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1、关于缺血性脑卒中关于缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规抗栓和溶栓治疗规范范第1页，讲稿共33张，创作于星期二缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：1.短暂性脑缺血发作（TIA）；2.可逆性神经功能障碍（RIND）；3.进展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。第2页，讲稿共33张，创作于星期二.抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝第3页，讲稿共33张，创作于星期二大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝第4页，讲稿共
2、33张，创作于星期二抗血小板制剂血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂 静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）第5页，讲稿共33张，创作于星期二卒中一级预防中的抗血小板药物卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15-51%)NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395第6页，讲稿共33张，创作于星期二EUSI:2003尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心
3、肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。第7页，讲稿共33张，创作于星期二中国专家共识中国专家共识对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。第8页，讲稿共33张，创作于星期二卒中二级预防中的抗血小板药物卒中二级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395第9页，讲稿共33张，创作于星期二建议：建议：非心源性卒中和非心源性卒中和TIA对于非心
4、源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。第10页，讲稿共33张，创作于星期二心源性卒中：二级预防心源性卒中：二级预防抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。第11页，讲稿共33
5、张，创作于星期二建议：心源性卒中建议：心源性卒中1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。第12页，讲稿共33张，创作于星期二InternationalStrokeStrial(IST)ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周终点ASAN=9720No ASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p.01第13页，讲稿共33张，创作于星期二ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)La
6、ncet1997;349:1641Lancet1997;349:1641ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p.05第14页，讲稿共33张，创作于星期二建议：急性缺血性卒中建议：急性缺血性卒中1.对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。2.使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。3.除非有阿司
7、匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。第15页，讲稿共33张，创作于星期二大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝第16页，讲稿共33张，创作于星期二第17页，讲稿共33张，创作于星期二Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparingnadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKS Wong,C Chen,PW Ng,TH Tsoi,T Li,WC Fong,J Yeung,CK Wong
8、,KK Yip,H Gao,B Hwee for the Fiss-tris Study GroupHong Kong Singapore第18页，讲稿共33张，创作于星期二Web(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:24 hrs,24-48 hrsNIHSS:=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparinFavoursNadroparin第20页
9、，讲稿共33张，创作于星期二抗凝规范抗凝规范1.抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残2.抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中3.抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发4.抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓5.磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血第21页，讲稿共33张，创作于星期二大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝第22页，讲稿共33张，创作于星期二治疗前治疗前治疗后治疗后Rt-PA溶栓治疗溶栓治疗第23页，讲稿共33张，创作于星期二再灌注的效果再灌注的效果NNT=3.1每给1000个病人治疗,大约323例病
10、人会有良好预后第24页，讲稿共33张，创作于星期二再灌注治疗的国际共识再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)美国加拿大南美澳大利亚欧盟March03?March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03第25页，讲稿共33张，创作于星期二静脉溶栓静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistrepla
11、se,和staphylokinase。第26页，讲稿共33张，创作于星期二使用使用rtPA病人的特点病人的特点1.诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中2.神经系统征象不会自然消退神经系统征象不会自然消退3.神经系统征象不应轻微、孤立神经系统征象不应轻微、孤立4.治疗严重残障缺损的患者应谨慎治疗严重残障缺损的患者应谨慎5.卒中症状未提示蛛网膜下腔出血卒中症状未提示蛛网膜下腔出血6.开始治疗时，距症状初始开始治疗时，距症状初始3小时小时7.既往既往3个月内，无头部创伤和卒中个月内，无头部创伤和卒中8.既往既往3个月内，无心梗个月内，无心梗9.既往既往21天内，无胃肠道出
12、血和泌尿道出血天内，无胃肠道出血和泌尿道出血10.既往既往14天内，无重大手术天内，无重大手术11.既往既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺天内，在非压迫部位，无动脉穿刺12.既往无颅内出血病史既往无颅内出血病史13.血血压压无无升升高高（收收缩缩压压185mmHg且且舒舒张张压压110mmHg14.体体检检时时，未未发发现现活活动动性性出出血血和和急急性性创创伤伤（骨折）（骨折）15.未未服服用用口口服服抗抗凝凝药药；或或若若使使用用抗抗凝凝剂剂，INR1.516.若若在在既既往往48小小时时内内接接受受肝肝素素治治疗疗，aPTT必必须须在正常范围在正常范围17.血小板计数血小板计数1000
13、00mm318.血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）19.癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损20.CT未未显显示示多多脑脑叶叶性性梗梗塞塞（低低密密度度区区域域1/3大脑半球）大脑半球）21.患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益第27页，讲稿共33张，创作于星期二静脉静脉rtPA方案方案1.0.9mg/kg（最最大大90mg）输输注注60分分钟钟以以上上，其其中中10的剂量在的剂量在1分钟一次性给完分钟一次性给完2.收住收住ICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测3.神神经经系系统统检检查查评评估估：rtPA输
14、输液液期期间间q15min；随随后后6小时小时q30min；直到治疗后；直到治疗后24小时小时q4hr4.若若患患者者出出现现剧剧烈烈头头痛痛、急急性性高高血血压压、恶恶心心、呕呕吐吐，暂停输液，急诊暂停输液，急诊CT扫描扫描第28页，讲稿共33张，创作于星期二静脉静脉rtPA方案方案1.测测量量血血压压q15min2小小时时；q30min6小小时时；q1hr到到治治疗疗后后24小时小时2.若若收收缩缩压压180mmHg或或舒舒张张压压105mmHg，增增加加血血压压测测量量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平3.若若舒舒张张压压105120mm
15、Hg或或收收缩缩压压180230mmHg，12分分 钟钟 内内 静静 脉脉 拉拉 贝贝 洛洛 尔尔10mg。可可 重重 复复 或或 加加 倍倍 用用 药药 q1020min，直直到到最最大大剂剂量量为为300mg。或或者者拉拉贝贝洛洛尔尔首首剂剂一一次次性性给给予予，随随后后以以28mg/min持持续续点点滴滴。若若血血压压仍仍未控制，考虑输注硝普钠未控制，考虑输注硝普钠4.若舒张压若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠，开始输注硝普钠0.5mg/kg/min第29页，讲稿共33张，创作于星期二标准再灌注时代标准再灌注时代(TheReperfusionEra)Since1995Since199
16、5标准再灌注治疗标准再灌注治疗1.普通CT指导2.3小时内3.静脉tPA缺点缺点1.狭窄的时间窗2.血管开通率大约50%3.极大症状性出血转换的风险4.溶栓率低(1-2%)第30页，讲稿共33张，创作于星期二再灌注时代的划分再灌注时代的划分前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代1995年NINDS试验标准再灌注的管理SITS-MOST扩大再灌注策略第31页，讲稿共33张，创作于星期二扩大再灌注治疗的策略扩大再灌注治疗的策略扩大传统静脉扩大传统静脉扩大传统静脉扩大传统静脉tPAtPAtPAtPA的时间窗的时间窗的时间窗的时间窗1.使用新型溶栓剂2.糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂3.联合药物策略动脉内途径动脉内途径动脉内途径动脉内途径1.动脉内溶栓2.动静脉联合策略血管内机械治疗血管内机械治疗血管内机械治疗血管内机械治疗1.血管内血栓取出2.闭塞物质的机械破碎3.增强溶栓4.药物和血管内机械策略的联合通过多模式影像策略通过多模式影像策略通过多模式影像策略通过多模式影像策略扩大时间窗扩大时间窗扩大时间窗扩大时间窗1.多模式MRI2.多模式CT第32页，讲稿共33张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第33页，讲稿共33张，创作于星期二