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1、关于老年病人麻醉(3)2022/10/151现在学习的是第1页，共38页2022/10/152Prefacen社会发展，寿命提高，人口老龄化社会发展，寿命提高，人口老龄化nWHO：中年：中年：4959岁；较老年：岁；较老年：6074岁；岁；老年：老年：7589岁；长寿老年：岁；长寿老年：90岁。岁。n普遍：老年：普遍：老年：65岁岁n20102020年：年：60岁者将达到岁者将达到32%；65岁者，岁者，25%50%一次以上手术治疗经过。一次以上手术治疗经过。现在学习的是第2页，共38页2022/10/153 Prefacen我国n1999年，10%n2009年，1.69亿亿n70岁以上，生理
2、变化显著，麻醉影响较岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大。大。现在学习的是第3页，共38页2022/10/154第一节第一节 老年生理及药理特点老年生理及药理特点现在学习的是第4页，共38页2022/10/155一、生理特点一、生理特点n器官功能储备低下器官功能储备低下n机体活力降低机体活力降低n易损性增加易损性增加n循环、呼吸和循环、呼吸和CNS现在学习的是第5页，共38页2022/10/1561、心心肌肌纤纤维维化化致致弹弹性性减减退退、心心肌肌肥肥厚厚、心心室室舒舒张张和和充充盈盈减减少少、CO、射射血血分分数数、氧输送（氧输送（DO2）等均减少）等均减少 2、动脉硬化，、动脉硬化，SVR
3、升高，血压升高升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量、静脉弹性减退，顺应性下降，容量 相对不足相对不足。（一）循环系统（一）循环系统现在学习的是第6页，共38页2022/10/1574 4、动动脉脉硬硬化化尤尤其其是是主主动动脉脉弓弓，压压力力感感受受器器调调节节血血压、心率功能减退。压、心率功能减退。5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退 循环系统循环系统现在学习的是第7页，共38页20
4、22/10/1581、肋肋骨骨、胸胸骨骨、肋肋软软骨骨变变性性。胸胸廓廓弹弹性性减减少少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解解剖剖和和生生理理死死腔腔增增加加，肺肺实实质质弹弹性性组组织织减减少，肺顺应性下降少，肺顺应性下降3、肺活量（、肺活量（VC）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加（二）呼吸系统（二）呼吸系统现在学习的是第8页，共38页2022/10/159呼吸系统呼吸系统4、FEV1下降下降 5、肺肺泡泡弹弹性性回回缩缩减减退退，通通气气/灌灌流流不不合合，肺肺血血流流减减少少，PaO2下降，下降，75岁时下降至岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺
5、血管收缩（、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱现在学习的是第9页，共38页2022/10/15101、脑萎缩：脑平均重量和神经原减少，神、脑萎缩：脑平均重量和神经原减少，神 经原减少经原减少15%50%；2、脑血流下降、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑，脑灌流减少，脑 氧代谢下降，对抑制性药物更敏感；氧代谢下降，对抑制性药物更敏感；4、周围神经纤维退化萎缩，神经递质和受、周围神经纤维退化萎缩，神经递质和受 体减少。体减少。（三）神经系统（三）神经系统现在学习的是第10页，共38页2022/10/15111、身
6、体成分和解剖改变：、身体成分和解剖改变：肌肉肌肉、脂肪、脂肪、水、水、骨质松，韧带钙化。、骨质松，韧带钙化。2、消化系统和肝脏：、消化系统和肝脏：胃肠排空延长；肝功能减退，合成降解慢。胃肠排空延长；肝功能减退，合成降解慢。3、肾脏：功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾、肾脏：功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退。维持水、电解小球滤过率下降，肾功能减退。维持水、电解 质、酸碱平衡的能力差，肾排泄慢。质、酸碱平衡的能力差，肾排泄慢。（四）其（四）其 他他现在学习的是第11页，共38页2022/10/1512其其 他他4、内分泌系统：、内分泌系统：糖耐量低、肾上腺皮质功能差糖
7、耐量低、肾上腺皮质功能差5、基础代谢和体温调节：、基础代谢和体温调节：甲状腺功能减退、交感活性下降，体温甲状腺功能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温。调节机制减退，易致高热和低温。现在学习的是第12页，共38页2022/10/1513二、药二、药 理理 特特 点点1.脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长；作用时间延长；2.血血浆浆蛋蛋白白含含量量减减少少，药药物物在在血血浆浆内内与与蛋蛋白白结结合合减减少少，使血浆内游离型药物浓度增加；使血浆内游离型药物浓度增加；3.肝肝功功能能减减退退，肝肝药药酶酶水水平平降降低低
8、，肝肝血血流流减减少少，药药物物代代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长；4.肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。现在学习的是第13页，共38页2022/10/1514老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药 物物 青青 年年 老老 年年芬太尼芬太尼 250min 925min阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min地西泮地西泮 24h 72h咪达唑仑咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺维库溴胺 16min 45min现在学习的是第14页，共38页2022/10/1515药药 理理 特特 点点n吸入
9、麻醉药：吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低随年龄增长逐渐降低n静脉麻醉药与阿片类药物：静脉麻醉药与阿片类药物：代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药n局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒n肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗现在学习的是第15页，共38页2022/10/1516第二节第二节 老年病人的麻醉特点老年病人的麻醉特点n高龄不是手高龄不是手术和麻醉的术和麻醉的禁忌症禁忌症n风险高、并风险高、并发症、死亡发症、死亡率高率高现在学习的是第16页，共38页2022/10/1517一、麻醉前准备
10、及评估一、麻醉前准备及评估（一）老年人麻醉手术的风险因素（一）老年人麻醉手术的风险因素n年龄相关性疾病年龄相关性疾病：主要因素：主要因素 心脏病；肾功能不全；糖尿病；痴呆心脏病；肾功能不全；糖尿病；痴呆n年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退n手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术现在学习的是第17页，共38页2022/10/1518风险因素风险因素风险因素风险因素（一）美国（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%）1、不不稳稳定定型型冠冠状状动动脉脉综综合
11、合征征：心心肌肌梗梗死死，不不稳稳定定型型或或严重心绞痛。严重心绞痛。2、失失代代偿偿心心衰衰及及严严重重心心律律失失常常：重重度度房房室室传传导导阻阻滞滞及及心心脏脏病病伴伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。现在学习的是第18页，共38页2022/10/1519中危（心源性死亡中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全现在学习的是第19页，共38页202
12、2/10/1520低危低危（心源性死亡（心源性死亡1%）1、高龄、高龄2、ECG示示左左室室肥肥大大、左左束束支支传传导导阻阻滞滞、ST-T异异常常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压现在学习的是第20页，共38页2022/10/1521手术危险性评估手术危险性评估 高危高危 中危中危 低危低危急症大手术急症大手术 动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术头颈部手术 白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术 胸腔手术胸腔手术
13、乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（3h）腹腔手术腹腔手术 电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血 大关节置换术大关节置换术 体表手术体表手术 前列腺活检前列腺活检现在学习的是第21页，共38页2022/10/1522二、麻醉前病情评估和准备二、麻醉前病情评估和准备n目的目的：全面了解身体状况、病情及治疗情：全面了解身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性。况，积极准备，减少风险，提高安全性。n关键关键：正确判断器官系统的功能储备和并：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。存的疾病情况。n重点重点：心血管、呼吸、内分泌系统：心血管、呼吸、内分泌系统现在学习的
14、是第22页，共38页2022/10/1523系系 统统 评评 估估1.心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓2.呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能3.中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病4.糖尿病：控制血糖糖尿病：控制血糖5.骨关节病：肢体活动受限，激素的应用骨关节病：肢体活动受限，激素的应用现在学习的是第23页，共38页2022/10/1524二、二、Preanesthetic Medication n避免应用麻醉性镇痛药避免应用麻醉性镇痛药n镇静药剂量减少镇静药剂量减少n阿托品、东莨菪碱可不用阿
15、托品、东莨菪碱可不用n注意合并药物的应用注意合并药物的应用现在学习的是第24页，共38页2022/10/1525三、麻醉处理及选择三、麻醉处理及选择n原则：根据病人情况及手术方式，选择原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法。麻醉方法。n目标：维持麻醉和手术中的生理状态，目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供包括氧供/需平衡；水、电平衡及血流动需平衡；水、电平衡及血流动力学稳定。力学稳定。现在学习的是第25页，共38页2022/10/1526麻醉选择麻醉选择（一）局部麻醉（一）局部麻醉n短小手术短小手术n防止局麻药中毒防
16、止局麻药中毒（二）椎管内麻醉（二）椎管内麻醉n严格适应证：高血压、冠心病严格适应证：高血压、冠心病n韧带钙化，穿刺困难韧带钙化，穿刺困难n特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术现在学习的是第26页，共38页2022/10/1527麻醉选择麻醉选择（三）全身麻醉（三）全身麻醉n适应证：重大手术、合并重大疾病适应证：重大手术、合并重大疾病1.全麻诱导与气道管理全麻诱导与气道管理n诱导给药少、慢、严密观察诱导给药少、慢、严密观察n避免口内、颈椎等的损伤避免口内、颈椎等的损伤n控制插管反应
17、控制插管反应n注意体位的安放注意体位的安放现在学习的是第27页，共38页2022/10/1528（三）全身麻醉（三）全身麻醉2.麻醉维持麻醉维持n不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓n维持生命体征的生理状态，维护重要器维持生命体征的生理状态，维护重要器官功能，满足手术需要，预防有害反射官功能，满足手术需要，预防有害反射n加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测n注意适当输液、输血，防止负荷过度注意适当输液、输血，防止负荷过度现在学习的是第28页，共38页2022/10/1529（三）全身麻醉（三）全身麻醉3.苏醒期苏醒期n易发生意外：通气
18、不足、呼吸道梗阻、易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停缺氧、呼吸心跳骤停n苏醒延迟：药物代谢消除慢苏醒延迟：药物代谢消除慢n完全清醒拔管，慎用拮抗药完全清醒拔管，慎用拮抗药n充分镇痛充分镇痛现在学习的是第29页，共38页2022/10/1530麻醉选择麻醉选择（四）全麻复合硬膜外阻滞（四）全麻复合硬膜外阻滞n减少心脏负荷、改善冠脉血流、减少减少心脏负荷、改善冠脉血流、减少全麻药用量全麻药用量nPCEA:patient control epidural analgesia现在学习的是第30页，共38页2022/10/1531四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则1.做好术前评估，正确判
19、断器官功能；做好术前评估，正确判断器官功能；2.积极术前准备，改善疾病造成的影响；积极术前准备，改善疾病造成的影响；3.保障安全与手术需要，选择最佳麻醉；保障安全与手术需要，选择最佳麻醉；4.选择最适麻醉药物，少给药、慢给药；选择最适麻醉药物，少给药、慢给药；5.诱导期维持循环稳定，避免缺氧；诱导期维持循环稳定，避免缺氧；6.维持期维持呼吸循环稳定，控制输液量；维持期维持呼吸循环稳定，控制输液量；7.苏醒期防止呼吸功能不全的发生。苏醒期防止呼吸功能不全的发生。现在学习的是第31页，共38页2022/10/1532第三节第三节 Complications n严防术后并发症严防术后并发症n控制呼吸
20、道感染及控制呼吸道感染及心肌缺血的发生心肌缺血的发生现在学习的是第32页，共38页2022/10/1533一、呼吸功能障碍一、呼吸功能障碍n常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭流误吸、感染、呼吸衰竭n拔管时机：肌力完全恢复，拔管时机：肌力完全恢复，SPO294%，清醒，反射恢复清醒，反射恢复n充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染现在学习的是第33页，共38页2022/10/1534二、循环功能障碍二、循环功能障碍n常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常1.高血压：术中加强监测
21、与管理高血压：术中加强监测与管理2.低血压：血容量不足、心输出量低、外周低血压：血容量不足、心输出量低、外周血管扩张血管扩张3.心律失常：阿托品、艾司洛尔等心律失常：阿托品、艾司洛尔等4.心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、通气利尿、通气现在学习的是第34页，共38页2022/10/1535三、中枢神经功能障碍三、中枢神经功能障碍n重在查找原因：脑血管意外、苏醒延迟、缺氧、代重在查找原因：脑血管意外、苏醒延迟、缺氧、代谢异常谢异常n对因治疗为主，对症处理为辅对因治疗为主，对症处理为辅nPOCD：术后认知功能障碍：术后认知功能障碍 原因原因：不明，与麻醉
22、药有关，过度通气、：不明，与麻醉药有关，过度通气、低血压、缺氧、代谢异常低血压、缺氧、代谢异常 表现表现：认知功能障碍、意识水平波动、精神活动改：认知功能障碍、意识水平波动、精神活动改变、变、记忆力下降记忆力下降、注意力不集中、行为性格改变、兴奋、注意力不集中、行为性格改变、兴奋、谵妄等。谵妄等。现在学习的是第35页，共38页2022/10/1536四、四、Painn术后良好的镇痛利于防止其他并发症术后良好的镇痛利于防止其他并发症n所选药物：吗啡、芬太尼所选药物：吗啡、芬太尼n镇痛方式：镇痛方式：PCA：patient control analgesian用量小，加强监测用量小，加强监测现在学
23、习的是第36页，共38页2022/10/1537SummarySummary1、实际年龄不是手术的反指征；、实际年龄不是手术的反指征；2、死死亡亡率率均均较较中中青青年年高高，近近年年均均有有降降低低，实实际际年年龄龄不不是是重要的危险因素；重要的危险因素；3、麻醉方式不是重要的危险因素；、麻醉方式不是重要的危险因素；4、术术前前重重要要器器官官系系统统的的功功能能，有有无无并并存存病病、手手术术大大小小、急急症症手手术术、围围术术期期血血流流动动力力学学稳稳定定，术术后后并并发发症症的的防防治治等等均为重要因素；均为重要因素；5、加加强强围围术术期期监监测测，及及时时进进行行术术中中、术术后后并并发发症症防防治治及及麻醉管理，重视术后护理。麻醉管理，重视术后护理。现在学习的是第37页，共38页2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第38页，共38页