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1、关于肝性脑病病人的护理.现在学习的是第1页，共31页目标测验目标测验实训园地实训园地健康教育健康教育护理评价护理评价护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理评估护理评估肝性脑病肝性脑病病人的护理病人的护理肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理现在学习的是第2页，共31页护理评估护理评估肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理致病因素致病因素身体状况身体状况心理社会状况心理社会状况辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点现在学习的是第3页，共31页护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理急性意识障碍：急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑与血氨增高与肝功能减退、大脑处于
2、抑制状态有关制状态有关营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关与代谢紊乱、进食少等有关有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙痒有疸致皮肤瘙痒有照顾者角色困难：照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及经济负担过重等有关力不足及经济负担过重等有关潜在并发症：潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能有出现脑水肿、感染、出血的可能 现在学习的是第4页，共31页护理目标护理目标肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理病人的意识逐渐恢复正常，有准确的病人的意识逐渐
3、恢复正常，有准确的定向力，无受伤、误吸发生。定向力，无受伤、误吸发生。按要求进食，体重保持稳定。按要求进食，体重保持稳定。皮肤完整无破损。皮肤完整无破损。病人能获得良好家庭照顾。病人能获得良好家庭照顾。病人不发生急性并发症或能及时防治病人不发生急性并发症或能及时防治 现在学习的是第5页，共31页护理措施护理措施肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理生活护理生活护理病情观察病情观察去除或避免诱发因素去除或避免诱发因素治疗配合治疗配合给照顾者提供支持给照顾者提供支持健康教育健康教育现在学习的是第6页，共31页护理评价护理评价肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐
4、本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定渐清醒、生命体征是否稳定疲乏有无减轻，体重是否稳定疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾病人是否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症有无受伤、误吸、感染等并发症 现在学习的是第7页，共31页实训园地（一）实训园地（一）肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 病人李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院
5、门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。3 天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。值班医生考虑该病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？现在学习的是第8页，共31页肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理实训园地（二）实训园地（二）值班护士继续对病人进行护理评估发现：体温37.3，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢可见数枚蜘
6、蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐，移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白92g/L，白细胞2.l109/L，中性0.78，淋巴0.20，单核0.02。尿蛋白（）、糖（）、酮体（）、白细胞13/高倍、红细胞01/高倍。血氨110mol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐
7、130mol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、核心抗体均为阳性；HBVDNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的护理问题，要采取哪些护理措施，其护理关键是什么？现在学习的是第9页，共31页实训园地（三）实训园地（三）肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 李先生住院后，经综合治疗和精心的护理，2天后神志逐渐转为清醒。1个月后病情好转，本人和家人要求出院。您要向他及其亲属做哪些健康教育？现在学习的是第10页，共31页目标测验目标测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理一、名词解释肝性脑病
8、二、填空题1.门 脉 高 压 症 的 三 大 临 床 表 现 为 、和 。2.三腔管压迫止血应 小时放气 分钟。现在学习的是第11页，共31页目标测验目标测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理三、单项选择题A1型题1.肝性脑病最早的表现是A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻4.肝性脑病
9、病人用酸性溶液灌肠的目的是A.纠正酸中毒 B.使pH值升高 C.抑制肠道细菌生长 D.有利于血中NH3逸出肠粘膜 E.有利于H反渗入肠粘膜。现在学习的是第12页，共31页目标测验目标测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理三、单项选择题A1型题5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染 A2型题6.孟女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约1000ml左右，出现狂躁不安，扑翼样震颤，脑电图异常，医生可能选用以下哪种镇静药物A.氯丙嗪 B.地西泮 C.吗啡 D.硫喷妥钠 E.水合氯醛7.许先生，肝
10、硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水现在学习的是第13页，共31页目标测验目标测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理三、单项选择题A3型题810题共用题干 赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷期9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以下哪项不属于重点观察的内容A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量1
11、0.目前给病人安排哪种饮食为宜A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄入现在学习的是第14页，共31页目标测验目标测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理四、问答题1.肝性脑病的基本病因有哪些？常见的诱因有哪些？2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。现在学习的是第15页，共31页小小 结结现在学习的是第16页，共31页链接：智力测验链接：智力测验肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 传统的签名、画图、近事回忆和数字加减等试验缺乏正确性，也不容易定量分析。
12、目前最常应用、患者又乐于接受且容易定量分析的试验是数字连接试验（Reitan试验）和听觉连续反应时间试验。数字连接试验是随意地将125的阿拉伯数字印在纸上，嘱病人按自然数大小，用笔连接起来，记录连接完毕所需的时间（常不超过60秒），并检验连接错误的频率。方法简便，能发现早期患者；听觉连续反应时间试验是患者戴上特制的耳机（500Hz，90dB），它可通过电脑指令录音磁带发出听力信号，嘱其听到信号后尽可能快地按键，反应时间即可打印在磁带上，肝性脑病患者反应时间明显延长。现在学习的是第17页，共31页链接：人工肝链接：人工肝肝功能衰竭治疗的希望肝功能衰竭治疗的希望肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理
13、 人工肝是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械或理化装置，担负起暂时辅助或代替严重病变肝脏的功能，清除各种有害物质，代偿肝脏的代谢功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。人工肝有三种类型：非生物型人工肝：指各种以清除毒素功能为主的装置，包括血液透析、血浆置换、血液滤过、血液/血浆灌流等，其中血浆置换既能清除毒性物质、又能补充生物活性物质，也可称为中间型人工肝；生物型人工肝：是将同种或异种的全肝、肝组织片、培养肝细胞、肝细胞微粒、肝细胞酶等与生物合成材料相结合组装而成的体外装置。20世纪90年代以后，生物型人工肝脏一般是专指用人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生物反应
14、装置。当病人的血液流经这一装置时，培养的动物肝细胞合成的蛋白、酶通过纤维半透膜进入人的血液，替代病肝发挥解毒、代谢、合成等作用；混合型人工肝：由上述两种结合而成。现在学习的是第18页，共31页链接：肝移植链接：肝移植肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 用手术方法植入一个有活力的健康肝脏，以获得良好的肝功能，称肝移植。对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植是一种公认有效的治疗方法。上个世纪中期，人们就开始尝试采用肝脏移植这一技术治疗终末期肝病，1963年3月1日，国际肝脏移植先驱美国Starzl教授开展了全球首例临床肝移植。据美国VMOS报道，现在全球已有5万多人接受了
15、肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分别达到90%和80%，儿童肝移植和亲属活体肝移植存活率更高，最长存活者已达24年。除了存活时间延长外，生活质量也得到明显改善。国内1977年在上海瑞金医院开展首例肝移植，近几年来，肝移植获得了迅猛的发展，开展单位不断增加，每年肝移植数在千例左右，存活率不断提高，最长存活时间已超过9年。在某些单位，开展的项目和水平已接近国际水平。现在学习的是第19页，共31页链接：肝性脑病的类型链接：肝性脑病的类型肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 目前将肝性脑病分为A、B和C三种类型，A型称为“与急性肝衰竭相关的肝性脑病”；B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见
16、；C型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧枝循环，沿用的“门体分流性脑病”基本都是此型。无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病，称为轻微肝性脑病（以往称为亚临床性或隐性肝性脑病）。现在学习的是第20页，共31页链接：肝性脑病的宜用食物链接：肝性脑病的宜用食物肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，为肝性脑病病人蛋白质的良好来源。牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐
17、渐增加。要注意电解质的变化，纠正电解质紊乱。2、肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。3、肝昏迷少渣半流质饮食：能量6.7MJ(1600kcal)，蛋白质30g,脂肪30g，碳水化物300320g，食盐12g，铜3mg，锌15mg。微量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充。4、肝昏迷鼻饲流质饮食：蛋白质20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食盐12g，铜3mg，锌15mg，能量5.96.3MJ(14001500kcal)。不宜用食物：肉类、蛋类等蛋白质产氨较多，不宜供给。现在学习的是第21页，共31页链接：肝性脑病的
18、鼻饲流质食谱举例链接：肝性脑病的鼻饲流质食谱举例肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理一日六餐早餐 过箩10%甜浓米汤1杯（粳米30g，葡萄糖30g，花生油6ml，食盐0.5g，米汤加至300ml）点心 甜牛奶1杯（维生素AD奶250ml，葡萄糖30g，开水加至300ml）午餐 大白菜叶健儿粉匀浆液1杯（大白菜叶泥汁50 g，健儿粉20g，花生油6ml，食盐0.5g，用开水制成300ml）点心 蜂蜜水1杯（蜂蜜100g,葡萄糖20g，开水加至300ml）晚餐 甜豆浆1杯（豆浆250ml，葡萄糖25g，开水加至300ml）点心 过箩10%甜浓米汤1杯（粳米30g，葡萄糖30g，花生油6ml，食盐0
19、.5g，米汤加至300ml）能量 5.6MJ(1466kcal)蛋白质 18.4g 脂肪 27.4g 碳水化合物 287.3g。现在学习的是第22页，共31页链接：致病因素链接：致病因素肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 肝性脑病的基本病因是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多见；还可由其他严重肝损害引起。常见诱因：上消化道出血、摄入过高蛋白质饮食、大量排钾利尿和放腹水、感染、安眠镇静麻醉药、便秘、低血糖等常见发病机制：氨中毒学说、假神经递质学说、肝功能衰竭时氨基酸代谢失衡学说现在学习的是第23页，共31页链接：血氨增高对肝昏迷的作用链接：血氨增高对肝昏迷的作用肝性脑病病人的护理肝性脑病病
20、人的护理 一般认为氨对脑细胞的毒性作用是干扰脑细胞的能量代谢，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。加之大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸，而谷氨酸缺乏时使大脑兴奋性下降。现在学习的是第24页，共31页链接：肝性脑病的辅助检查链接：肝性脑病的辅助检查肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理血氨测定血氨测定脑电图脑电图智力测验智力测验现在学习的是第25页，共31页链接：肝性脑病的生活护理链接：肝性脑病的生活护理肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理合理饮食：以糖类物质为主要食物禁食蛋白质限制水、钠摄入现在学习的是第26页，共31页链接：去除和避免诱发因素链接：去除和避免诱发因素肝性脑病病人的护
21、理肝性脑病病人的护理去除和避免诱发因素：避免大量输液以防止引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等加重脑损害避免快速利尿和大量放腹水以免有效循环血量减少，大量蛋白质及电解质丢失预防感染发生防止和控制上消化道出血防止便秘避免使用镇静、安眠药、麻醉药不能进食者防止低血糖的发生现在学习的是第27页，共31页链接：减少肠道氨的产生与吸收链接：减少肠道氨的产生与吸收肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理灌肠灌肠导泻导泻抑制肠内细菌抑制肠内细菌乳果糖的口服、鼻饲或灌肠乳果糖的口服、鼻饲或灌肠现在学习的是第28页，共31页链接：肝性脑病的治疗配合链接：肝性脑病的治疗配合肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理用药的护理
22、用药的护理 准确而迅速地准确而迅速地遵医遵医嘱嘱给予降氨药等药物是改善肝给予降氨药等药物是改善肝性脑病的重要措施性脑病的重要措施 昏迷病人的护理昏迷病人的护理现在学习的是第29页，共31页链接：肝性脑病的健康教育链接：肝性脑病的健康教育肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒避免各种感染，戒烟酒等。等。使病
23、人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的有效的自我保健自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。起战胜疾病的信心。指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及及时就诊，尽早治疗时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。顾。指导病人指导病人严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。期复诊。现在学习的是第30页，共31页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第31页，共31页