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1、关于糖尿病的胰岛素治疗补充与替代第1页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day第2页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u/1
2、h低血糖时低血糖时 (30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍;半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-PC-P半衰期半衰期 :11.1 min;:11.1 min;C-P C-P 外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍第3页，讲稿共81张，创作于星期二餐后高血糖加速
3、餐后高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6100806040200第4页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-
4、100%40%70%150%10%100%100%2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖血糖代谢受损代谢受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于等，于1997年编著的年编著的糖尿病发病的糖尿病发病的分子机制分子机制一书的第一书的第22章，章，131156页。）页。）第5页，讲稿共81张，创作于星期二UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病
5、单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要第6页，讲稿共81张，创作于星期二 胰岛素分泌缺陷是胰岛素分泌缺陷是胰岛素分泌缺陷是胰岛素分泌缺陷是2 2型糖尿病重要型糖尿病重要型糖尿病重要型糖尿病重要的发病机制
6、的发病机制的发病机制的发病机制 胰岛素分泌缺陷随病程的延长胰岛素分泌缺陷随病程的延长胰岛素分泌缺陷随病程的延长胰岛素分泌缺陷随病程的延长而加剧而加剧而加剧而加剧 大部分糖尿病病人最终需要胰岛大部分糖尿病病人最终需要胰岛大部分糖尿病病人最终需要胰岛大部分糖尿病病人最终需要胰岛素来控制血糖素来控制血糖素来控制血糖素来控制血糖第7页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法第8页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖
7、糖仍仍然然未达标的患者未达标的患者口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第9页，讲稿共81张，创作于星期二联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-
8、8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化)第10页，讲稿共81张，创作于星期二治疗方法治疗方法 根据根据FPGFPG调整睡前胰岛素调整睡前胰岛素 NPH NPH或长效胰岛素起始或长效胰岛素起始1010单位单位 睡前睡前(H)H)平均平均FPGFPG（mg/dlmg/dl）上调胰岛素剂量上调胰岛素剂量（1 1u/du/d）1801808 81401401801806 61201201401404 41001001201202 2第11页，讲稿共81张，创作于星期二 基础胰岛素联合口服降糖药基础胰岛素联合口服降糖药初步小结初步小结特点特点 1.1.病程相对不长病程相对不长2.2.空腹血
9、糖下降后空腹血糖下降后,口服药效果明显改善口服药效果明显改善 3.3.午、晚餐后血糖能下降午、晚餐后血糖能下降.4.4.基础胰岛素用量基础胰岛素用量0.2-0.40.2-0.4u/kg/du/kg/d第12页，讲稿共81张，创作于星期二应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用第13页，讲稿共81张，创作于星期二心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B B细细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖胞
10、功能衰竭而发生的慢性高血糖第14页，讲稿共81张，创作于星期二应激性高血糖应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖糖11.1mmol/l11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗第15页，讲稿共81张，创作于星期二应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：血
11、糖控制目标：7 71010（mmol/lmmol/l）第16页，讲稿共81张，创作于星期二 注意注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机体左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降胰岛素输注量可能需要快速下降第17页，讲稿共81张，创作于星期二应激状态应激状态可进餐可进餐胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似
12、物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+睡睡前前NPHNPH第18页，讲稿共81张，创作于星期二 小结小结在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后高明显，负荷后2 2小时血糖即升高更小时血糖即升高更高。高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。降到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。安全有效的方法。第19页，讲稿共81张，创作于星期二老年
13、老年2 2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗型糖尿病患者应开始胰岛素治疗第20页，讲稿共81张，创作于星期二误误 区区患者患者1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症2.2.不需要改变服用多年的口服药不需要改变服用多年的口服药UKPDSUKPDS研究证实口服药在开始治疗研究证实口服药在开始治疗3 3年后年后不能达到血糖控制目标不能达到血糖控制目标胰岛素是必然的选择胰岛素是必然的选择第21页，讲稿共81张，创作于星期二误 区医生 善意的忽视 1.应不惜代价的避免低血糖2.胰岛素治疗不适合单独生活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量采用
14、胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力 告诉患者胰岛素治疗的益处不能替患者作出不需要积极控制的选择第22页，讲稿共81张，创作于星期二开始胰岛素治疗的要点开始胰岛素治疗的要点与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题要注意的问题认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等神和视觉障碍等根据患者能力设置个体化的安全的控制目标根据患者能力设置个体化的安全的控制目标从睡前胰岛素注射开始从睡前胰岛素注射开始从小剂量开始，缓慢增量从小剂量开始，缓慢增量如果必要可考
15、虑更复杂的治疗方案如果必要可考虑更复杂的治疗方案定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整状况和社会环境进行个体化调整 第23页，讲稿共81张，创作于星期二对有障碍的老年人开始胰岛素治疗对有障碍的老年人开始胰岛素治疗与患者、家属和护理人员共同检查残疾与患者、家属和护理人员共同检查残疾设置合理的血糖控制目标设置合理的血糖控制目标选择简单合适的胰岛素治疗方案选择简单合适的胰岛素治疗方案确保胰岛素方案简单可行确保胰岛素方案简单可行血糖控制不一定达到血糖控制不一定达到“理想理想”防止低血糖和过高的血糖防止低血糖和过高的血糖第24页，
16、讲稿共81张，创作于星期二开始胰岛素治疗的步骤（一）开始胰岛素治疗的步骤（一）1.1.继续正在使用的口服降糖药物继续正在使用的口服降糖药物2.2.睡前开始小剂量胰岛素（通常睡前开始小剂量胰岛素（通常610U 610U NPHNPH），每），每3434天调整天调整2U2U，直到空腹血糖，直到空腹血糖77.5mmol/L77.5mmol/L3.3.如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始始NPH 610UNPH 610U，每，每3434天增加天增加2U2U，直到晚，直到晚餐前血糖餐前血糖 810mmol/L810mmol/L。此时可考虑停。此时可考虑停用口服药用口服药
17、第25页，讲稿共81张，创作于星期二开始胰岛素治疗的步骤（二）开始胰岛素治疗的步骤（二）4.4.如果仍未达到控制目标，可开始餐前速如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后效胰岛素类似物，并监测餐后2 2小时血小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）效胰岛素类似物）5.5.定期检查胰岛素方案，修订控制目标定期检查胰岛素方案，修订控制目标第26页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗第27页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病口服降糖药失效型糖尿病
18、口服降糖药失效妊娠妊娠期期糖尿病糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）娠）各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增多肾上腺皮质激素增多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）(体重下降明显，消瘦型体重下降明显，消瘦型2 2型糖尿病，空腹血糖大于型糖尿病，空腹血糖大于1313.3).3)第28页，讲稿共81张，创作于星期二 替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 四次注射法 R，R，R，N或 诺和锐N，诺和锐，诺和锐，诺和锐N 基础
19、胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生第29页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素用量估计胰岛素用量估计1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/kg/kg/日日2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日第30页，讲稿共81张，创作于星期二1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗高度个体化高度个体化开始时胰岛素剂量为开始时胰岛素剂量为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤(体体重重)/)/天天每每3-43-4天调整天调整2-42-4单位单位,直到血糖控制滿直到血糖控制滿意意第31页，讲稿共81张，创作于星期二1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治
20、疗注意注意:1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.6.进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖避免低血糖7.7.应坚持应坚持“蜜月期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素第32页，讲稿共81张，创作于星期二1 1型糖尿病胰
21、岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(一一)基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射4 4次次诺和灵诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)或诺和锐或诺和锐（特充）（特充）诺和灵诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-45%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%午餐前午餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%晚餐前晚餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 N 20-30%睡前注射睡前注射每天总剂量减去诺和灵每天总剂量减去诺和灵N量作为量作为100%来分配早餐前来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛
22、素用量的百分数午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数第33页，讲稿共81张，创作于星期二预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐 3030特充特充 ）预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺和灵诺和灵 30R30R或诺和灵或诺和灵 50R50R每日注射两每日注射两次次1 1型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案(二二)诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 早餐前早餐前010分钟注射分钟注射 诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 晚餐前晚餐前010分钟注射分钟注射 诺和灵诺和灵 30R或或50R=2/3日剂量日剂量 早餐前早餐前30分分 诺和灵诺和灵 30R或或50R=1/3
23、日剂量日剂量 晚餐前晚餐前30分分第34页，讲稿共81张，创作于星期二2 2型糖尿病胰岛素治疗适应证型糖尿病胰岛素治疗适应证空腹血糖空腹血糖13.3mmol/L13.3mmol/L急性并发症急性并发症急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者提倡初发的提倡初发的2 2型糖尿病先胰岛素强化型糖尿病先胰岛素强化第35页，讲稿共81张，创作于星期二 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 从从 早早 餐餐 前
24、前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 单单 位位 /公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH(NPH(如如 诺诺 和和 灵灵 N)N)或或 者者 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 (诺诺 和和 灵灵 30R 30R 或或 50R)50R)开开 始始 ，直直 至至 最最 大大 剂剂 量量 20 20 单单 位位 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ，每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-6 2-6 单单 位位 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（一）南（一）诺和灵诺和灵 N(N(中效中效)()(瓶装瓶装,笔芯
25、和特充笔芯和特充)第36页，讲稿共81张，创作于星期二如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日 剂剂 量量 大大 于于 30-40 30-40 单位，单位，考考 虑虑 将将 全全 天天 胰胰 岛岛 素素 分分 两两 次次 注注 射射 ，全天全天 总总 剂剂 量量 的的 2/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前 注注 射射 ；全全 天天 总总 剂量剂量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐 前前 或或 者者 睡睡 前前 进进 行行 注注 射射 诺诺 和和 灵灵 30R30R或或50R50R2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（二）南（
26、二）第37页，讲稿共81张，创作于星期二对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素剂量准确剂量准确实验组实验组剂量剂量注射器抽药出错率注射器抽药出错率自行混合胰岛素自行混合胰岛素预混型胰岛素预混型胰岛素病人病人（n-92n-92）专业人员专业人员（n-27n-27）5u5u10u10u30u30u 5u 5u10u10u30u30u46%46%29%29%12%12%32%32%13%13%8%8%18%18%12%12%4%4%18%18%7%7%2%2%Bell D.Clements R.et al.Dodage accuracy of a
27、ll self-mix vs premixed insulin.Submitted to American Diabetes Association,1990-in press第38页，讲稿共81张，创作于星期二对自行混合胰岛素的患者来说：对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素可改善血糖控制可改善血糖控制 转换前转换前1 1 转换后转换后 P P值值HbA1cHbA1c最佳值（最佳值（%）12.3 9.2 12.3 9.2 0.0010.001最近一次最近一次HbA1cHbA1c（%）12.3 10.2 12.3 10.2 0.010.01胰岛素日总用量（胰岛素日总用
28、量（U U）57 60 57 60 无显著性无显著性体重（公斤）体重（公斤）82.7 83.0 82.7 83.0 无显著性无显著性每日低血糖发作次数每日低血糖发作次数 1.0 0.6 1.0 0.6 无显著性无显著性*1 1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,Cutter GR,Lauritano AA.Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin regimen,Clinical Therapeutics 1989;11(6):7
29、95-801第39页，讲稿共81张，创作于星期二=口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。血糖控制差。=持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。加患者的痛苦和经济负担。=转用诺和灵转用诺和灵预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症 的发生发展，减轻患者经济负担的发生发展，减轻患者经济负担对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：诺和灵诺和灵 预混型胰岛素预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担使用经济，减轻患者负担第40页
30、，讲稿共81张，创作于星期二对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：诺和灵诺和灵预混型胰岛素预混型胰岛素治疗方案简单治疗方案简单上午上午下午下午傍晚傍晚睡时睡时早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 宵夜宵夜第41页，讲稿共81张，创作于星期二基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射4 4次次诺和灵诺和灵 R(R(特充、瓶装、笔芯特充、瓶装、笔芯)诺和灵诺和灵 N(N(特充、瓶装特充、瓶装,、笔芯、笔芯)诺和灵诺和灵 R 20-45%R 20-45%早餐前早餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 R 20-30%R 20-30%午午餐前餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 R 20-30%R
31、 20-30%晚晚餐前餐前3030分钟分钟；诺和灵诺和灵 N 20-30%N 20-30%睡前注射睡前注射 如如 果果 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ，加加 用用 速速 效效 胰胰 岛岛 素素2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（三）南（三）第42页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（一）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药基础胰岛素设定：基础胰岛素设定
32、：NPHNPH：起效时间：起效时间1.51.5小时，达峰时间小时，达峰时间4-124-12小时，持续时间小时，持续时间2424小小时时NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖第43页，讲稿共81张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（二）胰岛素替代治疗的注意点（二）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应
33、在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加增加第44页，讲稿共81张，创作于星期二影响胰岛素剂量的因素（影响胰岛素剂量的因素（1 1）1 1型型糖糖尿尿病病，对对外外源源性性胰胰岛岛素素敏敏感感，补补充充生生理理剂剂量量胰胰岛岛素素即即可满足需要。在可满足需要。在“蜜月期蜜月期”，所需剂量可明显减少，所需剂量可明显减少 在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多 肥肥胖胖的的2 2型型糖糖尿尿病病者者，肥肥大大脂脂肪肪细细胞
34、胞的的受受体体对对胰胰岛岛素素不不敏感，需较多胰岛素敏感，需较多胰岛素 动物胰岛素可诱导抗体产生动物胰岛素可诱导抗体产生第45页，讲稿共81张，创作于星期二妊妊娠娠早早期期，早早孕孕反反应应呕呕吐吐和和进进食食少少，胰胰岛岛素素需需要要量量少少。中中期期胎胎盘盘多多种种激激素素拮拮抗抗胰胰岛岛素素，需需要要量量增增加加。分分娩娩后后要要减减量量或或停停药药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。黎黎明明现现象象，血血皮皮质质醇醇、生生长长激激素素等等分分
35、泌泌，使使空空腹腹血血糖糖升升高高SomogyiSomogyi现现象象，低低血血糖糖后后反反应应性性高高血血糖糖，胰胰岛岛素素用用量量应应不不增反减增反减影响胰岛素剂量的因素（2）第46页，讲稿共81张，创作于星期二影响胰岛素剂量的因素影响胰岛素剂量的因素(3)(3)精精神神因因素素：精精神神刺刺激激后后，T T3 3T T4 4升升高高，肝肝糖糖输输出出增增加加，导致胰岛素用量增加导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量进食时间、数量及质量药药物物：升升高高血血糖糖：糖糖皮皮质质激激素素、避避孕孕药药、利利尿尿剂剂、苯
36、苯妥妥英英钠钠、烟烟酸酸、消消炎炎痛痛、异异烟烟肼肼；降降低低血血糖糖：乙乙醇醇、他他巴巴唑唑、心得安、磺胺类心得安、磺胺类第47页，讲稿共81张，创作于星期二作为开始胰岛素治疗起点的要求作为开始胰岛素治疗起点的要求有效性有效性简单性简单性可靠性可靠性安全性安全性可以与口服药物合用可以与口服药物合用第48页，讲稿共81张，创作于星期二口服药失效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；每日每日2
37、 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物满足以上所有要求满足以上所有要求第49页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐30较甘精胰岛素更好的控制血糖较甘精胰岛素更好的控制血糖024681012141618早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前2:00 AM2:00 AM血糖血糖 (mmol/l)诺和锐诺和锐 30 30Glargine基线基线2828周周#*p=0.012p=0.0002p=0.044p0.0001p0.0001Raskin et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A143第50页，讲稿共81张，创作于星
38、期二可与口服药合用可与口服药合用胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂：罗胰岛素增敏剂：罗格列酮格列酮 吡格列酮吡格列酮第51页，讲稿共81张，创作于星期二第52页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素30%30%门冬胰岛素门冬胰岛素70%70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素第53页，讲稿共81张，创作于星期二组成组成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛
39、素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素3030R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 (NPH)NPH)双相混悬双相混悬:第54页，讲稿共81张，创作于星期二门冬胰岛素吸收迅速，控制门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖餐后高血糖双相胰岛素类似物诺和锐双相胰岛素类似物诺和锐3030精蛋白结晶门冬胰岛素提精蛋白结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋
40、白结晶门冬胰岛素NovoMix 30第55页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030的药代动力学与药效学特点的药代动力学与药效学特点吸收快吸收快-较人胰岛素较人胰岛素3030R起效快起效快50%50%峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素3030R高高50%50%具有更快更强的降糖作用具有更快更强的降糖作用与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐预混胰岛素类似物诺和锐3030仍保持了门冬胰岛素更快仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点更强的特点Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:39
41、9403Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614第56页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐30 30 的有效性研究的有效性研究第57页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030较人胰岛素较人胰岛素30R30R更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖胰岛素治疗的胰岛素治疗的1 1型和型和2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n=294)(n=294)诺和锐诺和锐30(n=140)30(n=140)人胰岛素人胰岛素30R(n=151)30R(n=151)1212周周Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399
42、第58页，讲稿共81张，创作于星期二治疗治疗3 3个月后餐后血糖的改善个月后餐后血糖的改善Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399*血糖血糖(mmol/l)*0前前-1012后后-86诺和锐30 人胰岛素30R*p 0.05*午餐午餐前前-后后-早餐早餐前前-后后-晚餐晚餐睡前睡前0200 h第59页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030显著降低餐后血糖升幅显著降低餐后血糖升幅诺和锐诺和锐 3030进口注册临床试验进口注册临床试验,Data on file诺和锐诺和锐 3030(n=110)=110)人胰岛素人胰岛素3030R(n=109)
43、=109)-3.5-3.5-3-3-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0 p 0.001*0.001*-3.2*-3.2*-1.4*-1.4*餐后血糖升幅的变化餐后血糖升幅的变化(mmol/L)第60页，讲稿共81张，创作于星期二 The Christiansen study 比较诺和锐比较诺和锐3030与与NPH一天注射两次对一天注射两次对 餐后血糖和糖化血红蛋白的影响餐后血糖和糖化血红蛋白的影响第61页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030与与NPHNPH治疗治疗2 2型糖尿病比较型糖尿病比较Christiansen JS et al.Diabet
44、es,Obesity&Metabolism 2003;5(6):445-452 NPH+NPH+口服药口服药 单用口服药单用口服药 无药物治疗无药物治疗筛查筛查714 days714 days16 weeks16 weeks2 weeks2 weeks每日每日2 2次注射诺和锐次注射诺和锐 3030(n=201)(n=201)每日每日2 2次注射次注射NPHNPH(n=202)(n=202)恢复原有治疗恢复原有治疗随机分组随机分组 NPH NPH 单药治疗单药治疗第62页，讲稿共81张，创作于星期二诺和锐诺和锐3030较较NPHNPH更好的改善更好的改善HbAHbA1c1c诺和锐诺和锐 303
45、0(n=66)=66)NPH(n=6666)糖化血红蛋白改变糖化血红蛋白改变 (%)(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03Christiansen JS et al.Diabetes,Obesity&Metabolism 2003;5(6):445-452第63页，讲稿共81张，创作于星期二The INITIATE study比较比较诺和锐诺和锐3030一日两次注射与一日两次注射与 glargineglargine一日一次注射对一日一次注射对糖化血红蛋白的影响糖化血红蛋白的影响第64页，讲稿共81张，创作于星期二INITIATE INITIATE 研究研究:诺和锐诺和
46、锐30(30(BID)BID)与与 glargine(ODglargine(OD)n=233=2332 2型糖尿病型糖尿病BMI 40 40 kg/m2体重体重 125 8%8%加二甲双胍加二甲双胍 +/-+/-增敏剂增敏剂Glargine OD(Glargine OD(1212 U，睡前睡前)+)+二甲双胍二甲双胍+/-+/-吡格列酮吡格列酮诺和锐诺和锐 30,30,早餐前早餐前(6(6U)和晚餐前和晚餐前(6(6U)+)+二甲双胍二甲双胍+/-+/-吡格列酮吡格列酮4 4 周清洗期周清洗期:停用促胰岛素分泌剂停用促胰岛素分泌剂(磺脲类磺脲类,那格列耐，瑞格列奈那格列耐，瑞格列奈)和和 -葡
47、萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖阿卡波糖)最大二甲双胍剂量最大二甲双胍剂量 15001500 mg/天天将罗格列酮换为吡格列酮将罗格列酮换为吡格列酮 30 30 mg(Actos)-4 0-4 0 2828 (周周)INITIATE Raskin et alDiabetes,June 2004,vol 53,suppl.2,p.A143第65页，讲稿共81张，创作于星期二血糖谱血糖谱024681012141618早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前2:00 AM2:00 AM血糖血糖 (mmol/l)诺和锐诺和锐 30 30Glargi
48、ne基线基线2828周周#*p=0.012p=0.0002p=0.044p0.0001p0.0001Raskin et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A143第66页，讲稿共81张，创作于星期二与与glargineglargine胰岛素相比诺和锐胰岛素相比诺和锐3030组更多患者组更多患者HbAHbA1c1c达标达标1c INITIATE Raskin et alDiabetes,June 2004,vol 53,suppl.2,p.A14366%42%40%28%010203040506070HbA1C 7.0%(ADA goal)HbA1C 6.5%(ACE a
49、nd IDF goal)HbAtarget治疗治疗2828周中患者达标率周中患者达标率 (%)(%)诺和锐诺和锐 30(n=100)30(n=100)Glargine(n=109)(n=109)p=0.0002p=0.0356第67页，讲稿共81张，创作于星期二 The REACH study比较使用诺和锐比较使用诺和锐 3030与人胰岛素与人胰岛素30R30R后夜后夜间低血糖的发生率间低血糖的发生率第68页，讲稿共81张，创作于星期二清洗期清洗期:胰岛素治疗期间血糖测定低于胰岛素治疗期间血糖测定低于3.5mmol/l 3.5mmol/l 并不少见并不少见72%72%的参加者至少一次测定的的参
50、加者至少一次测定的血糖血糖 3.5 3.5 mmol/l4.63.48.50123456789白天白天 (06.00(06.00-24:00-24:00)夜间夜间 (24:00-24:00-06.00)06.00)24-24-小时期间小时期间血糖测定值血糖测定值 3.5 mmol/l(%)McDougall A et al.Diabetologia 2004;47(suppl 1):A275.第69页，讲稿共81张，创作于星期二与人胰岛素与人胰岛素3030R R相比诺和锐相比诺和锐3030治疗组夜间血糖治疗组夜间血糖低于低于3.53.5mmol/lmmol/l者明显减少者明显减少4.43.27