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1、关于老年糖尿病流行现状及诊治进展(2)第1页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病定义老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。2007年中国糖尿病防治指南第2页，讲稿共50张，创作于星期二我国老年人群糖尿病患病率显著增加我国老年人的标准大于等于60岁中华内科杂志.2014;53(3):243-251第3页，讲稿共50张，创作于星期二目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 第4页，讲稿共50张，创作于星期二目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概
2、述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 第5页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病的特点l患病率高，以2型糖尿病为主：2010年中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%l以餐后血糖升高多见 新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50%以上l合并症多，用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用第6页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病的特点l老年糖尿病
3、患者多伴有各重要脏器功能减退 对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。l部分患者治疗依从性差l老年DM患者还可能出现一些特殊的表现 如DM性肌病、精神心理改变等第7页，讲稿共50张，创作于星期二3.03.03.53.54.04.02.52.5动脉血糖（动脉血糖（mmol/Lmmol/L）年轻患者年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻
4、人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者老年患者0.00.20.00.20.80.1P0.007P0.007老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高第8页，讲稿共50张，创作于星期二糖尿病发生慢性并发症危害糖尿病发生慢性并发症危害失明危害危害后果后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 2006第9页，讲稿共50张，创作于星期二10糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆
5、葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L第10页，讲稿共50张，创作于星期二11糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢
6、分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第11页，讲稿共50张，创作于星期二12口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3
7、.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天第12页，讲稿共50张，创作于星期二13HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准第13页，讲稿共50张，创作于星期二14老年糖尿病的特点老年前患糖尿病老年后新发糖尿病患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好老年糖尿病患者知晓率
8、、诊断率、治疗率均不高第14页，讲稿共50张，创作于星期二目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 第15页，讲稿共50张，创作于星期二有关糖尿病的共识l美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA）2014年糖尿年糖尿病医学诊疗标准病医学诊疗标准l加拿大糖尿病协会（加拿大糖尿病协会（CDA）2013版糖版糖尿病防治指南尿病防治指南l中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会2013年版中年版中国国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）型糖尿病防治指南（征求意见稿）第16页，讲稿共50张，创作于星期二有关老
9、年糖尿病的共识l20122012.7 老年糖尿病患者保健新声明老年糖尿病患者保健新声明(国际老年病学和老年医学协会、欧洲国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）改善老年人糖尿病保健改善老年人糖尿病保健的第一步的第一步l2012.10 2012.10 老年糖尿病共识老年糖尿病共识 (美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)和美国老年医学会和美国老年医学会(AGA)(AGA)）l20132013老年老年2 2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南(国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(IDF(IDF)）l2013
10、 2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识 (中国老年学学会老年医学会老年内分泌代中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组）第17页，讲稿共50张，创作于星期二患者的血糖控制水平为调整降糖治疗打好基础患者自身糖调节能力有助于选择合适降糖药是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖确定饮食食谱，制定综合治疗方案糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常评估预期寿命患者的自我管理能力为患者制定量身打造的治疗方案综合评估第18页，讲稿共50张，创作于星期二四早原则l早预防早预防l早诊断早诊断l
11、早治疗早治疗l早达标早达标 第19页，讲稿共50张，创作于星期二IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDS group.UKPDS 16.Diabetes 1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病早筛查和早诊断糖尿病 意义重大意义重大！第20页，讲稿共50张，创作于星期二早治疗l早开始治疗性生活方式干预早开始治疗性生活方式干预-FPG5.6,2hPG 7.8,HbA1C 6.0%l及时降血糖药物治疗及时降血糖药物治疗-HbA1C 6.5%l适时胰岛素治疗适时胰岛素治疗-HbA1C 6.5%第21页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病管
12、理共识推荐老年糖尿病管理共识推荐血糖，血压，血脂异常的控制目标血糖，血压，血脂异常的控制目标JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct252012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特点患者特点/健康状态健康状态理由理由合理的合理的A1CA1C目标目标（如无反复或严重低血（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗成本糖以及不增加治疗成本的情况下，可设定更低的情况下，可设定更低的目标值）的目标值）空腹或餐空腹或餐
13、前血糖前血糖（mmol/Lmmol/L)睡前血糖睡前血糖（mmol/Lmmol/L)血压血压（mmHgmmHg)血脂血脂健康预期寿命较长7.5%5-7.25-8.3140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受复杂/健康状况中等预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险8%5-8.35.6-10140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受非常复杂/健康状况极差预期寿命有限，获益不确定8.5%5.6-106.1-11.1150/90需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）第22页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病治疗策略的优化新观点：美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(
14、AGS)发表的共识个性化控制目标的制定 健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为75病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到8以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为85Diabetes in Older Adults:A Consensus ReportJournal of the American Geriatrics Society;v:60 i:12 p:2342-2356;12/2012第23页，讲稿共
15、50张，创作于星期二老年糖尿病治疗策略的优化（三）个性化控制目标的制定 老年糖尿病诊疗措施专家共识（年版）中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会（）HbAlc7.5%：相应FPG7.5mmol/L和2hPG10.Ommol/L。适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbAlc8.O%：对应的FPG8.Ommol/L和2hPG11.Immol/L。适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）Hb
16、Alc8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况中华内科杂志.2014;53(3):243-251第24页，讲稿共50张，创作于星期二目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 第25页，讲稿共50张，创作于星期二重视基础治疗重视基础治疗饮食和运动教育和管理第26页，讲稿共50张，创作于星期二27教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。糖尿病健康教育被喻为是一种糖尿病健康教育被喻为是一种“治
17、疗性教育治疗性教育”，是糖，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。尿病现代综合治疗的核心和基础。第27页，讲稿共50张，创作于星期二饮食治疗是基础、前提饮食治疗是基础、前提l糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗l控制总能量的摄入l根据体重情况适当减少总能量摄入l合理均衡分配各种营养物质l超重和肥胖者28第28页，讲稿共50张，创作于星期二运动管理个体化运动管理个体化l运动前进行安全评估l提倡餐后的适量室内运动与每周3-4次的体能锻炼相结合29第29页，讲稿共50张，创作于星期二合理应用降糖药合理应用降糖药l正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：TLC干预l糖尿病前期：非胰岛素促泌
18、剂和肠促胰岛素类药物l胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素l胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主30第30页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病患者高血糖治疗流程老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自中国改编自中国 2013老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识第31页，讲稿共50张，创作于星期二1 1、阿卡波糖、阿卡波糖适合中国适合中国T2DMT2DM患者的口服降糖药物。患者的口服降糖药物。2 2、MARCHMARCH研究：对于基线研究：对于基线HbA1c7-8%HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖的患者，阿卡波糖100mg100mg可可降低降低HbA1c
19、1%HbA1c 1%；对于基线对于基线HbA1cHbA1c8%8%的患者，阿卡波糖可降低的患者，阿卡波糖可降低HbA1c 2%HbA1c 2%；3 3、MARCHMARCH研究：阿卡波糖研究：阿卡波糖100mg100mg与二甲双胍在新诊断与二甲双胍在新诊断2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中疗效相当。中疗效相当。4 4、新诊断、新诊断2 2型糖尿病患者使用阿卡波糖型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c100mgHbA1c达标率高达达标率高达80%80%。5 5、MARCHMARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2 2型糖尿病患者体重型糖尿病患者体重2.52k
20、g2.52kg。阿卡波糖。阿卡波糖100mg tid100mg tid降低体重优于降低体重优于DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂6 6、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。中国中国2 2型糖尿病防治指南推荐：型糖尿病防治指南推荐：糖苷酶抑制剂是糖苷酶抑制剂是T2DMT2DM患者一线用药患者一线用药第32页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病患者高血糖治疗流程老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自改编自IDF 2013IDF 2013老年老年2 2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南第33页，讲稿共50张，创作于星期二34IDF 2型糖尿病老年患者管理指南一线治疗推
21、荐：二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）DPP-4抑制剂老年患者使用DPP-4抑制剂的耐受性良好一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用低血糖风险低不引起胃肠道副作用的风险心血管安全性良好InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes(2013).Availableatwww.idf.org第34页，讲稿共50张，创作于星期二指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后患者远期预后疗效疗效安全安全第35页，讲稿共50张
22、，创作于星期二二甲双胍国内外指南均推荐为首选或一线用药糖苷酶抑制剂国内唯一说明书 中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。格列酮类一般不推荐非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂第36页，讲稿共50张，创作于星期二肠促胰岛素二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽第38页，讲稿共50张，创作于星期二基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4)抑制剂抑制剂西格列汀、沙格列汀胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂受体激动剂艾塞那肽基于基于Exenatide的治疗的治疗人人
23、GLP-1类似物类似物第39页，讲稿共50张，创作于星期二DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4抑抑制剂制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsu
24、linotropicpolypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取第40页，讲稿共50张，创作于星期二41DPP-4抑制剂治疗的特点通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益（A*）低血糖风险很小耐受性和安全性比较好不增加体重中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志2014,53(3):243-251.*A级多个随机对照试验的Meta分析或系统
25、评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究第41页，讲稿共50张，创作于星期二特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用初 诊T2DM高 血 糖：使用胰岛素强化治疗围手术期感染及合并严重并发症123中国中国22型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南，20102010年讨论稿年讨论稿第42页，讲稿共50张，创作于星期二老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则vv安全性第一，有效性第二；安全性第一，有效性第二；安全性第一，有效性第二；安全性第一，有效性第二；vv绝对避免发生严重低血糖绝对避免发生严重低血糖绝对避免发生严重低血糖绝对避免发生严重低血糖vv尽量选
26、择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；vv尽量选择简单的治疗方案：尽量选择简单的治疗方案：尽量选择简单的治疗方案：尽量选择简单的治疗方案：vv起始：一针或两针；起始：一针或两针；起始：一针或两针；起始：一针或两针；vv强化：单一剂型的三针强化强化：单一剂型的三针强化强化：单一剂型的三针强化强化：单一剂型的三针强化第43页，讲稿共50张，创作于星期二选择一：长效胰岛素类似物选择一：长效胰岛素类似物+OAD+OAD简单、方便、安全、有效简单、方便、安全、有效适合老年人饮食状况
27、，更易实现适合老年人饮食状况，更易实现“水落船低水落船低”长效胰岛素类似物优于长效胰岛素类似物优于NPHNPH每日注射一次，可覆盖24h相对平稳无峰变异性小地特胰岛素（诺和平）具有独特的体重优势地特胰岛素（诺和平）具有独特的体重优势第44页，讲稿共50张，创作于星期二选择二：预混胰岛素类似物选择二：预混胰岛素类似物简单、方便、安全、有效简单、方便、安全、有效一支笔、一种胰岛素可完成从起始到强化全过程，且1 2 3进退自如较预混人胰岛素低血糖风险小，且无需提前半小时注射较需两支笔、两种胰岛素的治疗方案更加简单易行，减少差错，保证安全诺和锐30使用最广泛、循证证据最多、临床经验最丰富第45页，讲稿
28、共50张，创作于星期二老年糖尿病胰岛素治疗其他注意要点老年糖尿病胰岛素治疗其他注意要点vv应继续坚持饮食控制和运动应继续坚持饮食控制和运动应继续坚持饮食控制和运动应继续坚持饮食控制和运动vv加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育险因素、症状和自救措施的教育险因素、症状和自救措施的教育险因素、症状和自救措施的教育vv控糖目标和方案制定应高度个体化控糖目标和方案制定应高度个体化控糖目标和方案制定应高度个体化控糖目标和方
29、案制定应高度个体化vv小剂量起始，逐渐加量，平稳达标小剂量起始，逐渐加量，平稳达标小剂量起始，逐渐加量，平稳达标小剂量起始，逐渐加量，平稳达标vv加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测第46页，讲稿共50张，创作于星期二诱因诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少 低血糖的诱因与对策低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳
30、水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策对策对策对策对策中国中国22型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（科普版）（科普版）,2009,2009年版年版第47页，讲稿共50张，创作于星期二目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 第48页，讲稿共50张，创作于星期二合并症的治疗l控制高血压控制高血压l控制血脂异常控制血脂异常l体重管理体重管理l控制高尿酸血症控制高尿酸血症l抗血小板治疗抗血小板治疗 第49页，讲稿共50张，创作于星期二2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看第50页，讲稿共50张，创作于星期二