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1、关于老年人临床用药关于老年人临床用药第1页，讲稿共24张，创作于星期二l WHO标标准：不分性准：不分性别别、职业职业、宗教，年、宗教，年龄龄在在65 岁岁（亚太地区亚太地区60岁）岁）及以上定及以上定为为老年；老年；65岁岁以上老年以上老年人达到人口人达到人口总总数的数的7%或或60岁以上老年人达到岁以上老年人达到10%，称为人口老化。称为人口老化。l 联联合国已将每年合国已将每年10月月1日定日定为为国国际际老人老人节节。l 2000年年10月，我国月，我国60岁以上的老年人已达到岁以上的老年人已达到1.26亿，占全国人口的亿，占全国人口的10%，65岁以上老年人口为岁以上老年人口为868
2、7万，占万，占7%，进入老年型社会。，进入老年型社会。l 在老龄化过程中，在老龄化过程中，7580岁以上人口增长最快。岁以上人口增长最快。社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧第2页，讲稿共24张，创作于星期二l 胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少；胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少；l 胃肠道运动改变；胃肠道运动改变；l 胃肠道和肝血流量减少；胃肠道和肝血流量减少；l 胃肠道粘膜的老化；胃肠道粘膜的老化；l 胃肠道内液体量减少。胃肠道内液体量减少。第三节第三节 老年人药动学与药效学特点老年人药动学与药效学特点一、老年人药动学特点一、老年人药动学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道导致药物吸收下降，易出现胃肠道ADR
3、s。（一）药物的吸收（一）药物的吸收第3页，讲稿共24张，创作于星期二l机体组成成分的改变（见表机体组成成分的改变（见表1）l细细胞胞内内液液减减少少：水水溶溶性性药药物物分分布布容容积积变变小小，但但血血药药浓浓度度、药药理理效效应应增增高高甚甚至至产产生生毒毒性性。如如吗吗啡啡、扑扑热热息痛、地高辛、西咪替丁等。息痛、地高辛、西咪替丁等。l脂脂肪肪组组织织增增加加：脂脂溶溶性性药药物物分分布布容容积积增增大大、在在体体内内滞留时间延长。如安定、利多卡因等。滞留时间延长。如安定、利多卡因等。l血血浆浆清清蛋蛋白白含含量量减减少少：与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物游游离离血血药
4、药浓浓度度升升高高，Vd增增加加。如如华华法法令令、地地西西泮泮、吗吗啡啡、普普萘洛尔、氯丙嗪等。（见表萘洛尔、氯丙嗪等。（见表2）（二）药物的分布（二）药物的分布第4页，讲稿共24张，创作于星期二表表1 身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化观察指标观察指标从从20岁到岁到80岁的变化（岁的变化（%）体脂体脂/总体重总体重+35血浆容量血浆容量8血浆白蛋白血浆白蛋白10血浆球蛋白血浆球蛋白10总液体总液体17细胞外液细胞外液40传导速度传导速度20心脏指数心脏指数40肾小球滤过率肾小球滤过率50肺活量肺活量60心输出量心输出量3040内脏和肾血流量内脏和肾血流量40第5页，讲稿共24张，创
5、作于星期二表表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率药物药物年龄（岁）年龄（岁）血浆蛋白含量（血浆蛋白含量（%）最大血浆蛋白结合率最大血浆蛋白结合率(%)青霉素青霉素G503.845.1磺胺嘧啶磺胺嘧啶274.2 50.0793.645.0苯巴比妥苯巴比妥503.441.9氯甲噻唑氯甲噻唑274.045.4703.744.4水杨酸盐水杨酸盐274.273.0793.672.0保泰松保泰松274.296.0793.694.0苯妥英钠苯妥英钠503.483.6奎尼丁奎尼丁294.0475.0662.6472.0华法令华法令3198.67998.5第6页，讲稿共24
6、张，创作于星期二（三）药物的代谢（三）药物的代谢l肝脏重量肝脏重量l功能性肝细胞数功能性肝细胞数l肝血流肝血流l蛋白合成功能蛋白合成功能经肝代谢的药经肝代谢的药物在体内存留物在体内存留时间时间第7页，讲稿共24张，创作于星期二表表3 老化对肝内药物代谢的影响老化对肝内药物代谢的影响药物药物老化对代谢的影响老化对代谢的影响使代谢降低使代谢降低没有影响没有影响止痛和抗炎剂止痛和抗炎剂右丙氧酚、布洛芬、哌替啶右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、吗啡、萘普生、吗啡、萘普生扑热息痛扑热息痛精神活性药物精神活性药物阿普唑仑、氯氮卓、地西帕阿普唑仑、氯氮卓、地西帕明、地西泮、丙咪嗪明、地西泮、丙咪嗪乙醇、奥沙西泮乙醇
7、、奥沙西泮替马西泮替马西泮心血管药物心血管药物利多卡因、硝苯地平、普利多卡因、硝苯地平、普萘萘洛尔、奎尼丁、维拉帕米洛尔、奎尼丁、维拉帕米拉贝洛尔拉贝洛尔其他其他左旋多巴左旋多巴红霉素、异烟肼红霉素、异烟肼第8页，讲稿共24张，创作于星期二（四）药物的排泄（四）药物的排泄l肾脏重量肾脏重量l肾小球细胞数肾小球细胞数l肾小管上皮细胞数肾小管上皮细胞数l肾血流肾血流肾脏药物排肾脏药物排泄能力泄能力第9页，讲稿共24张，创作于星期二老年人肾脏排泄减少的常见药物老年人肾脏排泄减少的常见药物l抗生素：氨基糖苷类、四环素类抗生素：氨基糖苷类、四环素类l心血管药物：心血管药物：ACEI、地高辛、普鲁卡因胺、
8、地高辛、普鲁卡因胺l利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等l其它：金钢烷胺、磺脲类、西咪替丁、锂剂、其它：金钢烷胺、磺脲类、西咪替丁、锂剂、乙胺丁醇、苯巴比妥、别嘌醇等乙胺丁醇、苯巴比妥、别嘌醇等第10页，讲稿共24张，创作于星期二表表4 老化对药物体内过程的影响老化对药物体内过程的影响药动学参数药动学参数老化的生理性改变老化的生理性改变临床意义临床意义吸收吸收胃胃pHpH增高；增高；小肠表面积缩小小肠表面积缩小老化对被动吸收影响很小，对主老化对被动吸收影响很小，对主动吸收有影响（大多无临床意义）动吸收有影响（大多无临床意义）分布分布全身体液减少；身体全身体液
9、减少；身体肌肉减少；脂肪增加肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，清除半衰期延长性药分布增加，清除半衰期延长血清白蛋白减少血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加内游离部分增加1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加与与1 1-酸性糖蛋白结合的基础药酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少游离部分稍减少肝内代谢肝内代谢肝实质组织减少；肝实质组织减少；肝血流量减少。肝血流量减少。首次通过肝代谢者常减低；一些首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异。
10、肝代谢率出现显著差异。肾清除肾清除肾血浆流量减少；肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少。肾小球滤过率减少。肾清除药物及其代谢物减少；肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别。有显著的个体之间的差别。第11页，讲稿共24张，创作于星期二二、老年人药效学特点（一）神（一）神经经系系统变统变化化对药对药效学的影响效学的影响l 对对中枢神中枢神经经系系统统抑制抑制药药敏感性升高敏感性升高（二）心血管系（二）心血管系统变统变化化对药效学的影响对药效学的影响l 对对心血管系心血管系统药统药物反物反应应性性（三）（三）内分泌系内分泌系统变统变化化对药对药效学的影响效学的影响l 对对糖皮糖皮质质激素、降血
11、糖激素、降血糖药药物的反物的反应应 第12页，讲稿共24张，创作于星期二l增增龄龄使机体各种激素的分泌量及其相使机体各种激素的分泌量及其相应应受体的数受体的数量均量均发发生改生改变变，导导致老年人致老年人对药对药物反物反应应性的性的变变化。化。如：雌激素和雄激素。如：雌激素和雄激素。l吗吗啡啡对对老年人的老年人的镇镇痛作用在夜痛作用在夜间间明明显显减弱。减弱。l糖皮糖皮质质激素激素对对靶器官敏感性靶器官敏感性，ADRs l对对胰胰岛岛素和葡萄糖耐受力素和葡萄糖耐受力，中枢神经敏感性中枢神经敏感性，应应用胰用胰岛岛素，特素，特别别是是长长效胰效胰岛岛素及口服降素及口服降糖糖药药物物时时，易致低血
12、糖。，易致低血糖。内分泌系统变化对药效学的影响内分泌系统变化对药效学的影响第15页，讲稿共24张，创作于星期二第四节第四节 老年人的药物不良反应老年人的药物不良反应l老年人内环境稳定机制减退，对药物的敏感性老年人内环境稳定机制减退，对药物的敏感性而耐而耐受性受性，ADRs发生率及严重程度增加。发生率及严重程度增加。l未严格遵从医嘱：依从性未严格遵从医嘱：依从性，使，使ADRs。l老年人药物不良反应危险的增加主要是因为疾病较重老年人药物不良反应危险的增加主要是因为疾病较重和服药较多。和服药较多。l易有易有药物药物-疾病疾病和和药物药物-药物药物之间互相作用。之间互相作用。一、老年人药物不良反应发
13、生率高的常见原因一、老年人药物不良反应发生率高的常见原因第16页，讲稿共24张，创作于星期二药物药物-疾病相互作用疾病相互作用l药药物所致的疾病物所致的疾病恶恶化在老年人中特化在老年人中特别别重要，它增重要，它增加疾病的患病率，并且往往加疾病的患病率，并且往往难难于将于将隐隐匿的匿的药药物不物不良反良反应应和疾病本身的作用区和疾病本身的作用区别别开来。开来。l临床情况的恶化常考虑为疾病相关的而不是医源性的，临床情况的恶化常考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。导致诊断更加困难。可以选择更安全的替代药而得以避免。可以选择更安全的替代药而得以避免。第17页，讲稿共24张，创作于星期二表
14、表5 重要的药物重要的药物-疾病互相作用疾病互相作用疾病或障碍疾病或障碍药物药物不良反应不良反应心脏传导障碍心脏传导障碍-阻滞剂、地高辛、三环抗抑郁药阻滞剂、地高辛、三环抗抑郁药心脏阻滞心脏阻滞慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药支气管收缩呼吸抑制支气管收缩呼吸抑制慢性肾功能不全慢性肾功能不全NSAIDs、放射造影剂、氨基糖苷类、放射造影剂、氨基糖苷类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心力衰竭加重心力衰竭加重痴呆症痴呆症金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药精神
15、活性药、抗胆碱能药神志迷糊和谵妄加重神志迷糊和谵妄加重糖尿病糖尿病皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂高血糖高血糖青光眼青光眼抗胆碱能药抗胆碱能药青光眼发作青光眼发作抑郁症抑郁症-阻滞剂、皮质类固醇、阻滞剂、皮质类固醇、作用于中枢的抗高血压药作用于中枢的抗高血压药诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症高血压高血压NSAIDs血压增高血压增高低钾血症低钾血症地高辛地高辛心脏中毒心脏中毒体位性低血压体位性低血压抗高血压药、利尿剂、安定药、抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴三环类抗抑郁药、左旋多巴头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨质减少骨质减少皮质类固醇皮质类固醇骨折骨折消化性溃疡病消化
16、性溃疡病NSAIDs、抗凝剂、抗凝剂上消化道出血上消化道出血周围血管病周围血管病-阻滞剂阻滞剂间歇性跛行间歇性跛行前列腺病前列腺病抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、-激动剂激动剂尿潴留尿潴留第18页，讲稿共24张，创作于星期二药物药物-药物互相作用药物互相作用l可走动的老年病人可走动的老年病人40%处在药物处在药物-药物互相作用药物互相作用的危险处境，其中的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。有潜在性严重危险。l奎尼丁奎尼丁-地高辛互相作用：地高辛互相作用：奎尼丁、胺碘酮和维拉奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。帕米能降低地高辛从肾脏廓清。l老年人心脏病、低血钾症和老年人心脏病、低血钾
17、症和COPD的高发病率，的高发病率，也增加洋地黄中毒的危险性。也增加洋地黄中毒的危险性。第19页，讲稿共24张，创作于星期二表表6 重要的药物重要的药物-药物间药代动力学相互作用举例药物间药代动力学相互作用举例作用机理作用机理药物药物相互作用药物相互作用药物影响影响吸收减少吸收减少地高辛地高辛抗酸剂、考来烯胺、考抗酸剂、考来烯胺、考来替泊来替泊降低地高辛作用降低地高辛作用胃排空速度改变胃排空速度改变多数药多数药甲氧氯普胺、抗胆碱能甲氧氯普胺、抗胆碱能制剂制剂增加药物吸收速度增加药物吸收速度减低药物吸收速度减低药物吸收速度血浆结合蛋白转移血浆结合蛋白转移华法令华法令阿司匹林、呋塞米阿司匹林、呋塞
18、米可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用抑制药物代谢抑制药物代谢华法令华法令西米替丁、奥美拉唑、西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、甲硝唑、TMP-SMZ增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱茶碱西米替丁西米替丁,红霉素红霉素,环丙环丙沙星沙星,依诺沙星依诺沙星茶碱中毒茶碱中毒诱导药物代谢诱导药物代谢华法令华法令巴比妥、利福平、卡马巴比妥、利福平、卡马西林西林减少抗凝减少抗凝茶碱茶碱苯妥英苯妥英,利福平利福平,卡马西卡马西林林,吸烟吸烟增加呼吸困难增加呼吸困难减少肾小管活性减少肾小管活性甲氨喋呤甲氨喋呤水杨酸水杨酸,青霉素青霉素,丙磺舒丙磺舒,其它有机酸其它有机酸甲氨喋呤中毒甲氨喋呤中毒第20页，讲稿共24张，创
19、作于星期二表表7 重要的药物重要的药物-药物药效学相互作用举例药物药效学相互作用举例作用机理作用机理药物药物相互作用药物相互作用药物影响影响胆碱能受体上胆碱能受体上相加作用相加作用苯扎托品苯扎托品其他抗胆碱能药（三环其他抗胆碱能药（三环类抗抑郁药、抗组胺药）类抗抑郁药、抗组胺药）神志模糊神志模糊尿潴留尿潴留-R竞争阻滞竞争阻滞沙丁胺醇沙丁胺醇受体阻滞剂受体阻滞剂平喘作用降低平喘作用降低心脏传导心脏传导-R阻滞剂阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓、维拉帕米、地尔硫卓、地高辛地高辛心动过缓，传心动过缓，传导阻滞导阻滞低钾血症低钾血症地高辛地高辛利尿剂利尿剂洋地黄中毒洋地黄中毒体位性低血压体位性低血压利尿剂利
20、尿剂ACEI、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、-R阻滞剂、吩噻嗪、阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴血管扩张剂、左旋多巴跌倒、软弱、跌倒、软弱、晕厥晕厥肾灌注下降肾灌注下降利尿剂利尿剂NSAIDs肾功能损害肾功能损害血小板功能、血小板功能、凝血机制和粘凝血机制和粘膜完整性膜完整性阿司匹林阿司匹林华法令华法令胃肠道出血胃肠道出血第21页，讲稿共24张，创作于星期二二、老年人常见的药物不良反应l神经系统毒性神经系统毒性l肝肾毒性肝肾毒性l直立性低血压直立性低血压l尿滞留：尿滞留：l抗胆碱药、强效利尿剂、三环类抗抑郁药。抗胆碱药、强效利尿剂、三环类抗抑郁药。l维生素及微量元素过量：维生素及微量元素
21、过量：l VitA、Vit E、硒过量。、硒过量。第22页，讲稿共24张，创作于星期二（一）根据病症选药（一）根据病症选药（二）根据药物的特点选药（二）根据药物的特点选药l 药物必须安全有效药物必须安全有效l 近期与远期疗效相结合近期与远期疗效相结合（三）避免不适合老年人应用的药物（三）避免不适合老年人应用的药物（四）合理应用维生素及保健品（四）合理应用维生素及保健品l 辨证施补辨证施补l 剂量、疗程适当剂量、疗程适当l 注意维生素与其他各种药物的相互作用注意维生素与其他各种药物的相互作用第五节第五节 老年人用药的基本原则老年人用药的基本原则一、选药原则一、选药原则第23页，讲稿共24张，创作于星期二2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看第24页，讲稿共24张，创作于星期二