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1、关于糖尿病胰岛素治疗(2)第1页，讲稿共45张，创作于星期二2胰岛素的问世胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者1889年1921年1922年1923年为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷医生生日（11月14日）定为世界糖尿病日第2页，讲稿共45张，创作于星期二3胰岛素大事记药用胰岛素的发展史19201930194019501
2、96019701980199020001973 单组分胰岛素1965人工合成牛胰岛素1987 人胰岛素1981基因重组人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH 胰岛素1936 PZI 胰岛素1921 胰岛素用于临床1953 长效胰岛素第3页，讲稿共45张，创作于星期二4p1型糖尿病p2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：n非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症n糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高n糖尿病性肾脏病变n糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等n合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态n肝功能及肾功能不全n妊娠期及哺乳期n
3、口服磺脲类降糖药继发失效n病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等n显著消瘦的病人p妊娠糖尿病胰岛素的适应症第4页，讲稿共45张，创作于星期二5胰岛素治疗涉及更多的环节药物选择治疗方案注射装置注射技术自我血糖监测根据血糖监测结果所采取的行动第5页，讲稿共45张，创作于星期二6目录胰岛素的概述胰岛素的分类胰岛素治疗胰岛素注射技术和注射装置第6页，讲稿共45张，创作于星期二7胰岛素制剂的分类第7页，讲稿共45张，创作于星期二8p动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）n与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨
4、基酸不同，容易产生抗体p人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素）n利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素n其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。p胰岛素类似物n改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌n结构和人胰岛素相似根据来源和化学结构分类第8页，讲稿共45张，创作于星期二9第9页，讲稿共45张，创作于星期二10动物胰岛素还可根据纯度分类普通胰岛素单峰胰岛素单组份胰岛素n单组分胰岛素的纯度达99、胰岛素原1：10万n可降低血循环中胰岛素抗体产生的机率，减少皮肤过敏反应的发生，使注射处皮下脂肪萎缩的机会明显减少第10页，讲稿共45张，创作
5、于星期二11p动物胰岛素在反应方面的局限性n动物胰岛素更多杂质，更容易产生抗体n人胰岛素较动物胰岛素纯净，抗原性弱p不良反应n人胰岛素较动物胰岛素局部过敏反应低n人胰岛素较动物胰岛素脂肪萎缩或脂肪肥大发生率低动物胰岛素局限性&人胰岛素优势第11页，讲稿共45张，创作于星期二12第12页，讲稿共45张，创作于星期二13根据作用时间分类速效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin预混人胰岛素第13页，讲稿共45张，创作于星期二14不同胰岛素的
6、时间作用曲线长效(地特胰岛素)速效(谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素)长效(甘精胰岛素)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24短效(常规胰岛素)注射后时间（小时）胰岛素水平中效(NPH)第14页，讲稿共45张，创作于星期二15目录胰岛素的概述胰岛素的分类胰岛素治疗胰岛素注射技术和注射装置第15页，讲稿共45张，创作于星期二Management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a patient centered approach.Diabetes Care.2012;35:1364-78ADA/EASD指南确诊时：生活方式干
7、预+二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮DDP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素二甲双胍+噻唑烷二酮+磺脲类或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+DDP-4抑制剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素GLP-1受体激动剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素基础胰岛素+噻唑烷二酮或DDP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂胰岛素初始单药治疗两药联合三药联合更复杂的胰岛素治疗策略3个月后不能达到目标HbA1c值，更改方案第16页，讲稿共45张，创作于星期二中中华
8、华医学会糖尿病学会新版医学会糖尿病学会新版指南指南路径路径中国2型糖尿病防治指南，2010年版，P17第17页，讲稿共45张，创作于星期二新版指南：应尽早开始胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。中国2型糖尿病防治指南，2010年版，P24第18页，讲稿共45张，创作于星期二常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗的时间Brown JB et al.,Diabetes Care.2004;27:1535-1540最后一次随访
9、的HbA1c（%）2.9年2.8年起始胰岛素饮食运动SU单药9.6%8.6%9.1%8.2年2.5年口服药联合第19页，讲稿共45张，创作于星期二口服单药不能延缓细胞功能恶化年饮食磺酰脲类二甲双胍饮食磺酰脲类二甲双胍B细胞功能（%）年Lancet 1998;352:854865Diabetes 1995;44:12491258第20页，讲稿共45张，创作于星期二2012 ADA/EASD血糖管理立场声明最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制Inzucchi et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.Inzucchi et al
10、.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.胰岛素治疗成为必然选择第21页，讲稿共45张，创作于星期二医生对胰岛素治疗的忧虑0506070809010010203040 医生不起始胰岛素治疗的原因(%)胰岛素使患者体重增加害怕发生低血糖注射疼痛害怕血糖监测时疼痛Nakar et al.J Diabetes complications.2007;21:220-626.1%53.9%48.4%79.7%第22页，讲稿共45张，创作于星期二患者对胰岛素治疗的担忧Snoek et al.Health and Quality of Life Outcomes.2007;5:69注
11、射时被人歧视糖尿病恶化了给生活带来不便害怕注射增加低血糖发生率引起体重增加患者百分比%54%37%40%20%40%6%第23页，讲稿共45张，创作于星期二如何应对医生和患者对胰岛素治疗的挑战如何选择更安全的胰岛素第24页，讲稿共45张，创作于星期二胰岛素分类和特点分类代表药作用时间起效时间达峰时间注射时间长效胰岛素甘精胰岛素（来得时）24-36小时3-4小时平稳，无峰值睡前中效胰岛素精蛋白锌重组人胰岛素18-24小时1小时4-10小时餐前30分钟速效胰岛素谷赖胰岛素；门冬胰岛素3-5小时5-15分钟30-90分钟餐前0-15分钟或餐后立即双相胰岛素双相门冬胰岛素24小时10-20分钟1-4小
12、时餐前0-10分钟第25页，讲稿共45张，创作于星期二在决定最佳的胰岛素治疗方案之前应该思考什么？低血糖/体重增加HbA1c第26页，讲稿共45张，创作于星期二2012 ADA/EASD立场声明：2型糖尿病胰岛素治疗策略Inzucchi et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.Inzucchi et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.方案复杂性注射次数非胰岛素治疗方案预混胰岛素每日两次注射仅使用基础胰岛素（通常联合口服药）基础胰岛素+2（餐时）速效胰岛素注射基础胰岛素+1（餐时）速效胰岛素注射灵活方便性更灵活欠灵活第2
13、7页，讲稿共45张，创作于星期二LAPTOP研究：甘精胰岛素+OADs比预混胰岛素提供更好的全天血糖控制，低血糖风险更低LAPTOP研究显示：371例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精组和预混组，治疗24周 *P 0.05血糖(mmol/L)46810121416终点空腹早餐后午餐午餐后晚餐晚餐后睡前03.00*基线甘精胰岛素+OADs预混胰岛素1天2次 时间 每名患者每年发生低血糖的平均次数1086420所有低血糖事件所有低血糖事件p 0.5 U/公斤，减少基础胰岛素剂量至 0.5 U/公斤 确定最高的持续餐后血糖水平 按 0.1 U/公斤 或 4-6 U 开始治疗 下一个餐前血糖
14、目标为 120 mg/dl(6.7 mmol/L)调整至 0.4 U/公斤 第32页，讲稿共45张，创作于星期二小结我国糖尿病的流行情况日益严重，而传统的治疗策略不能实现良好的血糖控制目标，增加了患者的并发症风险和经济负担。近年来国内外各大指南纷纷推荐更为积极的血糖控制策略，对胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位和作用给予充分的肯定。胰岛素的选择应兼顾疗效和安全性；及时引入胰岛素治疗可以保护细胞功能并促进血糖的有效控制，从而延缓甚至避免并发症的发生和发展。第33页，讲稿共45张，创作于星期二34目录胰岛素的概述胰岛素的分类胰岛素的治疗胰岛素注射技术和注射装置第34页，讲稿共45张，创作于星期二35p
15、患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置n胰岛素注射笔胰岛素笔特充装置n胰岛素注射器n胰岛素泵胰岛素注射装置第35页，讲稿共45张，创作于星期二36p胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节p接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术胰岛素注射装置的重要性第36页，讲稿共45张，创作于星期二37抛弃型胰岛素笔的优势操作更简单，且便于携带1.调2.推注射阻力更低技术更先进2007 荣获国际权威设计大奖芝加哥雅典娜博物馆最佳设计奖的历届获奖产品注射精确度高患者更满意P0.05(所有比较)N=510在临床运用中，与试验室
16、测试结果一样注射剂量具有高度的准确性第37页，讲稿共45张，创作于星期二38p包括n胰岛素治疗的方案n注射装置的选择及管理n注射部位的选择、护理及自我检查n正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）n注射相关并发症及其预防n选择长度合适的针头n针头使用后的安全处置胰岛素注射技术相关的教育第38页，讲稿共45张，创作于星期二39胰岛素注射技术对治疗的影响影响胰岛素剂量的准确影响胰岛素作用的发挥影响患者依从性第39页，讲稿共45张，创作于星期二40规范操作保证胰岛素注射剂量准确规范操作1234注射前消除气泡和阻塞保证剂量的准确性注射过浅可能导致剂量损失注射过深可导致药物吸收过快
17、预混胰岛素和NPH胰岛素在使用前应充分摇匀以保证剂量准确 A1 使用注射笔注射后停留10秒保证药物有足够时间进入皮下防止剂量损失 A1第40页，讲稿共45张，创作于星期二41注射部位1.腹部：迅速吸收胰岛素2.双臂：吸收胰岛素比腹部慢3.大腿和臀部：吸收胰岛素最慢（注：勿在脐周2英寸的范围内注射）背面正面第41页，讲稿共45张，创作于星期二42p不同注射部位的轮换n每天同一时间注射同一部位n每天不同时间注射不同部位n每周左右轮换注射部位p同一部位内的区域轮换n从上次的注射点移开1指宽的距离进行下一次注射n避免1个月内重复使用同一注射点n使用胰岛素注射定位卡，有助于对注射部位内的区域轮换进行准确定位注射部位的定期轮换第42页，讲稿共45张，创作于星期二43p注射后针头的正确处理n应丢弃，不能留在胰岛素笔上n规范丢弃使用过的针头n建议使用安全型针锐物收纳盒放在专用 的收纳盒中如果没有专用的收纳盒，可放在其它防刺硬窗口中，如塑料瓶任何情况下，都不能将锐利的材料丢到普通（公共）垃圾箱内胰岛素笔用针头用后处理第43页，讲稿共45张，创作于星期二44胰岛素注射的规范操作表第44页，讲稿共45张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲稿共45张，创作于星期二