如
28、果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD NAFLD 是肝血清酶学是肝血清酶学(ALT(ALT、ASTAST和和 GGT)GGT)轻度升高最常见的原因轻度升高最常见的原因oNAFLD NAFLD 患者血清氨基转移酶通常处于患者血清氨基转移酶通常处于 正常范围内或仅轻度升高，正常范围内或仅轻度升高，AST/ALT AST/ALT 小于小于 0.80.8。第42页，讲稿共54张，创作于星期二43非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病NAFLDo除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动oALT ALT 水平下降不能作为水平下降不能作为 NAFLD
29、NAFLD 好转的有效标志好转的有效标志n随肝纤维化进展，转氨酶逐渐下降并且随肝纤维化进展，转氨酶逐渐下降并且AST/ALTAST/ALT1.31.3o每每6 6个月监测个月监测ALTALT、GGTGGT、ALPALP，血脂以及空腹和餐后血糖等，血脂以及空腹和餐后血糖等o每年复查腹部和肝脏超声每年复查腹部和肝脏超声o病程长的老年病程长的老年 NAFLD NAFLD 患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标第43页，讲稿共54张，创作于星期二44酒精性肝病酒精性肝病oALTALT、AST AST 升高但通常升高但通常 10ULN10ULNoAST/ALTAST
30、/ALT2 2对酒精性肝病的诊断有一定的意义对酒精性肝病的诊断有一定的意义oGGTGGT升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标o禁酒后禁酒后nALTALT和和ASTAST明显下降，明显下降，4 4周内可基本降至周内可基本降至2ULN2ULN以下以下nGGTGGT活性亦可明显下降，但恢复较慢活性亦可明显下降，但恢复较慢n酒精性脂肪肝戒酒酒精性脂肪肝戒酒4 48 8周后其肝组织学可明显恢复周后其肝组织学可明显恢复第44页，讲稿共54张，创作于星期二45自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎典型血清肝生化异常典型血清肝生化异常oALTALT、ASTAST明显升高明显升高o可伴有不
31、同程度的血清胆红素升高可伴有不同程度的血清胆红素升高oALP ALP 和和GGTGGT正常或轻度升高正常或轻度升高o若若ALPALP2ULN2ULN或或GGTGGT5ULN 5ULN 需考虑是否与需考虑是否与PBCPBC重叠重叠第45页，讲稿共54张，创作于星期二46自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗的适应证免疫抑制剂治疗的适应证o氨基转移酶水平氨基转移酶水平10ULN10ULN上限者上限者o或血清氨基转移酶水平或血清氨基转移酶水平5ULN5ULN，同时血清丙种球蛋白水平高于，同时血清丙种球蛋白水平高于2ULN 2ULN 第46页，讲稿共54张，创作于星期二47自身免疫性肝炎自身免疫性
32、肝炎治疗后治疗后o血清转氨酶和胆红素水平下降反映病变活动减轻血清转氨酶和胆红素水平下降反映病变活动减轻o转氨酶是评价自免肝治疗效果的一个重要指标转氨酶是评价自免肝治疗效果的一个重要指标n以最小剂量强的松治疗达到血清生化持续缓解（以最小剂量强的松治疗达到血清生化持续缓解（ALTALT正常）是治疗的正常）是治疗的理想目标理想目标n对部分复发的患者，为避免长期使用激素的严重副作用，控制对部分复发的患者，为避免长期使用激素的严重副作用，控制ALTALT在在2 23ULN3ULN内，被认为是可接受的疗效内，被认为是可接受的疗效 o以以PTPT和蛋白质合成指标判断肝脏合成功能改善情况和蛋白质合成指标判断肝
33、脏合成功能改善情况o以血清球蛋白或以血清球蛋白或 IgG IgG 水平判定免疫应答的抑制水平判定免疫应答的抑制 第47页，讲稿共54张，创作于星期二48自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎o治疗初期每治疗初期每 2 24 4 周监测一次周监测一次o病情稳定者，每病情稳定者，每 1 13 3 月监测一次月监测一次o若转氨酶水平升高若转氨酶水平升高3ULN3ULN应考虑复发应考虑复发o采用激素治疗需同时监测血糖、血脂等采用激素治疗需同时监测血糖、血脂等o采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规o 撤药后复发在成人及儿童患者中较常见，撤药后复发在成人及儿童患者中较常见，应每应每 1
34、13 3 个月定期监测个月定期监测血清氨基转移酶、血清氨基转移酶、胆红素、胆红素、ALBALB、PT PT 和丙种球蛋白水平和丙种球蛋白水平 第48页，讲稿共54张，创作于星期二49原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化PBCPBCPBC典型生化表现典型生化表现o血清血清 ALP ALP 2 ULN 2 ULN 或或 GGT GGT 5 ULN5 ULNo特征性自身抗体是血清特征性自身抗体是血清 AMA-M2AMA-M2阳性阳性 oALT ALT 和和 AST AST 水平多为正常或轻度升高水平多为正常或轻度升高n一般不超过一般不超过 5 ULN5 ULNn如果如果ALT ALT 和和AST A
35、ST 明显升高，则需除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因明显升高，则需除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病所致肝病o血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是 PBCPBC患者较晚期的表患者较晚期的表现，高胆红素、低白蛋白血症和凝血酶时间延长均是预后不良现，高胆红素、低白蛋白血症和凝血酶时间延长均是预后不良的指标的指标 第49页，讲稿共54张，创作于星期二50原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化PBCo每每 3 3 个月监测个月监测 ALTALT、TBTB、ALPALP、GGT GGT 等等o每每 6 6 个月复查腹部超声检查和个月复查腹部超声检查和AFP
36、AFPoPBC PBC 患者首次确诊时患者首次确诊时n应筛查有无食管胃底静脉曲张、检测骨密度应筛查有无食管胃底静脉曲张、检测骨密度n如存在静脉曲张和骨密度异常，建议每年复查一次如存在静脉曲张和骨密度异常，建议每年复查一次n如首次确诊时不存在则之后每隔两年复查一次如首次确诊时不存在则之后每隔两年复查一次第50页，讲稿共54张，创作于星期二51肝癌肝癌o肝癌患者的肝脏生化监测相对复杂肝癌患者的肝脏生化监测相对复杂o随着肝癌的不同治疗阶段，肝脏生化不断变化，监测间隔也须不随着肝癌的不同治疗阶段，肝脏生化不断变化，监测间隔也须不断变化断变化第51页，讲稿共54张，创作于星期二52肝癌肝癌对于能够手术切
37、除的肝癌对于能够手术切除的肝癌o术前主要检测术前主要检测TBTB、ALBALB、PTPT，评估能否耐受手术，评估能否耐受手术o术后每术后每 2 23 3 天监测天监测ALTALT、TBTB、ALBALB一次一次o出院后监测方案参照原有基础疾病出院后监测方案参照原有基础疾病第52页，讲稿共54张，创作于星期二53肝癌肝癌o局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗n术后术后 3 3 天、天、1 1 周监测周监测ALTALT、TBTB、ALBALB等情况等情况n其后参照原有基础疾病监测方案其后参照原有基础疾病监测方案 o肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(TACE)(TACE)的患者的患者n术后每术后每 2 23 3 天监测天监测ALTALT、TBTB、ALBALB情况情况n1 1 周后如肝脏生化处于恢复中，可每周监测周后如肝脏生化处于恢复中，可每周监测 1 1 次次n化疗药物和缺血对肝功能的影响可持续化疗药物和缺血对肝功能的影响可持续 4 46 6 周周n4 46 6 周后参照原有基础疾病监测方案周后参照原有基础疾病监测方案第53页，讲稿共54张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第54页，讲稿共54张，创作于星期二